陈小龙,韦松里
广西中医药大学附属国际壮医医院麻醉科,广西南宁 530200
膝关节镜前叉手术是一种常用的膝关节手术方式,具有诸多优点,如创伤小、患者痛苦轻及术后恢复速度快等,因而在临床中得到广泛应用。需指出的是,此手术可在多种麻醉下进行,如全身麻醉(简称“全麻”)、椎管内麻醉、区域阻滞麻醉或局部阻滞[1]。针对全麻而言,其乃是膝关节镜前叉手术的一种常用麻醉方式,不仅镇痛作用强,而且镇静效果也突出,但需强调的是,如果患者患有基础疾病(如高血压、糖尿病等),或者耐受性较差,再或者是生理储备较差,那么便会对其围术期安全造成较大影响,并且还会降低其苏醒质量,因此,有必要找寻一种更为妥当、实用的新麻醉手段。伴随临床不断加大对疼痛机制的研究,现已获得许多研究成果,如证实神经阻滞在区域麻醉中有着良好的效能,及在超声引导下行此操作,有助于神经阻滞穿刺准确性的提高,可为局麻药物更好扩散提供切实保障[2]。本研究回顾性选取2022年4—12月广西中医药大学附属国际壮医医院收治的行膝关节镜前叉手术的42例患者的临床资料,分析其实施全身麻醉复合股神经阻滞(Femoral Nerve Block, FNB)镇痛的临床效果,现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性选取本院收治的行膝关节镜前叉手术的42例患者的临床资料,根据麻醉方式进行分组,对照组(29例)单纯实施全身麻醉,观察组(13例)基于此复合FNB。两组一般资料对比,差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组患者一般资料对比
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:均为第一次行膝关节镜前叉手术;
美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级均处于Ⅰ~Ⅱ级;
术前意识、认知及言语沟通等皆正常;
有完整的病历资料者。
排除标准:精神疾病、认知异常者;
对手术难以耐受者;
凝血、免疫功能异常者;
下肢外伤或畸形者。
1.3 方法
两组患者入室后,建立静脉通路,经喉罩行全麻处理,静注舒芬太尼(国药准字H20054171;
规格:1 mL∶50 μg)0.2~0.3 μg/kg、咪达唑仑(国药准字H20227064;
规格:10 mL∶50 mg)0.03 mg/kg、丙泊酚2~2.5 mg/kg、顺阿曲库铵(国药准字H20183042;
规格:5 mL∶10 mg/支)0.15 mg/kg,实施麻醉诱导。术中给予丙泊酚[4~8 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼(国药准字H20030197;
规格:1 mg)6~12 μg/(kg·h)靶控泵入,麻醉维持;
观察组于全麻诱导后,开展FNB操作(超声辅助下),即先患者处于仰卧位状态,然后用事先准备好的便携式超声仪探头(Sono Site)进行详细扫描,在具体的扫描点上,即腹股沟韧带下2 cm处,此外,还有患侧股动脉的外侧处,借助所得到的超声图像开展更为全面且详细的探测,同时围绕股动静脉、股神经,就其解剖位置进行明确;
头侧进针(呈45°),超声下对进针的方向进行调整,当将肌筋膜予以穿过,并且有突破感,另外回抽没有血后,将罗哌卡因(国药准字H20060137;
规格:10 mL∶100 mg)0.33%,15 mL注入,最终完成FNB。
1.4 观察指标
①血流动力学指标。分别在各时段[麻醉诱导前(T1)、切皮前(T2)、手术30 min(T3),术毕时(T4)、术后30 min(T5)时],用心电监护仪(迈瑞,PM 8 000型)对两组的心率、平均动脉压(Mean Arterial Pressure, MAP)进行检测。②术后疼痛。分别在术前及术后1、2、3、出院前,用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)[3]对两组的疼痛情况进行评定,0代表无痛,10表示剧痛,分值越高,疼痛越重。
1.5 统计方法
使用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理,符合正态分布的计量资料(MAP、心率、术后疼痛)以(±s)表示,行t检验,组间各指标对比,采用F检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者MAP与心率对比
观察组T2~T5时的MAP均低于对照组,心率均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05),见表2。
表2 两组患者MAP与心率对比(±s)
表2 两组患者MAP与心率对比(±s)
注:MAP:平均动脉压;
T1:麻醉诱导前,T2:切皮前,T3:手术30 min,T4:术毕时,T5:术后30 min。
指标MAP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T5 F值P值对照组(n=29)观察组(n=13)4.644 0.205 0.001 0.935 t值P值心率(次/min)80.65±7.53 80.61±7.33 0.016 0.987 86.09±8.33 80.23±7.54 2.167 0.036 87.34±9.32 80.38±7.27 2.382 0.022 89.53±9.37 81.47±7.82 2.703 0.010 88.42±8.56 82.49±7.59 2.145 0.038对照组(n=29)观察组(n=13)3.836 0.058 0.005 0.994 t值P值76.71±9.50 76.52±9.43 0.060 0.952 70.34±7.24 75.58±8.71 2.036 0.048 70.23±7.03 75.25±8.26 2.027 0.049 70.36±7.15 76.27±8.62 2.323 0.025 71.40±7.01 76.52±8.44 2.054 0.047
2.2 两组患者VAS评分对比
术后1、2、3 d,观察组的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05),见表3。
表3 两组患者VAS评分对比[(±s),分]
表3 两组患者VAS评分对比[(±s),分]
组别对照组(n=29)观察组(n=13)t值P值术前3.64±1.09 3.61±1.05 0.083 0.934术后1 d 2.69±0.85 2.12±0.60 2.180 0.035术后2 d 2.25±0.65 1.85±0.41 2.037 0.048术后3 d 1.98±0.45 1.15±0.30 6.053<0.001出院前0.91±0.22 0.78±0.17 1.888 0.066
在当前临床中,关节镜前叉手术的应用较为普遍,但需强调的是,在关节的内部,无论是关节囊中,还是滑膜当中,均分布有许多的神经末梢,故在完成此手术之后,患者会出现疼痛感,有报道指出,关节镜前叉术后重度疼痛发生率高达70%以上[4],而其在最理想的麻醉方式上,还没有形成统一论据。既往临床多将麻醉深度当作研究的重心,但现有研究发现,麻醉方式的选择会在很大程度上影响到患者术中的各项生命体征,使其产生不同程度的波动,特别是部分体质较差,或是心血管代偿功能不佳的高龄患者,波动情况更为明显[5-6]。麻醉方式不仅影响手术风险,还直接关系到术后并发症的发生率。在实施关节镜前叉手术时,如果选择全麻操作,那么不仅能为术中通气提供便利,而且还能为麻醉管理提供支撑,但其也有不足之处,即较难获得理想的术后镇痛效果。因此,在完成手术后,通常需使用药物来进行辅助镇痛(阿片类),此种操作除了会使药物的副作用增加之外,还会导致并发症发生概率升高,进而导致患者康复时间延长,这无疑会影响患者的术后康复,同时还可能导致患者产生不同程度的心理压力,进而影响其生活质量的改善速度[7]。
外周区域神经阻滞近年来在临床中应用不断增多,其属于针对性麻醉措施,虽然效果好,但在定位上存在较大难度,而且还容易引起神经、周围血管受损,麻醉阻滞效果无法得到保证。近年来,在麻醉、镇痛领域,超声的应用不断增多,这促使神经阻滞有了更便捷的操作方式,同时也促使此麻醉方法更为安全、可靠[8]。值得注意的是,关节镜前叉手术一般为单侧手术,在超声引导之下开展FNB,能减轻对感觉神经功能、健侧股四头肌运动的影响,另外,麻醉用药见效速度快,扩散更为均匀[9-10]。吴红利等[11]以行膝关节镜前叉手术患者为研究对象,采用全麻复合FNB实施麻醉镇痛(研究组),且与全麻作对比(对照组),结果发现,研究组麻醉诱导前、切皮前、手术30 min、术毕时的MAP(81.35±8.05)mmHg、(80.69±8.14)mmHg、(80.39±8.16)mmHg、(81.15±8.34)mmHg均低于对照组,而心率(76.37±7.70)次/min、(75.12±7.69)次/min、(75.80±7.12)次/min、(74.25±7.39)次/min均高于对照组。刘俊等[5]其将膝关节手术患者分成2组,对照组给予全麻,观察组实施全麻复合FNB,结果得知,观察组术后1、2、3 d相比对照组,有着更低的VAS评分(2.09±0.52)分、(1.81±0.37)分、(1.12±0.28)分vs(2.65±0.81)分、(2.12±0.53)分、(1.73±0.41)分(P均<0.05)。从本文结果可知,观察组在T2~T5时,与对照组进行比较,MAP更高(80.23±7.54)mmHg、(80.38±7.27)mmHg、(81.47±7.82)mmHg、(82.49±7.59)mmHg,且心率更低(75.58±8.71)次/min、(75.25±8.26)次/min、(76.27±8.62)次/min、(76.52±8.44)次/min(P均<0.05),此结果与上述结论相一致。提示FNB与全麻相联合,对关节镜前叉手术患者的血流动力学有着更小的影响。此外,观察组术后1、2、3 d VAS评分(2.12±0.60)分、(1.85±0.41)分、(1.15±0.30)分均低于对照组(P均<0.05)。表明此种联合方案在减轻患者术后疼痛方面,有着突出效能。
综上所述,将全身麻醉与FNB相联合用于膝关节镜前叉手术中镇痛,不仅能有效稳定患者的血流动力学,而且还能减轻其术后疼痛。
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