吴博文 邹光美 王海延 黄朝任 卢毅 陈武
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是引起乙型肝炎的病原体，该病毒包含有正嗜肝DNA病毒属和禽嗜肝DNA病毒属2个属，引起人体感染的是正嗜肝DNA病毒属。HBV感染是全球性的公共卫生问题，而中国是乙型肝炎高发国家之一。HBV感染是我国肝硬化和肝细胞癌的主要病因[1]。国内外研究表明，HBV感染具有直接致癌的作用，且大多肝癌首次诊断已错过早期，发展为中晚期，容易耽误最佳手术时机[2]。血清标志物检测是肝癌早发现、早诊断的重要诊断指标之一，目前临床最常用的血清学标志物为甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），但单纯的AFP检测对于诊断早期原发性肝癌的敏感度较低[3]。壳多糖酶3样蛋白1（chitinase-3-like protein 1，CHI3L1）是一类结缔组织细胞的生长因子，以肝细胞中表达最丰富，在抗细胞凋亡、组织重塑、癌细胞增殖等可能起到重要作用。有研究表明，CHI3L1水平升高与消化系统的炎症性肠病、肝纤维化、肝癌、肠道肿瘤等相关[4]。组织病理活检是肝癌诊断的“金标准”，此方法是具有一定的侵入性、创伤性，可能在活检过程操作不当出现相关并发症。因此从检验项目中寻找创伤少，且敏感度、特异度较高的肝癌辅助诊断指标，对于肝癌患者及时诊疗非常有价值。本研究旨在探讨AFP、CHI3L1和γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）联合检测进行比较分析，为HBV病毒感染相关肝癌的临床诊疗提供可靠的理论依据，达到防治肝癌的目的。
1.1 一般资料
选取2021年7月—2023年7月在玉林市第一人民医院就诊的确诊为肝癌、肝硬化、肝炎患者各50例进行研究。所有病例组患者乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）均为阳性。纳入标准：（1）肝癌、肝硬化及慢性乙型肝炎的诊断符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》[5]、《肝硬化诊治指南》[6]及《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[7]。（2）年龄＞30岁。（3）研究对象均知情同意并配合检查。排除标准：（1）合并有急性或慢性其他肝炎，如甲肝、丙肝、自身免疫性肝病、酒精肝、脂肪肝、药物性肝炎损害等。（2）有其他的恶性肿瘤。（3）处于妊娠期或哺乳期。（4）心脏、肾脏、肺部等严重损伤者。（5）患者死亡及资料不完整等。收集同期健康体检人员50名作为健康对照组，对照组的体检人员B超、放射及检验等项目未见异常。4组的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经玉林市第一人民医院伦理委员会批准。
表1 对照组及病例组一般资料比较
1.2 方法
入院后采集第2天清晨空腹抽取静脉血3～5 mL，在无抗凝剂的真空管内静置至少30 min，之后4 000 r/min离心10 min。血清CHI3L1检测采用定量酶联免疫吸附法，采用杭州普望生物技术有限公司的CHI3L1检测试剂盒及深圳雷杜生命科学股份有限公司的RT-6000酶标仪。血清AFP检测采用电化学发光法，采用罗氏801型号的全自动生化分析仪；
血清GGT检测采用酶比色法，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）均采用速率法检测，均采用罗氏702型号的全自动生化分析仪检测，AFP、GGT、ALT、AST均使用德国罗氏诊断产品（上海）有限公司原装相关配套试剂。以上所有检测项目均严格按标准操作规程，在仪器运行正常、室内质控过关状态下进行规范操作测定。
1.3 观察指标
比较4组研究对象血清中CHI3L1、AFP、GGT、ALT、AST等水平的差异。
1.4 统计学处理
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用方差分析；
不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用秩和检验的Kruskal-Wallis检验分析，2组间比较采用秩和检验的Mann-WhitneyU检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。相关性采用Spearman进行分析；
采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线的曲线下面积（area under the curve，AUC）判断预测价值。检验水准α＝0.05。
2.1 各组血清CHI3L1、AFP、GGT、AST及ALT检测水平比较
肝炎组、肝硬化组、肝癌组的CHI3L1、AST、ALT水平均高于对照组，肝癌组AFP、GGT水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与肝炎组比较，肝硬化组及肝癌组的CHI3L1、AFP、GGT、AST、ALT水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与肝硬化组比较，肝癌组的CHI3L1、AFP、GGT、AST水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 病例组与对照组CHI3L1、AFP、GGT、AST及ALT水平比较[M（P25，P75）]
2.2 CHI3L1、AFP及GGT联合检测对HBV病毒感染相关肝癌ROC曲线分析
CHI3L1、AFP及GGT单一检测ROC曲线的AUC分别为0.855、0.784、0.876；
多指标联合检测时，CHI3L1、AFP联合ROC曲线的AUC为0.915，而CHI3L1、AFP、GGT联合时的ROC曲线AUC最大（AUC＝0.936）。见图1、表3。
表3 ROC曲线分析结果
图1 CHI3L1、AFP及GGT单一及联合检测诊断肝癌的ROC曲线图
2.3 HBV病毒感染相关肝癌Spearman相关分析
相关分析结果显示，CHI3L1与AST呈正相关（r＝0.414，P＝0.003），AFP与GGT呈正相关（r＝0.437，P＝0.002），AFP与AST呈正相关（r＝0.504，P＜0.001），GGT与AST呈正相关（r＝0.759，P＜0.001），GGT与ALT呈正相关（r＝0.636，P＜0.001）。
在我国，慢性乙型肝炎是引起肝纤维化和肝硬化的主要因素，如不能早期诊断及有效治疗，肝内组织炎症活动造成肝细胞不同程度的损伤，可能出现肝组织结构的破坏，部分患者可发展为肝硬化，甚至发展为肝癌[8]。目前临床诊断肝癌技术较多，但仍以肝病理活检为“金标准”，但由于该活检有创性、可能操作不当引发严重的并发症等原因，在肝癌患者诊疗中有一定的局限性[9]。因此，肝癌的早期诊断与早期治疗可以有效提高患者的生存率和生活质量。在临床上，血清肿瘤标志物因具有创伤性小，便于各种人群筛查及重复检测，故易被患者接受，常用于协助诊断肿瘤[10]。
CHI3L1又名几丁质酶3样蛋白1，为糖基水解酶家族成员之一。是一种含383个氨基酸，分子量42.6 KD的单体糖基化蛋白。由不同类型的细胞表达并分泌，主要包括巨噬细胞、中性粒细胞、血管平滑肌细胞及肿瘤细胞等，其在参与炎症反应、细胞增殖、细胞凋亡、肿瘤代谢等方面起到重要作用。CHI3L1在肝脏中的表达较其他组织高，且CHI3L1水平随肝脏炎症反应的加重而逐渐升高，本研究CHI3L1水平结果与饶春美[11]研究相似，与对照组相比较，原发性肝癌组患者的AFP、CHI3L1水平均升高。本研究在鉴别肝癌患者方面，CHl3L1的诊断效能高，有较好的敏感度和特异度，其AUC为0.855；
联合CHl3L1、AFP检测AUC为0.915，充分说明在肝癌临床诊断与治疗中的价值。有研究显示，血清CHI3L1在肝癌组织所表达的水平高于癌旁组织，且与疾病的预后存在一定关联，可作为鉴别肝脏病变的标志物，本文研究结果与此相似，其在肝癌组的CHI3L1水平高于其他各组，是目前临床上常用的肝癌诊断辅助标志物之一[9]。另外与吕绮等[12]研究的血清CHI3L1在慢性乙型肝炎中表达水平升高，但其单独应用鉴别诊断慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化（特别是早期）的价值可能有限，与本研究结果有一定差异，推测是地域及入组数量影响等有关。
AFP是由卵黄囊和肝脏产生的一种分子量约为70 KDa的糖蛋白，主要来源于胚胎干细胞，是通过肝实质细胞及卵黄囊细胞结合生成。在临床上被广泛应用恶性肿瘤评估的血清肿瘤标志物，但由于AFP在肝脏其他良性病变中，如慢性肝炎、肝硬化等也偶尔出现高表达的情况，故AFP在单独检测诊断肝癌早期时的敏感度和特异度有待提高，需结合其他辅助技术如B超、放射检查才可以达到诊断。成人体内AFP的含量很低。但当肝组织发生癌变时，伴随病情的变化而出现AFP逐渐升高，本研究结果在肝癌组的AFP水平高于其他各组，与谢雯净等[13]研究结果相一致，是目前临床上最经典的肝癌诊断辅助标志物。GGT是一种结合在细胞表面的酶，存在于人体各种组织中，血清中的GGT大部分来自肝脏。有研究结果显示，在肝癌患者中因肝组织癌变损伤导致血清中的GGT含量上升，且与癌细胞范围和大小呈正相关。但GGT的敏感度较高，特异度较低，因药物性肝损伤、脂肪肝、急慢性肝炎时GGT也会升高[14]。GGT、ALT和AST等是临床评估肝功能的常用指标，程书平等[15]研究发现，血清GGT和GGT/ALT比值的测定对肝脏良恶性肿瘤的鉴别有参考价值，另外GGT及GGT/ALT对肝癌也有一定的诊断效能，但其特异度和敏感度不高。因此，在肝癌临床诊断中，需同其他指标进行联合检测进行综合判断病情。本研究中，ROC曲线分析显示，CHI3L1、AFP及GGT三指标联合检测诊断的ROC曲线的AUC为0.936，高于单项检测；
因此联合检测在肝癌的诊断方面比单指标检测更有优势。
综上所述，HBV病毒感染相关肝癌患者血清AFP、GGT及CHI3L1联合诊断敏感度和特异度较高，在临床诊疗中具有重要参考价值。本研究的样本量较少，还需后续进一步扩大样本量研究，提供更加可靠依据。
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