曹雨豪，刘纪元，刘梦卓，马 妍，吴 瑛*
（1.首都医科大学，北京 100069；
2.鹤壁职业技术学院，河南 鹤壁 458030）
居家养老是我国主要养老方式，但存在资源稀缺、协同不足、功能不完备等问题[1]。参照发达国家长期护理保险的实施措施，我们可以划分功能等级为老年人提供针对性的照护，从而提高资源配置的精度，解决资源匮乏、协同不足的问题[2]。然而，我国在居家照护资源分级配置方面的相关实践仍存在不足[3]。2017 年世界卫生组织（WHO）发布了初级保健中以人为本的老年人整合照护（Integrated Care for Older People，ICOPE）指南[4]，该指南强调了老年综合评估预防老年人失能的重要性，尤其是关注老年人的内在能力（Intrinsic Capacity，IC）和功能发挥（Functional Ability，FA）。IC 是指老年人能调动的全部体力和脑力总和[5]，FA 是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活与行动的健康相关因素[6]。基于ICOPE 指南，筛查工具联合IC 和FA 的测量可识别老年人内在能力下降及功能发挥异常的情况。通过个性化照护计划、划分功能等级合理配置资源，以预防老年人失能，更符合WHO 健康老龄化的理念。尽管已有研究致力于根据IC[7-9]或FA[10-11]建立的各种分类模型，但目前尚缺乏联合IC 及FA 的功能分级研究。因此，本研究将基于ICOPE 指南，采取联合内在能力和功能发挥的模式，通过老年综合评估建立居家老年人功能分级模型，旨在为完善分级居家照护服务、预防老年人失能提供建议。
采用多阶段整群随机抽样方法，从鹤壁市2 县3 区中分别选择2～3 个街道，共选择6 个社区2 个自然村，抽取352 名居家老人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60 周岁；
（2）本人和（或）照护者能正常沟通，愿意参与本研究者；
（3）患有≥1 种慢性病和（或）存在功能受限者。本研究中“功能受限”被定义为：躯体生活自理量表（Physical Self-Maintenance Scale，PSMS）＜6分或工具性日常生活活动量表（Instrumental Activity of Daily Living scale，IADLs）＜8 分[12]。排除标准：（1）存在重大或突发疾病；
（2）老年人无法沟通且照护者拒绝参与者。本研究通过首都医科大学医学伦理委员会审查（2020SY047）。
2.1 评估工具
2.1.1 老年功能发挥评估工具 本研究使用课题组汉化的持续评估记录和评价条目集（Continuity Assessment Record Evaluation item set，CARE）进行评估。其功能发挥的评估包括日常生活能力（Activity of Daily Living，ADL）、工具性日常生活能力（Instrument Activity of Daily Living，IADL）、体位变换能力、活动能力4 个维度共27 项。CARE 工具中认知功能亚量表包括近期记忆力、时空定向力及回忆记忆力等3 项内容，Cronbach′s α系数为0.66。CARE 工具还包含老年人一般资料、慢性病及服药情况、视听力等评估内容[13]。
2.1.2 内在能力评估工具 针对行动、认知、心理、活力及感官5个方面，选择不同研究工具进行评估。（1）行动：采用简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）[14]评估体能状况，采用起立—行走计时测试（Time Up and Go Test，TUGT）[15]评估功能性移动能力。（2）认知：除了CARE 认知功能亚量表，还加入了动物词语流畅性测试，即测试能否在1 min 内任意说出11 种动物（Animal verbal Fluency Test，AFT）[16]，计算测试（连续计算5 次100 减7）以及相交五边形绘画测试评估老人的认知能力。（3）心理：采用抑郁自评量表[17]（Center for Epidemiological Survey Depression scale，CES-D-10） 和社会支持评定量表[18]（Social Support Rate Scale，SSRS）评估老人的社会支持及心理状况。（4）活力：采用CAMRY 电子握力计评估老人握力，采用Braden 压疮风险评分[19]评估压疮风险。（5）感官：采用CARE 工具中远视力和听力自评项目及国际近视力表进行测量。自评远视力采用5 分制，听力采用3 分制。近视力结果参照WHO 标准进行评分，＜0.1 计1 分、0.1～0.3 计2 分、＞0.3 计3 分，分数越高代表感官状况越好[20]。
2.1.3 查尔森共病指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）CCI 基于患者所患疾病数目及严重程度，采用共病指数描述老年人慢性病负担[21]。对合并症进行量化得分为1～6 分，其中1～3分为低共病组，4～5 分为中共病组，>5 分为高共病组，是目前最常用的共病评分方法。
2.2 资料收集方法
由经过统一培训的评估员使用课题组配发器材进行评估，若老年人功能状态较差，则通过询问老年人长期照护者和查阅客观资料进行综合评估，评估结果由双人核查后录入问卷星。
2.3 统计学方法
采用SPSS 26.0、R 4.0.2 统计分析软件录入并分析数据。首先通过验证性因子分析，检验内在能力和功能各条目维度归属，对确定反映功能状态的条目进行聚类。聚类前对原始值进行z 标准化，以减少不同变量间量纲的影响。使用K-means 方法进行功能聚类，通过簇内平方和法（Cluster Sum of Square，CSS）和间隔统计量法（Gap Statistics，GS）确定合适的类别数目。对聚类产生的各类别特征进行统计描述，计数资料进行χ2检验或Fisher 检验，使用Bonferroni 法进行组间比较。计量资料符合正态分布采用方差分析，采用Post-hoc 法进行组间比较；
不符合正态分布采用Kruskal-Wallis 检验，采用Nemenyi 法进行组间比较。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
3.1 老人的人口学资料
研究共评估361 名老年人，回收有效问卷352 份，有效问卷回收率97.51%。老人平均年龄为（75.5±8.7）岁，以女性（52.8%）、文化水平初中及以上（73.9%）为主，详见表1。
表1 老人的人口学资料Table 1 Demographic data of elderly
3.2 验证性因子分析
3.2.1 功能发挥项目验证性因子分析 CARE 认知功能亚量表KMO 值为0.967，通过Bartlett 球形检验（P＜0.001），旋转后累积方差解释率为90.489%。模型以CARE 功能评估中27 个条目为显变量，4 个维度（ADL、IADL、活动及体位变换）为潜变量。各维度条目标准载荷系数均＞0.6（P＜0.001）；
模型4 个维度AVE（Average Variance Extracted，AVE，平均变抽取） 值分别为0.910、0.834、0.905、0.702 （＞0.5），CR 值分别为0.988、0.978、0.979、0.920（＞0.7）；
各维度的AVE 平方根值均大于该维度因子间相关系数最大值的绝对值，各条目因子载荷均＞0.6。
3.2.2 内在能力项目验证性因子分析 内在能力的KMO 值为0.890，通过Bartlett 球形检验（P＜0.001），旋转后累积方差解释率为86.274%。将IC 中能否完成AFT 测试、能否完成绘画测试两个条目排除后，设置显变量为IC 的SBBP、TUGT、握力、Braden 评分、社会支持总分、抑郁总分、听力、远视力、近视力、认知测试总分、计算能力得分11 个条目，潜变量为IC 的行动、活力、心理、感官、认知5 个维度。各条目标准载荷系数均＞0.6（P＜0.001）；
5 个维度AVE 值分别为0.694、0.742、0.669、0.897、0.906（＞0.5），CR 值分别为0.871、0.720、0.887、0.740、0.951（＞0.7）；
各维度的AVE 平方根值均大于该维度因子间相关系数最大值的绝对值，各条目因子载荷均＞0.6。
3.3 聚类分析及各类别老年人的人口学资料
根据因子分析结果，选择功能发挥的4 个维度（ADL、IADL、活动及体位变换）总分，内在能力的11 个条目得分进行聚类。数据统计分析显示类别达到“5”时出现“拐点”，间隔统计量图同样如此显示，推荐聚成5 类。根据聚类条目样本中心点特征值，基于WHO ICOPE 理论模型予以命名：第1 组老年人功能发挥和内在能力均处于较高水平，命名为“无明显功能受限组”；
第2 组老年人出现不同项目的内在能力下降，命名为“IC 下降组”；
第3、4、5 组存在不同程度功能受限，将其依次命名为“功能轻度受限组”“功能中度受限组”“功能重度或完全受限组”。
各类别老年人一般资料（见表2）显示，与无明显功能受限组比较，功能中度受限组、功能重度或完全受限组老人年龄显著增加（P＜0.05）。大专、本科及以上文化程度的老年人，IC 下降组占比低于功能轻度受限组（P＜0.05）；
小学及以下文化程度的老年人，IC 下降组占比高于功能轻度受限组（P＜0.05）。而随着老年人功能受限的出现，功能受限程度增加，大专、本科及以上文化程度的老年人占比则逐渐下降（P＜0.05），小学及以下文化程度的老年人占比则逐渐上升（P＜0.05）。
表2 各类别老年人一般资料Table 2 General information of elderly in different type
3.4 各类别老年人的功能状态
相较于功能无明显功能受限组，功能轻度受限组老年人的IADL 总分、活动总分及体位变换总分明显下降（P＜0.05），功能中度受限组、功能重度或完全受限组老年人的ADL 总分、IADL总分、活动能力总分及体位变换总分均显著下降（P＜0.05）。与功能无明显受限组比较，IC 下降组老年人以及不同程度功能受限组老年人，内在能力各条目均变差（P＜0.05），详见表3。
表3 各类别老年人功能状态Table 3 Functional status of elderly in different type
3.5 各类别老年人的其他情况
不同功能状态组老年人中，患高血压、糖尿病的比例均超过20%。随着老年人内在能力下降及功能发挥异常，CCI 总体呈现上升趋势。IC 下降组及不同程度功能受限组，存在多重用药、疼痛、抑郁、室内环境障碍的比例均超过20%。无明显功能受限组老年人，存在室内环境障碍、抑郁、吸烟的比例均超过20%，详见表4。
表4 各类别老年人其他状况Table 4 Other conditions of elderly in different type
本研究基于ICOPE 指南构建了基于内在能力联合功能发挥的5 级分级模型，并比较了各类别老年人的一般资料及健康状况，有利于为老年居家照护服务资源配置提供新思路。虽然既往有研究构建了老年功能分级模型，但分级依据仅限于功能程度，将ICOPE 模型中提到的功能下降前期老年人纳入分类体系当中，联合内在能力变化和功能发挥进行分级，以预防老年人失能。
4.1 高龄、低文化程度老年人更易出现IC 下降和FA 异常
本研究发现，高龄、文化程度低的老年人更容易发生内在能力下降和功能发挥异常，这与以往研究结论一致[22-23]。即使在无明显功能受限组的老年人中，也有36.2%（25/69）患有高血压，42.0%（29/69）患有糖尿病，且随功能状态下降，CCI 上升，进一步证实慢性病是导致功能受限的重要原因。因此，居家照护中应将慢性病管理视为基本、长期的服务措施，ICOPE 指南中指出尤其对于未发生功能下降的老年人，慢性病管理对降低其失能风险至关重要。另外，IC 下降组和不同程度功能受限组老年人的中风比例也显著增加（P<0.05）。由于中风是导致功能受限的主要慢性疾病[24]，在居家服务中，建议建立中风高危老年人的健康档案，并通过微信、电话等形式进行随访，促使他们定期体检和自觉监测健康状况，例如每天定时测量和上传血压值，及早识别和处理慢性疾病危险因素，最大限度地降低失能风险。
4.2 老年人功能受限加重其IC 下降，也使其FA 异常更严重
在先前的研究基础上，本研究进一步深入探讨了老年人内在能力的变化，划分了一个新等级“IC 下降组”，这使我们对老年人群体的特定情况有了更全面的了解。尽管IC 下降组老年人与无明显功能受限组老年人在功能发挥（ADL、IADL、活动及体位变换）上未呈现明显差异（P>0.05），但IC 下降组老年人较无明显功能受限组老年人内在能力各维度出现不同程度受损（P＜0.05）。随着老年人功能受限加重，其功能发挥与内在能力异常的维度个数均有所增加，这也为我们提供了更具体的研究方向和干预可能性。ICOPE 指南为社区或居家老年人IC 下降提供了有益的干预方案，这些方案涵盖了IC 的5 个维度，并提供了相应的干预证据。这不仅为我们提供了理论支持，也为未来的实际应用奠定了基础。尤其是运动训练在干预IC 下降方面展现出积极的作用，不仅有助于防止失能的发生，还为老年人提供了改善内在能力的具体途径[25]。
4.3 各功能分级均存在有抑郁问题的老年人
不同功能分组老年人中有抑郁问题的比例均超过30%。随着老年人功能状态下降，抑郁问题的发生比例逐步升高。研究表明，老年人的体力活动程度与抑郁有关，体力活动水平越高，抑郁的风险越低[26]。内在能力下降和功能发挥异常的老年人由于日常活动受到不同程度的限制，更容易出现抑郁情况。因此，在居家照护服务中，通过康复锻炼可以帮助活动受限的老年人减轻抑郁，例如训练行动不便的老年人使用助行设备，为卧床的老年人提供主动和被动的肢体锻炼等。根据WHO 的指南，专业心理疏导是对社区老年人抑郁问题进行干预的有效手段。此外，在居家服务中，专业人员不仅应完成操作，还应增强与老年人的沟通和交流，增强人文关怀意识，以帮助老年人缓解抑郁心理[27]。
4.4 不良生活与环境因素与IC 下降和FA 异常有关联
吸烟、饮酒等不良生活方式是导致功能下降的重要原因之一。本研究发现，在无明显功能受限的老年人中，吸烟和饮酒的比例也不低，分别占24.6%和18.8%。这提示我们在居家照护服务中应有针对性地干预不良的生活方式，以降低其对老年人健康的不良影响[28]。同时，本研究还发现在不同功能状态的老年人中，室内环境障碍的比例均较高，均高于20%，最高为58.2%。包括室内环境狭窄、有台阶、居住楼房没有电梯等，这可能与老年人居住的小区大多较老旧、适老化装修不完善有关。对于室内环境狭窄问题，可以通过减少杂物堆积、合理安排家具位置、室内装修升级等方式提高空间利用效率。而针对老旧小区缺乏电梯的问题，可以鼓励有条件的高层建筑加装室外电梯，或在楼道加装整体式扶手、楼道门口加装扶手和轮椅坡道等，以方便老年人上下楼梯[29]。这些干预措施有助于改善老年人的生活环境，提高其居住的舒适度和便利性。
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