宫淑萍，王婷婷，姜玉晓，郑继盛，陈星儒，赵晓敏*
（1.滨州医学院护理学院，山东 烟台 264003；
2.滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台 264100；
3.中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东 济南 250003；
4.沂源县人民医院，山东 沂源 256100）
护理专业自我概念的发展是长期持续的，开始于护理教育时期并贯穿于整个职业生涯，是对护理人员主观体验的描述，包括护理人员在护理角色（如工作团队环境、护理过程/活动）中对自己的想法和感受（反映在认知和信念中）[1]。专业自我概念是护生职业选择和成长发展的内驱动力[2]，是护生的基础职业素养。具有积极专业自我概念的护生在实习中易投入角色并发挥更大的作用，且可以有效缓解实习压力和职业倦怠，未来的工作保留率和满意度会更高[3]。初入临床身份由学生到实习生、学习环境由学校到临床、病人由模拟人/标准化病人到真实病人的转换，实习初期护生会出现来自学习、生活、实习的压力，并且不能快速调整[4]。多种压力长期交互作用，不仅会对护生的身心健康、生活质量产生负面影响[5]，而且还会威胁护生下个阶段的实习与职业规划发展[6]。因此，有必要关注实习初期护生的专业自我概念发展情况，进一步减缓其实习压力。
回顾文献发现：既往研究鲜有学者关注实习初期护生，虽现有研究中已证实实习护生初期专业自我概念和实习压力的关系[7]，但都是以变量为中心进行分析。而潜在剖面分析（Latent Profile Analysis，LPA）是以人群为中心的统计学分析方法，对群体内部异质性进行探索，具体是通过各个类别在量表条目的作答模式来判断一类人群的特征[8]。综上所述，本研究通过潜在剖面分析法探索实习初期护生专业自我概念的潜在类别，进一步分析专业自我概念和实习压力的关系，以及实习压力的影响因素，为护理教育者和管理者开发制定专业自我概念的干预方案、减缓实习初期护生实习压力提供参考依据。
1.1 研究对象
于2022 年6—8 月采用整群抽样方法，从山东省2 所三级甲等综合医院抽取符合要求的实习初期护生纳入研究。纳入标准：（1）全国普通高等医学院校全日制护理专业学生；
（2）在医院临床科室进行专业实习，且实习时间不超过3 个月；
（3）知情同意并自愿参加研究。排除标准：在其他医院进行一个阶段实习后转入抽样医院者。样本量估算：依据M.Kendall 多元线性回归样本量估算方法，样本量至少为自变量个数的5～20 倍[9]。本研究以护生实习压力为因变量，纳入的自变量个数为19（一般资料14 条，专业自我概念量表5 个维度），以自变量个数的5倍进行估算，考虑到10%的无效问卷，样本量至少为105 名。本研究最终纳入实习初期护生367 名。本研究已通过学校和调研医院伦理委员会许可[（2023）科研伦理审第（043）号]。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具（1）一般资料调查问卷：研究者查阅文献和集中讨论后自行编制。此问卷调查实习护生的社会人口学资料，包括性别、年龄、家庭居住地、学历层次、是否独生子女、综合测评成绩、家庭氛围和家庭教养方式等共14 个条目。
（2）专业自我概念量表（Professional Self Concept of Nurses Instrument，PSCNI）：由香港理工大学Arthur[10]编制，用于测量临床护士的专业自我概念。本研究参考尚鑫等[11]的研究调整部分条目的表述，以适用于实习护生。该量表包括30 个条目5 个维度：灵活性（6 个条目）、技能（5 个条目）、领导力（4 个条目）、满意度（9 个条目）、沟通交流（6 个条目）。采用4 级评分法，1～4 分分别代表“不同意”“倾向于不同意”“倾向于同意”“同意”，总分为120 分，得分在75 分以上表示处于中等水平，得分越高护生专业自我概念越好。该量表内部一致性信度为0.840[12]，本研究中此量表Cronbach′s α 系数是0.927。此量表的KMO 值是0.963，因子分析提取6 个公共因子，贡献率为67.0%。
（3）护生实习压力水平及压力源评价量表（Evaluation Scale of Nursing Students" Practice Pressure Level and Pressure Source）：2010 年由褚彦香[13]编制，包括知识与技能（5 个条目）、病人的护理（6 个条目）、监督与评价（6 个条目）、工作性质和内容（5 个条目）、就业（5 个条目）、教学与管理（3 个条目）6 个维度30 个条目。“没有压力、轻度压力、中度压力、重度压力”分别计1～4 分，条目得分越高表明护生实习压力水平越高。该量表各维度Cronbach′s α 系数在0.719～0.859 之间，总量表的Cronbach′s α 系数为0.919[13]，本研究中此量表的Cronbach′s α 系数是0.967。此量表的KMO 值是0.963，因子分析提取5 个公共因子，贡献率为71.7%。
1.2.2 调查方法 通过问卷星平台制作电子问卷，而后取得抽样医院护理部的许可，每所医院设置1 名调研负责人，统一培训后，由医院调研负责人通过实习护生微信管理群发放电子问卷链接。填写问卷前，先向研究对象解释研究目的和注意事项，研究对象阅读知情同意说明后点击“同意”方能进入正式调查界面，全部作答后才可提交问卷。结束后，由两名调查者查对问卷，剔除填写时间过短及有逻辑性问题的问卷，严格把控问卷质量。本研究共收集问卷384 份，其中有效问卷367 份，问卷有效率为95.6%。
1.2.3 统计学方法 使用M plus 8.0 分析实习初期护生专业自我概念的潜在剖面模型，以护生专业自我概念量表的5 个维度得分为外显变量，依次选取1～5 个剖面进行拟合。拟合指标有：（1）艾凯克信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）和样本校正的BIC（aBIC）属于信息指标，3 个指标的值越小，代表模型的拟合度越好[14]；
（2）罗-戴梦尔-鲁本矫正似然比检验（LMR）和基于Bootstrap 的似然比检验（BLRT）P＜0.05 表示拟合的潜在剖面存在统计学意义；
（3）熵（Entropy）值在0～1 之间，值越大，模型拟合度越好（≥0.8 相当于90%的个案分类正确）[15]。使用IBM SPSS26.0 对数据进行统计学分析，符合正态性的计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验和方差分析；
计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以实习初期护生实习压力水平作为因变量，一般资料和专业自我概念拟合剖面作为自变量进行分层线性回归。检验水准为α=0.05（双尾）。
2.1 共同方法偏差检验
本研究数据的测量方式为问卷自我报告，可能存在共同方法偏差，采用Harman 单因子检测方法进行检验。将所有量表题目进行探索性因素分析，结果表明：第一个公因子解释的变异是32.23%，未超过总变异解释量的40%，说明研究中共同方法偏差不严重[16]。
2.2 研究对象的人口学资料
367 名实习初期护生的年龄为18～26 岁，平均年龄（20.30±1.03）岁；
男生85 人（23.2%），女生282 人（76.8%）；
大专学历310 人（84.5%），本科学历57 人（15.5%）；
生源地：城市76 人（20.7%），城镇62 人（16.9%），农村229 人（62.4%）；
独生子女78 人（21.3%），非独生子女289 人（78.7%）。
2.3 实习初期护生专业自我概念潜在类别分析
2.3.1 实习初期护生专业自我概念潜在剖面 实习初期护生专业自我概念总分为（89.81±10.55）分，在灵活性、技能、领导力、满意度和沟通交流5 个维度得分分别为 （18.73±2.73）分、（15.65±2.28）分、（11.59±2.00）分、（26.62±3.72）分、（17.24±2.37）分。从初始模型开始，共拟合潜在剖面5 个（见表1），随着拟合剖面数量的不断增加，AIC、BIC 和aBIC 值逐渐减小。保留5 个剖面时LMR 的P＞0.05，此剖面没有统计学意义，因此排除；
保留2～4 个剖面时LMR 值均有统计学意义（P＜0.05），但保留2个剖面的熵（Entropy）值是最小的，其分类可能存在不准确问题，故筛除；
保留4 个剖面较保留3 个剖面的BIC 值和aBIC 值小，结合剖面简洁性、准确性和实际意义，最终保留3 个剖面。各剖面归属该类别的概率是95%～97%，表明3 个潜在剖面的模型可信。综上可知，实习初期护生专业自我概念的最优分类结果是选取3 个剖面。
表1 实习护生专业自我概念潜在剖面模型拟合信息（n=367）Table 1 Fitting Information of the latent profile model for professional self-concept of nursing interns（n=367）
使用IBM SPSS26.0 对专业自我概念各维度得分进行标准化，如潜在剖面图（见图1）显示：3 个类别在专业自我概念5 个维度上的得分有章可循，因此命名时依据得分高低依次进行。类别1 实习护生在5 个维度上得分最低，故命名为低水平型，共32 人（8.7%）；
类别2 实习护生的专业自我概念在5 个维度上的得分均处于中间，有227 人（61.9%），故命名为中等水平型；
类别3 实习护生在5 个维度上得分较高，故命名为高水平型，共108 人（29.4%）。实习初期护生不同类别专业自我概念得分情况见表2。
图1 实习护生专业自我概念潜在剖面图Figure 1 Latent profile of professional self-concept of nursing interns
表2 实习初期护生不同类别专业自我概念得分情况（±s，分）Table 2 Score of professional self-concept in different categories of nursing students during early stage of internship（±s，score）
表2 实习初期护生不同类别专业自我概念得分情况（±s，分）Table 2 Score of professional self-concept in different categories of nursing students during early stage of internship（±s，score）
组别灵活性专业自我概念总分技能领导力满意度沟通交流低水平型（n=32）中等水平型（n=227）高水平型（n=108）F P 70.81±5.67 86.74±4.97 101.91±6.59 478.436＜0.001 13.53±1.57 18.01±1.29 21.78±1.67 481.880＜0.001 11.69±1.47 15.04±1.33 18.08±1.38 332.494＜0.001 8.41±1.10 11.05±1.26 13.66±1.41 254.151＜0.001 21.38±2.95 25.74±2.56 30.02±3.08 151.594＜0.001 15.81±1.71 16.90±2.15 18.37±2.55 22.880＜0.001
2.3.2 实习初期护生专业自我概念不同类别的社会人口学特征比较 比较实习初期护生专业自我概念不同类别的社会人口学特征，结果显示：是否担任学生干部、是否喜欢本专业、对本专业的学习态度、未来是否从事临床护理工作和家庭氛围变量在护生专业自我概念的3 个类别中差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。
表3 实习护生社会人口学特征在专业自我概念不同潜在剖面的比较[n（%）]Table 3 Comparison of sociodemographic characteristics of nursing interns in different latent profile of professional self-concept[n（%）]
2.4 实习初期护生专业自我概念的潜在类别与实习压力的关系
2.4.1 实习初期护生实习压力的单因素分析 结果显示，护生实习压力得分在性别（t=-2.178，P=0.030）、参加社会实践情况（F=6.813，P＜0.001）、对本专业的学习态度（t=4.200，P＜0.001）和未来是否从事临床护理工作（F=7.543，P=0.001）方面差异存在统计学意义。专业自我概念的潜在类别在实习压力总分及6 个维度得分上差异均具有统计学意义（P＜0.001），详见表4。
表4 不同专业自我概念类别实习护生实习压力各维度得分差异（±s，分）Table 4 Differences in scores of various dimensions of internship pressure among nursing interns in different professional self-concept categories（±s，score）
表4 不同专业自我概念类别实习护生实习压力各维度得分差异（±s，分）Table 4 Differences in scores of various dimensions of internship pressure among nursing interns in different professional self-concept categories（±s，score）
变量潜在剖面类型F中等水平型（n=227）高水平型（n=108）P知识与技能病人的护理监督与评价工作性质和内容就业教学与管理实习压力总分低水平型（n=32）13.75±3.03 16.25±3.76 14.34±4.47 13.31±3.06 13.59±2.91 7.72±1.99 78.97±16.62 12.03±3.00 14.09±3.66 12.47±4.04 11.83±3.12 12.11±3.18 6.70±2.02 69.23±16.13 10.47±3.63 12.25±4.31 10.62±4.46 10.11±3.89 10.98±4.15 5.74±2.26 60.18±20.75 15.701 15.666 12.131 14.977 8.028 13.572 17.140<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
2.4.2 实习初期护生实习压力的层次回归分析 以实习护生的实习压力作为因变量进行层次回归分析。将护生实习压力单因素分析中差异有统计学意义的一般资料作为控制变量纳入第一层，护生专业自我概念潜在类别纳入第二层，自变量赋值见表5。两层方差膨胀因子（VIF）均小于5，表明各变量之间不存在共线性问题[17]，可以进行层次回归分析。结果显示（见表6）：第一层中性别、对本专业的学习态度和参加社会实践情况对实习压力有预测作用（P＜0.05）；
第二层中性别、参加社会实践情况和专业自我概念对护生的实习压力有预测作用（P＜0.05）。
表5 自变量赋值Table 5 Assignment of independent variables
表6 专业自我概念类别对实习初期护生实习压力的层次回归分析Table 6 Hierarchical regression analysis of professional self-concept categories on the early stage of internship pressure of nursing students
3.1 实习初期护生专业自我概念具有异质性，总体处于较高水平
实习初期护生专业自我概念可分为低水平型（8.7%）、中等水平型（61.9%）和高水平型（29.4%）3 个类别，提示专业自我概念存在异质性特征。其中，61.9%的实习护生专业自我概念类别为中等水平型，这与尚鑫等[11]的研究结果一致。初入临床实习的护生虽需要熟悉复杂的临床环境、适应繁重的护理工作，但2所调查医院均在护生实习前进行了操作技能、理论知识、医患沟通、职业安全等方面的集中培训，使护生能全面认识护理工作环境，且快速调整状态，使护生在实习初期就能保持较高水平的专业自我概念。低水平型的实习护生灵活性、技能、领导力、满意度和沟通交流5 个维度得分均低于中高水平型（P＜0.05），究其原因，一是因为护生自身实战经验不足，平时在校期间接触的是模拟人和高仿真教具，与病人的实际沟通能力以及遇到突发事件的反应能力较低；
二是与高校对护生领导力培养不够重视等有关[18]。
3.2 实习初期护生的社会人口学特征会影响其专业自我概念的潜在类别
研究发现：（1）担任学生干部的实习护生在中、高等水平型中分布最多。此类学生通常是群体中的佼佼者，能以严格的标准要求自己的学习和生活；
他们与护理教育者和管理者接触较频繁，因此比非学生干部的护生专业自我概念高。（2）喜欢护理专业、有积极学习态度和未来打算从事临床护理工作的实习护生大部分为中高等水平型。根据知信行理论可知，喜欢护理专业和有积极学习态度是实习护生未来从事临床护理工作的动力，这类护生有高水平的职业目标、职业自信和职业认同感，且自主学习能力强，能够处理好实习中遇到的问题[11]，因此其在保持积极的专业自我概念水平上有更多的内驱力。（3）家庭氛围和睦的实习护生专业自我概念水平较高，和睦的家庭氛围有利于护生形成积极的心理品质，在解决临床问题和人际交往等方面有更强的能力，能够快速适应新环境和新事物。因此，护理教育者和管理者应借助英雄事迹、写实纪录片不断强化实习初期护生专业兴趣和职业认同；
依据护生实际情况，给予沟通指导，了解其所想所感，不断增强其专业自我概念；
学校辅导员和实习带教教师充分了解护生的家庭情况，学校—医院—家庭三方协作，在日常护生管理工作中进行引导，使护生及家长充分认识到家庭氛围的重要性，提高个人的家庭功能，促进积极专业自我概念形成。
3.3 专业自我概念高水平型的实习初期护生，其实习压力较小
研究结果显示，在控制社会人口学变量后，专业自我概念潜在类别对实习护生的实习压力有显著影响（P＜0.05）。专业自我概念为高水平型的护生，其实习压力显著低于中等水平型和低水平型的护生。这反映出专业自我概念在一定程度上会对实习护生的实习压力产生重要影响。专业自我概念处于较高水平的护生，在实习初期能够主动学习理论和技能知识，扎实掌握并学以致用，对病人更负责任、更加热爱护理工作，从侧面提高了实习护生解决问题的能力，进一步减轻其实习压力。而护生的专业自我概念水平较低意味着对护理专业认知不足，导致其在临床实习初期面对多种挫折和困难时不能充分应对，随着负性情绪的不断累积，护生会产生巨大的身心压力。基于上述，针对专业自我概念水平较低的实习初期护生，护理教育者和管理者应研究制定有效的干预方案，如临床带教教师要引导实习护生独立思考和解决护理棘手问题，激发护生专业兴趣；
科室定期针对实习护生开展人文教学，不断塑造护生专业形象；
借助榜样的力量和经验分享强化专业价值等，帮助中低水平型专业自我概念的实习护生转向高水平型，增强职业认同感，进而减轻实习压力。
实习初期护生专业自我概念存在异质性，分为低水平型、中等水平型和高水平型3 个类别。专业自我概念处于高水平型的护生实习压力显著小于中低水平型的护生。护理教育者和管理者可通过不断提高护生的专业自我概念水平进一步降低其实习压力。本研究仅抽取了山东省2 所“三甲”综合医院的实习初期护生，未来可开展多中心、大样本的研究进一步佐证；
还可通过纵向研究探索不同时期实习护生的专业自我概念潜在类别及其对实习压力的预测情况。
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