鄢子涵 王明航 韩伟红 屠新敏 赵欢欢
(1 河南中医药大学第一附属医院,郑州,450000; 2 河南中医药大学呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心,河南省中医药防治呼吸病重点实验室,郑州,450046; 3 驻马店市中医院,驻马店,463000; 4 巩义市人民医院,郑州,451200)
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病,为全球第11大致残性疾病[1-2]。2015年全球哮喘患病人数达3.58亿,我国20岁以上哮喘总患病率为4.2%(约4 570万人)[3-4]。哮喘属中医“哮病”“喘证”范畴。中医辨证常因医生个人经验或诊断标准不易实施,影响临床疗效[5]。四诊信息客观化、证候生物学基础研究、证候模型建立等为中医证候客观化研究的重要内容[6]。生物标志物在一定程度上能够反映疾病的证候特征、辅助鉴别证候。因此,开展哮喘证候客观化研究,识别其与疾病病情、生物标志物等相关性具有重要的临床意义。
1.1 一般资料 选取2018年11月至2020年12月河南中医药大学第一附属医院呼吸科门诊及住院收治的哮喘患者390例作为研究对象。本研究通过伦理委员会审批(伦理审批号：2019HL-034),并在国际临床试验注册平台(ClinicalTrials.gov)完成注册(注册号：NCT04128111)。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参考《支气管哮喘防治指南(2016年版)》《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》[7-8]。
1.2.2 中医诊断标准 参考《支气管哮喘中医证候诊断标准(2016版)》[9]。
1.3 纳入标准 1)符合哮喘诊断的患者;2)年龄18～80岁;3)符合中医证候诊断标准;4)入选前1个月内未参加其他临床研究;5)自愿参加研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准 1)哮喘急性发作期伴发呼吸衰竭、机械通气等患者;2)神志不清、意识障碍、痴呆、各种精神病患者;3)合并血液肿瘤疾病、严重心血管疾病患者(急性心肌梗死,心功能3级及以上)及严重肝肾疾病(严重肝脏疾病是指肝硬化、门脉高压和静脉曲张的出血,严重肾脏疾病包括透析、肾移植);4)合并影响呼吸运动功能的神经肌肉疾病,无法完成六分钟步行距离(6 Minute Walking Distance,6MWD)者。
1.5 研究方法
1.5.1 研究设计 本研究采用横断面临床调查。基于文献分析,哮喘的证候影响因素约30种,样本量是影响因素至少10倍以上,本次调查样本量为390。收集患者的一般人口学资料、疾病情况、生命质量评分、6MWD、生物学指标。
1.5.2 临床信息采集内容
1.5.2.1 一般人口学资料 性别、民族、年龄、身高、体质量、吸烟史、饮酒史等。
1.5.2.2 疾病情况 病程、疾病分期、前一年哮喘急性发作次数、既往用药、合并疾病与用药等。
1.5.2.3 哮喘控制测试(Asthma Control Test,ACT)评分 ACT评分是对患者过去4周的哮喘症状、急救药物使用情况、哮喘对日常活动的影响等5个问题进行评估[10]。
1.5.2.4 6MWD 参照美国胸科协会颁布的《六分钟步行指南》对所有受试者进行6MWD[11]。
1.5.3 生物学指标 清晨空腹抽取肘静脉血5 mL,3 000 r/min,离心半径10 cm,离心10 min,分离血清,-80 ℃保存。待测血清白细胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)、IL-6、IL-8、IL-17、γ干扰素(Interferon-Gamma,IFN-γ)、嗜酸性粒细胞趋化因子(Eotaxin)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(Eosinophil Cationic Protein,ECP)、白三烯D4(Leukotriene D4,LTD4)、转化生长因子-β2(Transforming Growth Factor-β2,TGF-β2)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、血清特异性免疫球蛋白E(Specific Immunoglobulin E,sIgE)、血清总免疫球蛋白E(Total Immunoglobulin E,TIgE)、壳多糖酶3样蛋白1(Chitinase 3-like Protein1,CHI3L1/YKL-40)、血清高迁移率族蛋白B1(High Mobility Group Protein B1,HMGB1)、骨膜蛋白(Periostin)所有流程均按试剂盒说明书操作。
2.1 基线资料 共纳入资料相对完整的293例哮喘患者,平均年龄(46.18±14.04)岁,平均体质量指数为(23.84±3.49)kg/m2,平均病程[71.76(4.00～78.00)]个月。男114例(38.9%),女179例(61.1%);汉族285例(97.3%),其他8例(2.7%);未婚27例(9.2%),已婚264例(90.1%),离异2例(0.7%);有过敏史115例(39.2%),无过敏史178例(60.8%);有哮喘家族史124例(42.3%),无哮喘家族史169例(57.7%);有吸烟史73例(24.9%),无吸烟史220例(75.1%);有饮酒史54例(18.4%),无饮酒史239例(81.6%)。
2.2 证候分布 根据《支气管哮喘中医证候诊断标准(2016版)》,临床常见证候可分为实证类、虚证类、复合证候类。本研究对临床调查中的复合证候进行拆分。293例哮喘患者的证候分布：外寒内饮证32例(9.6%)、痰浊阻肺证49例(14.8%)、风痰阻肺证69例(20.8%)、痰热壅肺证39例(11.7%)、肺气虚证65例(19.6%)、脾气虚证6例(1.8%)、肾气虚证5例(1.5%)、肾阳虚证2例(0.6%)、肺脾气虚证35例(10.5%)、肺肾气虚证20例(6.0%)、肺肾阳虚证6例(1.8%)、血瘀证4例(1.2%),因血瘀证常作为兼证出现,故未单独分组。
2.3 哮喘中医证候客观化因素筛选
2.3.1 哮喘中医证候客观化因素单因素分析 外寒内饮证在年龄方面差异有统计学意义(P=0.002);痰浊阻肺证在性别(P=0.026)、吸烟史(P=0.014)方面差异有统计学意义;风痰阻肺证在年龄方面差异有统计学意义(P=0.046);肺肾气虚证在年龄(P=0.003)、病程(P=0.048)方面差异有统计学意义;肺肾阳虚证在民族方面差异有统计学意义(P=0.009)。见表1。
表1 中医证候与性别、民族、吸烟史、年龄、病程、ACT比较
外寒内饮证、风痰阻肺证、肺气虚证、脾气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚和肺肾阳虚证在ACT评分方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
痰浊阻肺证在血清Eotaxin(P=0.049)、HMGB1(P=0.005)方面差异有统计学意义;肺气虚证在IFN-γ(P=0.018)、HMGB1(P=0.020)、Periostin(P=0.037)方面差异有统计学意义;肾气虚证在IFN-γ方面差异有统计学意义(P=0.015);肾阳虚证在血清TGF-β2(P=0.028)、TNF-α(P=0.018)方面差异有统计学意义;肺肾阳虚证在血清IL-4方面差异有统计学意义(P=0.035)。见表2。
表2 中医证候与血清IL-4、IFN-γ、Eotaxin、TGF-β2、TNF-α、HMGB1、Periostin比较[M(P25～P75)]
2.3.2 哮喘中医证候客观化因素logistic回归分析 外寒内饮证的相关因素有年龄(P=0.001)、ACT评分(P=0.007);痰浊阻肺证的相关因素有血清HMGB1(P=0.006);风痰阻肺证的相关因素有ACT评分(P=0.036);肺气虚证的相关因素有ACT评分(P=0.049)、血清HMGB1(P=0.022);脾气虚证的相关因素有ACT评分(P=0.025);肾气虚的相关因素有血清IFN-γ(P=0.009);肺肾气虚的相关因素有年龄(P=0.013)、ACT评分(P=0.037);肺肾阳虚的相关因素有民族(P=0.002)。见表3。
表3 中医证候与各因素的logistic回归分析
2.3.3 哮喘中医证候客观化因素Spearman相关分析 外寒内饮证与年龄(P=0.002)、ACT评分(P=0.016)负相关;痰浊阻肺证与性别负相关(P=0.026),与吸烟史(P=0.014)、血清Eotaxin(P=0.048)、HMGB1(P=0.005)正相关;风痰阻肺证与年龄负相关(P=0.046)、与ACT评分正相关(P=0.014);肺气虚证与ACT评分(P=0.007)、IFN-γ(P=0.018)、Periostin(P=0.037)正相关;与HMGB1负相关(P=0.020);脾气虚证与ACT评分正相关(P=0.008);肾气虚证与IFN-γ正相关(P=0.014);肾阳虚证与TGF-β2(P=0.028)、TNF-α(P=0.018)负相关;肺脾气虚证与ACT评分负相关(P=0.046);肺肾气虚证与年龄(P=0.003)、病程(P=0.048)正相关,与ACT评分负相关(P=0.021);肺肾阳虚证与民族(P=0.000)、家族史(P=0.040)正相关,与ACT评分(P=0.046)、血清IL-4(P=0.034)负相关。见表4。
表4 中医证候与各因素的相关性
2.3.4 哮喘中医证候客观化因素初筛结果 最终筛选出外寒内饮证相关因素为年龄、ACT评分;痰浊阻肺证相关因素为性别、吸烟史、血清Eotaxin、HMGB1;风痰阻肺证相关因素为年龄、ACT评分;肺气虚证相关因素为ACT评分、血清IFN-γ、HMGB1、Periostin;肾气虚证的相关因素为血清IFN-γ;肾阳虚证的相关因素为血清TGF-β2和TNF-α;肺肾气虚证的相关因素为年龄、病程、ACT评分;肺肾阳虚证的相关因素为民族、ACT评分、血清IL-4;脾气虚证、肺脾气虚证的相关因素均为ACT评分。本研究除痰热壅肺证未筛选出相关因素,其他证候的初步筛选结果见表5。
表5 哮喘中医证候相关因素筛选
哮喘中医临床常见证可分为实证类(外寒内饮证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证等),虚证类(肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证等)和兼证类(血瘀证),急性发作期以实证为主,慢性持续期以虚实夹杂为主,临床缓解期以虚证为主[9]。哮喘中医证候客观化研究多在临床与生物学指标方面,科学筛选证候临床相关因素及生物学标志物,对证候客观化因素识别及指导临床具有重要作用[12]。
3.1 实证类证候相关因素
3.1.1 外寒内饮证相关因素为年龄、ACT评分 本研究结果表明,外寒内饮证患者年龄相对较小,ACT评分低。可能与年轻人饮食作息不规律、机体抵御外邪能力减弱有关。外寒内饮证多见于哮喘急性期。因肺为华盖,脏娇怯寒,宿痰伏肺,复感风寒,水寒交搏,肺失宣降,则哮必发。哮病临床以寒饮多见,可见咳大量白色泡沫痰,质清稀,伴透明黏痰,脉浮滑等[13]。本研究结果与李宇杰[14]研究结果相一致,提示ACT评分可用于指导外寒内饮证哮喘的治疗,预防哮喘急性加重的发生。
3.1.2 痰浊阻肺证相关因素为性别、吸烟史、血清Eotaxin、HMGB1 本研究结果显示,痰浊阻肺证主要为男性、无吸烟史、血清Eotaxin和HMGB1高。血清Eotaxin和HMGB1可能是其生物标志物。吸烟与火毒有关,易伤肺阴。长期吸烟可致肺气阴两虚,虚火灼肺,炼液生痰,肺宣发肃降功能下降,气血津液运行不利,水液内停而生痰。相关研究提示吸烟是哮喘痰湿质的危险因素[15-16],与本研究结果不相一致。可能与受试者来源单一、样本量有关。哮喘的病理因素以痰为主,痰伏于肺,遇感诱发,发作期的病机以外感引动伏痰,痰气搏结,以邪实为主[17]。曹玉雪等[18]认为“痰”可能与现代医学的“炎症”相关,而血清Eotaxin和HMGB1的增加与哮喘炎症机制密切相关。
3.1.3 风痰阻肺证相关因素为年龄、ACT评分 本研究结果表明,风痰阻肺证患者年龄偏小,ACT评分高。翟国超[19]研究发现风哮病年龄较小,临床表型中早发过敏性哮喘发病年龄较小。风痰阻肺证哮喘的病机多为“伏风”和“伏痰”,且“伏风”是外感风邪的伏留所成[20]。风痰阻肺证多见于哮喘急性发作期,临床症状相对较重,本研究的ACT评分相对较高,可能与过敏源、症状可较快控制有关,结果有待进一步证实。
3.1.4 其他 本研究未筛选出痰热壅肺证的相关影响因素,但既往研究表明TNF-α可作为冷、热哮证不同病理变化的客观指标[21]。陶嘉磊等[22]研究发现,痰热阻肺证患儿的尿中草酸、L-苏氨酸、嘧啶等9种物质的含量下降,提示该证候的患者可能存在不同的生物标志物通路,但仍有待进一步深入研究。
3.2 虚证类证候相关因素
3.2.1 肺气虚证相关因素为ACT评分,血清IFN-γ、HMGB1、Periostin 本研究结果显示,肺气虚证患者ACT评分高,血清HMGB1较低,血清IFN-γ和Periostin高。血清HMGB1、IFN-γ、Periostin可能是肺气虚证的生物标志物。相关研究显示,肺气虚证患者的IgE、IgM、IgA、IL-4水平均低于肺脾气虚证、肺肾气虚证患者,肺气虚证患者IFN-γ水平高于肺脾气虚证、肺肾气虚证患者[23]。相关结果仍需要进一步验证。虚证多属哮喘非急性发作期,控制普遍较好,ACT评分相对较高。
3.2.2 肾气虚证的相关因素为血清IFN-γ 本研究发现,血清IFN-γ可能是肾气虚证的生物标志物。哮喘多在冬季发病,且多在半夜前后发作或加重。冬季为肾所主时,夜半亦为肾所主时,因此,哮喘与肾虚具有相关性[24]。IFN-γ被认为是Th1细胞的代表细胞因子,主要是增强吞噬细胞介导的抗感染免疫,能够活化巨噬细胞,增强其杀伤已被吞噬的病原体的能力。既往研究显示,肺脾气虚证、肺肾气虚证、痰浊阻肺之间比较,肺肾气虚组IFN-γ水平最低,提示肾气虚证候的患者免疫功能明显降低[25]。其结果仍有待进一步验证,分析原因：首先该部分患者长期服用补益类中药,病情处于稳定期,机体免疫力逐渐增强;其次因本证纳入5例,统计效能较低。
3.2.3 肾阳虚证的相关因素为血清TGF-β2和TNF-α 本研究结果表明,血清TGF-β2和TNF-α可能是肾阳虚证的生物标志物。TGF-β2、TNF-α是哮喘炎症反应中的重要细胞因子。TGF-β2、TNF-α和哮喘病情具有一定的关系,尤其是TGF-β2与促纤维化反应增强有关,在气道重塑中具有重要作用,TGF-β2、TNF-α动态变化水平有助于疾病评估[26-27]。目前哮喘肾阳虚证与TGF-β2、TNF-α表达的相关研究较少。相关研究显示,哮喘中医证候可能与TNF-α-308基因型分布无关[28]。倪伟等[29]研究发现,哮喘肾阳虚证患者的血清IL-5和ECP含量高于非肾阳虚证,且肾阳虚证与IL-5和ECP含量变化有密切联系。相关结果有待进一步深入研究。
3.2.4 肺肾气虚证的相关因素为年龄、病程、ACT评分 本研究结果显示,肺肾气虚证的患者常表现为年龄大、病程长、ACT评分低。哮病久发,肺阴亏损,金不生水,“母病及子”,肺肾两虚,摄纳失常。肾虚为哮喘持续期患者的主要病机,病程较长[30]。《素问·上古天真论篇》中记载,“男子五八,肾气衰,发堕齿槁”。随着年老体衰,精气渐衰,再加久病体虚,因此肺肾气虚证哮喘患者多表现为高龄,抵御外邪能力差,病情控制欠佳,易出现喘息、胸闷、气短、动则喘甚、腰膝酸软等症状,ACT评分相对较低。目前未见哮喘肺肾气虚证相关性报道。
3.2.5 肺肾阳虚证的相关因素为民族、ACT评分、血清IL-4 本研究结果表明,肺肾阳虚证患者以汉族为主,ACT评分低,血清IL-4低,血清IL-4可能为肺肾阳虚证的生物标志物。肾阳乃机体阳气之根,肺气久虚,摄纳失司,气浮于上,从而导致肾不纳气。若病程日久,反复发作,导致身体虚弱,气虚日久致阳虚,肾阳虚弱,纳气失常,则致肺失肃降,上逆而发为哮喘。发展至肺肾阳虚病情控制较差,临床应提前预防喘脱证的发生。所以肺肾阳虚证的哮喘患者病情控制较差,ACT评分较低。本研究纳入肺肾阳虚证仅6例,与IL-4和民族的关系仍需要进一步研究。
3.2.6 脾气虚证、肺脾气虚证的相关因素均为ACT评分 本研究结果显示,脾气虚证ACT评分相对较高,病情控制较好,可能与脾气虚证患者症状相对较轻具有一定的关系。ACT评分可评估患者的哮喘控制水平,便于长期监测病情。肺脾气虚证患者的ACT评分相对较低,病情控制一般。需要重视肺脾气虚证患者的规范化治疗,预防病情加重。
因此,哮喘临床相关因素及生物学标志物的筛选是哮喘中医证候客观化研究的重要内容,血清HMGB1、Eotaxin、IFN-γ、Periostin、TGF-β2、TNF-α、IL-4可能是证候潜在的生物标志物。性别、年龄、民族、吸烟史、病程、ACT评分与哮喘证候具有一定的相关性。同时由于本研究为单中心的横断面探索性研究,样本量相对较小,部分证候的样本量较小,可能影响其结论和外推性,有待开展大样本、多中心研究进行深入研究和验证。
利益冲突声明：本文无利益冲突。
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