秦书彦,吕树志,赵海洋
(南阳市第二人民医院 心内科,河南 南阳 473000)
慢性心力衰竭系因心肌损伤,引起心肌结构和功能变化、心泵血功能障碍,是心血管疾病终末阶段[1]。临床治疗主要通过促进心肌重构,延缓和防止心肌重构的发展,进而降低心力衰竭死亡率。曲美他嗪是治疗心肌损伤的常用药物,具有改善心肌代谢,保护心肌细胞等作用,但单纯使用西药治疗效果远不如预期[2]。近年来,中药辅助治疗逐渐应用于临床,取得不错进展。有研究显示,保元汤能够有效改善冠心病心力衰竭患者心功能指标[3]。中医学认为,阳气亏虚是发病根本,而保元汤具有补气培元、补心益气的功能[4]。血清髓样分化因子88(myeloid differentiation factor 88,MyD88)参与多种心血管疾病发生,是介导Toll样受体传导的关键蛋白[5]。半乳糖凝集素-3(Galectin-3)在炎症反应、心室重构方面发挥重要作用[6],二者在评价心功能方面具有重要参考价值。基于此,本文自拟心衰保元汤探究其对慢性心力衰竭患者的临床效果及对血清MyD88和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)的影响,旨在为慢性心力衰竭临床治疗及防治提供指导依据。
1.1 病例资料
选取南阳市第二人民医院心内科收治的108例患者,时间为2021年5月至2022年5月,随机分为观察组(54例)和对照组(54例)。两组患者性别、年龄、心功能分级、既往史等资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
(1)纳入标准:①西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[7]中相关诊断标准,左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)低于40%,年龄>18岁;②中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病症部分》[8]中“心悸”心阳不振证的中医辨证标准;③心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;④无心脏手术史;⑤近3个月内无中医中药、能量代谢、抑制神经内分泌等相关治疗史;⑥履行告知义务,患者知情且签署知情同意书。
(2)排除标准:①合并心源性休克、严重室性心律失常等;②失代偿性心力衰竭;③合并良恶性肿瘤或感染、肝肾功能不全;④合并严重高血压、糖尿病控制不佳;⑤由重要器官衰竭导致的心力衰竭;⑥合并血液系统、脑血管系统/呼吸系统疾病;⑦脑钠肽前体(brain natriuretic peptide,BNP)低于35 ng·L-1;⑧对研究药物过敏者或过敏体质;⑨合并精神疾病或治疗依从性差,不配合研究。
1.2 治疗方法
患者入院后均给予对症治疗,在此前提下对照组患者口服天津制药公司盐酸曲美他嗪片(批号20170907,规格20 mg)每日3次,每次1片;在此基础上观察组联合自拟心衰保元汤辅助治疗,配方如下:炙黄芪、丹参25 g、炒白术25 g,茯苓20 g,赤芍10 g,炙甘草10 g,生姜10 g,白参10 g,大枣10枚,肉桂5 g。高血压加决明子、杜仲;肺源性心脏病加杏仁、生地;胸闷憋气加薤白、瓜蒌。药物浸泡1 h后加500 mL水煎至200 mL,分早晚2次服用,服用5 d停药2 d,连续治疗1个月。
1.3 观察指标
1.3.1临床疗效
参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病症部分》中“心悸”心阳不振证主症、次症严重程度对其进行评分,症状严重程度从无、轻、中、重分别计0、1、2、3分,评分越高,症状越严重。采用中医证候积分法评估患者中医疗效变化情况,症状基本消失,治疗后中医证候评分减少70%以上为显效;减少30%～70%为有效;减少不到30%为无效。
1.3.2心功能检查
超声心动图检查,日本东芝Exrio彩色多普勒超声诊断仪,测量LVEF、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。并根据超声心动报告单数据计算左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)和平均室壁应力(mean wall stress,MWS),公式如下:
I=M1/S,
M1=0.8×1.04×[(D1+L1+D2)3-L13]+0.6,
S=0.006H+0.128M2-0.1529,
N=1.332×[P(L1+L2)/4]/[(D1+D3+D4+D5)/4]。
其中I为LVMI,M1为左心室质量,S为体表面积,D1为舒张末期室间隔厚度,D2为左室后壁厚度,H为身高,M2为体重,N为MWS,P为左上肢肱动脉收缩压,L1为LVEDD,L2为左室收缩末期内径,D3为室间隔收缩末期厚度,D4为左室后壁舒张末期厚度,D5为左室后壁收缩末期厚度。
1.3.3血清指标检测
分别于治疗前及治疗后取其血清样本,使用日本Sysmex公司CA-620自动血凝仪测定血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF);采用放射免疫法检测血清BNP水平;使用德国ERBA公司XL-300生化分析仪,采用酶联免疫吸附法测定内皮素-1(endothelins 1,ET-1)水平,采用硝酸还原酶法测定一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。采用酶联免疫吸附法,检测血清MyD88、Galectin-3水平,试剂盒分别购自美国Genzyme公司和上海晶抗生物工程有限公司。
1.3.4不良反应
观察并记录治疗期间患者不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
2.1 临床疗效
观察组总有效率优于对照组(P<0.05),见表2。
表2 临床疗效比较[n(%)]
2.2 心功能
治疗前,两组患者LVEF、LVEDD、BNP差异无统计学意义(P>0.05);治疗后, LVEDD、BNP降低,而LVEF升高,且观察组变化更明显(P<0.05),见表3。
表3 心功能比较
2.3 心室重构情况
治疗后,两组患者LVMI、MWS降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表4。
表4 心室重构情况比较
2.4 血管内皮功能
治疗后,两组患者ET-1、NO、vWF降低,且观察组较对照组更低(P<0.05),见表5。
表5 血管内皮功能比较
2.5 血清MyD88、Galectin-3水平
治疗后,两组患者血清MyD88和Galectin-3水平降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表6。
表6 血清MyD88、Galectin-3水平比较
2.6 不良反应
观察组和对照组不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表7。
表7 不良反应比较[n(%)]
慢性心力衰竭发生时,心室收缩功能异常,造成心脏结构和功能改变,导致心功能下降,影响患者预后。中医学认为,慢性心力衰竭属于“心衰病”,是长期心阴不足引起[9]。中医治疗多采用益气、利水进行辨证施治。自拟心衰保元汤中丹参、黄芪、肉桂等具有益气活血的功效,可以改善舒张期心力衰竭患者心功能,提高射血分数[10]。
治疗后,临床总有效率高达95%以上,提示自拟心衰保元汤辅助治疗可有效改善患者临床症状,疗效显著。这主要是因为自拟心衰保元汤主要由丹参、黄芪、肉桂、甘草组成,以黄芪为君药,主要起到补气升阳、托毒生肌的作用,以人参为臣药,主要起到补益脾肺、大补元气的作用,以肉桂、生姜为佐药,主要起到温暖元阳、温中祛湿的作用,以甘草为使药,主要起到益气和中、调和诸药的作用。其中丹参味甘苦,性微温,具有的“大补元气、复脉同脱”之功;黄芪味甘性微温,具有利水消肿功效;肉桂性热,归具有补火助阳、温通经脉的效果;甘草补中益气,甘平健脾、补阳,诸药相合,发挥益气温阳之效,进而能够减轻相关临床症状[11]。现代药理研究表明:黄芪具有抗细胞凋亡作用,改善心功能之功能,肉桂具有保护和改善心功能的作用,故经自拟心衰保元汤辅助治疗后患者临床症状改善[12]。
LVEF、LVEDD可反映左心室收缩功能, BNP可反映机体容量负荷,其对心力衰竭患者的预后评价有重要临床价值[13]。治疗后,LVEF升高,LVEDD、BNP降低,这可能是因为自拟心衰保元汤降低了左室舒张末期压力,心脏舒张、收缩末期容积减少,进而致使左室内径缩小[14]。LVMI可反映患者心肌肥厚程度,MWS可反映心脏负荷情况,二者是评估心室重构的重要指标[15]。心室重构时,为保证机体血供,心室适应性改变,病理下心排出量下降,最终导致失代偿心力衰竭[16]。治疗后,LVMI、MWS降低,提示自拟心衰保元汤辅助治疗可促进或逆转心室重构,进而改善患者心功能。并且,治疗后两组患者血清ET-1、NO、vWF均降低,提示自拟心衰保元汤辅助治疗可有效改善患者血管内皮功能,促进心功能回复。这主要是因为自拟心衰保元汤具有保护内脏,增强免疫功能,提高冠脉流量,改善心泵功能,改善血液系统功能、抗心肌缺血,抗心律失常、抗缺氧,抗纤维化等药理作用,可促进造血、调节凝血及纤溶平衡等作用,并且自拟心衰保元汤中炙甘草可促进修复心肌细胞,而黄芪能够促进冠状动脉扩张而加大血流量,加快红细胞电泳率、增加比容,改善外周血管中血滞留,进而改善血管内皮功能损伤,促进心功能改善,降低血清ET-1、NO、vWF水平[17]。
炎症细胞与慢性心力衰竭疾病的进展程度及心肌损伤、内皮功能损伤密切相关[18]。MyD88可介导TLRs信号传导,可与TLRs构成TLRs/MyD88信号转导通路,在心血管疾病中发挥重要作用[19]。Galectin-3由巨噬细胞分泌至胞外后与多种细胞外基质结合,神经-内分泌-细胞因子通路被激活,加剧炎症反应,活化成纤维细胞,进而促使心肌纤维化[20]。治疗后,血清MyD88、Galectin-3降低,提示自拟心衰保元汤辅助治疗可促使T细胞亚群平衡,拮抗血清免疫抑制因子,提高T细胞的增殖分化能力,增强细胞免疫功能,进而有效改善机体患者炎症反应,降低血清MyD88、Galectin-3水平,延缓病情进展。这主要是因为自拟心衰保元汤中丹参能够有效抑制缺血缺氧引起的炎症反应,进而减轻炎症因子对心肌纤维的损伤,黄芪、肉桂补气益元,能够疏同心脉、助阳,赤芍具有化瘀通络的功能,诸药联合,具有活血利水、益气固肾之功能[21]。另外,观察和记录不良反应发生情况,结果显示无差异,提示自拟心衰保元汤辅助治疗具有较好安全性。
自拟心衰保元汤辅助治疗慢性心力衰竭能改善患者心功能和血管内皮细胞功能,抑制心室重构,其机制可能是通过血清MyD88和Galectin-3水平抑制炎症反应,降低心肌损伤有关。但由于本次研究样本有限,且其具体作用机制还需进一步探究,以期为临床应用提供可靠依据。
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