郭士琨,刘永生,李想
(商丘市第一人民医院 神外三科,河南 商丘 476100)
脑出血是临床具有高致残率和高病死率的急性脑血管疾病,其中基底节区是常见的出血部位,可能导致脑干受压、颅内压增高、癫痫等多种严重并发症[1]。神经内镜下微创血肿清除术可以清除血肿,降低患者颅内压,具有安全、出血量少、创伤轻微等优势,在脑出血治疗中应用广泛[2]。但脑出血病情复杂、进展迅速,术后会遗留不同程度残疾,预后不良风险较高,因此及早预测手术预后并针对性干预是改善脑出血患者预后的关键[3]。贾艳会等[4]研究发现,血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)作为重要的血管钙化调节剂,与脑出血发生、病情严重程度及预后密切相关。血清骨桥蛋白(osteopontin,OPN)属于糖基化蛋白,除了与骨的形成和发展有关,也被证实在脑出血患者预后中发挥作用[5]。本研究对实施神经内镜清除术治疗的基底节区脑出血患者进行回顾性研究,分析患者术前血清ALP、OPN表达与治疗预后的关系,评估其对患者预后的预测价值。
1.1 一般资料
回顾性研究,采集2019年1月至2023年 6月于商丘市第一人民医院接受神经内镜下微创血肿清除术治疗的65例基底节区脑出血患者的资料,男41例,女24例;年龄48～67(58.63±4.26)岁;发病至入院时间1～8(4.23±1.13)h;格拉斯哥昏迷评分[6]7～13(9.72±2.07)分;基底节区出血部位左侧34例,右侧31例;高血压病程1～12(7.23±2.01)a。
1.2 入选标准
(1)纳入标准:①符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[7]中脑出血的诊断标准;②有明确的影像学图像;③基底节区出血;④出血量≥30 mL;⑤发病至入院时间<24 h;⑥未出现脑疝;⑦有明确的高血压病史;⑧高血压性脑出血;⑨实施神经内镜下微创血肿清除术治疗;⑩手术由同一组医生团队完成;患者及其家属签署研究知情同意书;临床资料完整。(2)排除标准:①脑梗死;②蛛网膜下腔出血;③外伤性颅内血肿;④合并多器官功能障碍;⑤合并恶性肿瘤;⑥甲状腺功能亢进症;⑦佝偻病;⑧存在胆管结石;⑨既往存在脑部手术史;⑩合并感染性疾病;凝血功能障碍;脑血管畸形;颅内多发性出血。(3)脱落标准:①因个人原因申请退出研究;②全因病死;③无复查或随访记录。
1.3 方法
收集所有患者术前及术后血清ALB及OPN水平相关数据。统计患者神经内镜下微创血肿清除术后1个月内治疗预后情况,依据改良Rankin评分量表(modified Rankin scale,mRS)[8]评估患者近期预后情况,该量表共有7个评分等级,具体如下:0分表示完全无症状;1分表示有症状但是无明显功能障碍,可以完成所有日常工作和活动;2分表示轻度残疾,不能完成所有工作和活动,但可以处理个人事务且无需他人帮助;3分表示中度残疾,需要他人一些帮助,除了行走;4分表示重度残疾,不能独立行走且需要他人帮助;5分表示严重残疾,卧床不起、失禁、需要持续护理和帮助;6分表示死亡。将mRS评分<3分的患者纳入预后良好组,将mRS评分≥3分的患者纳入预后不良组。
1.4 统计学方法
2.1 预后情况
术后1个月,65例脑出血患者预后不良14例,占比21.54%,纳入预后不良组,其余患者纳入预后良好组。
2.2 血清指标
术前及术后,预后不良组患者血清ALP、OPN均高于预后良好组(P<0.05)。见表1。
表1 两组脑出血患者术前及术后血清指标比较
2.3 术前血清ALP、OPN与预后的相关性
经点二列相关性分析,术前血清ALP、OPN与脑出血患者预后不良呈正相关(r=0.431、0.329,P<0.05)。
2.4 术前血清ALP、OPN预测预后的价值
将术前ALP、OPN作为检验变量,将脑出血患者预后情况作为状态变量(预后不良=1,预后良好=0),绘制ROC曲线,结果显示,术前血清ALP、OPN预测脑出血患者预后不良的AUC均>0.70,联合预测的AUC>0.80,联合预测价值更高。见表2。
表2 术前血清ALP、OPN预测脑出血患者预后的价值
高血压是脑出血发生的重要原因,治疗关键在于及时清除颅内血肿,从而缓解对脑组织的压迫,减轻脑损伤[9]。相比开颅手术,神经内镜下微创清除术在保证治疗效果的同时还能缩短手术时间,减轻手术创伤,应用价值更高[10]。但基底节区临近脑部重要部位,无论是何种术式均会对脑正常组织造成损伤,术后可能遗留不同程度功能障碍,影响患者预后。董雨等[11]临床报道,217例高血压性脑出血患者术后90 d预后不良69例,占比31.80%。本研究中,65例脑出血患者术后30 d预后不良14例,占比21.54%,说明高血压性脑出血患者术后预后不良风险较高。如何在脑出血患者术前早期评估预后情况对促进患者良性预后具有重要意义。
血清ALP是具有催化作用的非特异性酶类,广泛分布于人体肝、肾等组织,是机体重要的血管钙化调节剂,被证实在动脉粥样硬化、炎症反应中发挥作用[12]。通过对脑出血患者血清ALP表达观察发现,术前及术后,预后不良组患者血清ALP均高于预后良好组,且经过点二列相关性分析显示,术前血清ALP与脑出血患者预后不良呈正相关,说明术前血清ALP越高,脑出血患者术后预后不良的可能性越大。血清ALP会通过调控焦磷酸盐、无机焦磷酸等来保护血管完整性,其水平升高会促进血管钙化从而破坏血管完整性。脑出血患者发病后,血脑屏障功能受损,血清OPN升高会进一步降低血脑屏障的完整性和功能,加重患者病情。其次,血清ALP被认为是一种炎症反应标志物,在炎症过程中起负反馈调节作用,会加重患者神经退行性病变,从而影响预后[13]。因此,当患者术前血清ALP越高,患者预后不良的可能性越大。
徐叶等[14]研究发现,血清OPN在炎症与重构组织中呈高表达,不仅参与组织修复与炎症反应,还参与颅内出血的病理与生理过程,与本研究具有相似性。本研究中,术前及术后,预后不良组患者血清OPN高于预后良好组,且经过点二列相关性分析显示,术前血清OPN与脑出血患者预后不良呈正相关关系,说明术前血清OPN越高,脑出血患者术后预后不良的可能性越大。OPN是从骨基质中分离出来的糖基化蛋白,参与机体炎症反应,主要机制是通过调节小胶质细胞功能使其转化为抗炎表型从而减少炎症因子释放,具有保护神经、减轻脑损伤的功能[15]。在正常情况下,血管中血清OPN表达甚微或几乎不表达,但是在脑血管破裂后,出血部位及周围组织会存在明显炎症反应,且随病情进展,炎症介质也逐渐释放,血清OPN水平升高,加速炎症介质的释放[16]。因此,患者术前血清OPN水平越高,患者脑组织损伤越严重,术后预后不良的可能性越大。
通过绘制ROC曲线发现,术前血清ALP、OPN预测脑出血患者预后不良的AUC均>0.7,联合预测的AUC>0.8,联合预测价值更高,这表明临床可以通过检测患者术前血清ALP、OPN表达来评估预后情况,对此建议,若在实际治疗期间发现患者术前ALP、OPN呈过表达,应提前做好干预,以降低二者表达水平,以降低不良预后风险,促进良性预后。但考虑血清ALP、OPN会受患者体质、肝肾功能、免疫状况等因素影响而上下波动,因此临床可以通过二者联合来反映患者术后情况,避免单一指标预测结果的不准确性,从而提高患者预后。
基底节区脑出血患者术前ALP、OPN越高,治疗后预后不良的可能性越大,术前ALP、OPN可以作为基底节区脑出血患者神经内镜清除术治疗后预后不良的有效预测指标。
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