李杰,沈雁冰,刘太阳
(驻马店市中心医院 泌尿外二科,河南 驻马店 463600)
精索静脉曲张(varicocele,VC)为临床常见疾病。经流行病学调查,该病多见于20～30岁青壮年,其发病率高达10.00%～15.00%[1]。随病情发展患者可出现疼痛不适、进行性睾丸功能减退等一系列临床表现,严重者可引发不育。据临床统计,不育男性患者中约有40.00%是由VC所致。现阶段,临床常采用显微镜下精索静脉结扎术治疗,但其手术入路方法众多,譬如经外环口下和经腹股沟管下,对于哪种入路更优尚无统一定论[2]。据此,本研究选取362例VC患者作为研究对象。分析入路效果,以期为临床提供指导。
1.1 临床资料
选取2018年5月至2021年5月于驻马店市中心医院接受诊治且随访至2021年12月的362例VC患者作为研究对象,按照随机数字表法分为两组,每组181例。根据术后6个月内有无复发分为复发组(27例)和未复发组(335例)。观察组年龄20～45岁,平均(31.85±2.56)岁;临床分级为Ⅱ度124例、Ⅲ度57例;分布部位为单侧136例、双侧44例。对照组年龄21～45岁,平均(31.93±2.63)岁;临床分级为Ⅱ度123例、Ⅲ度58例;分布部位为单侧140例、双侧42例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署知情同意书,且本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 纳入和排除标准
(1)纳入标准:①符合《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[3]中关于VC的诊断标准,经超声确诊;②认知功能正常;③既往未接受过VC相关手术治疗。(2)排除标准:①恶性肿瘤者;②凝血功能障碍者;③有严重心功能不全者。
1.3 治疗方法
观察组接受显微镜下经外环下精索静脉结扎术治疗,全身麻醉,沿腹股沟外环下阴囊的外上方斜切,切开皮肤及皮下组织后提起精索,挤出睾丸,并切开精索内外筋膜,分离输精管、睾丸动脉、淋巴管及精索静脉、提睾肌静脉,并结扎精索静脉,缝合。
对照组接受显微镜下经腹股沟下精索静脉结扎术,全身麻醉,沿腹股沟斜切,切开皮肤及皮下组织后提起精索,挤出睾丸后在显微镜下找到精索内静脉,分离精索内动脉,并在内环扣处结扎所有精索静脉,缝合。
1.4 观察指标
(1)围手术期相关指标:记录两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)疗效:于术后3个月进行疗效评估。治愈为睾丸肿大、压痛明显等临床症状消失,精液质量正常;显效为临床症状消失,静脉曲张程度下降至Ⅰ级,精液质量较治疗前提高>70%;有效为临床症状较术前明显改善,静脉曲张程度减轻,精液质量较治疗前提高>50%;无效为未达到上述改善标准。(3)精液质量:于术前和术后3个月通过手淫法采集标本,经离心处理后去上清液,采用光学显微镜下检测精子密度、(a+b)级精子百分率、精子存活率。(4)并发症:观察两组患者术后1个月内有无出现阴囊水肿、皮下气肿、附睾炎等并发症。(5)复发率:记录两组患者术后6个月内有无复发。复发判定标准:阴囊见蚯蚓状血管团,Valsalva试验阳性;精索静脉丛≥1支,血管内径>2 mm。符合上述任意1条即可确诊复发。
1.5 统计学方法
2.1 围手术期相关指标
观察组手术时间短于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组围手术期相关指标比较
2.2 疗效
观察组的总有效率高于对照组(χ2=12.037,P<0.05)。见表2。
表2 两组疗效比较(n,%)
2.3 精液质量
观察组术后3个月精子密度、(a+b)级精子百分率、精子存活率高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组精液质量比较
2.4 并发症
观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组并发症比较(n,%)
2.5 复发率
观察组复发率(1.66%)低于对照组复发率(13.26%)(χ2=17.650,P<0.001)。
目前临床针对VC常采用外科手术治疗,譬如开放手术、显微镜手术。但相关研究指出,传统开放手术发生误扎睾丸动脉概率较大,并且容易漏扎部分纤细的小静脉,导致结扎不彻底,加之手术创伤较大,进而导致其应用在一定程度上受限[4]。而显微镜外科手术能在显微镜下准确识别精索静脉,其包括经腹股沟下和经外环口下两种入路。据临床研究发现,经外环口下手术入路对精子质量改善效果较经腹股沟下手术入路更为明显[5]。苏宏伟等[6]研究结果显示,实施经外环口下精索静脉结扎术治疗的B组,其精子活力高于经腹股沟下精索静脉结扎术治疗的C组,且B组的并发症总发生率和复发率低于C组,与本研究结果基本一致。这提示显微镜下经外环口下精索静脉结扎术治疗VC具有较为理想效果。这可能与外环口下手术入路的精索位置表浅,便于暴露和操作,同时在手术操作中不会对患侧静脉回流产生不良影响,能较为充分地保留精索淋巴管和保护睾丸动脉[7-8]。此外,能清晰直观地解剖分离微小动静脉分支、神经及淋巴管等组织,精细的手术器械引导下进行逐一结扎,更有利于降低并发症和复发率[9-11]。
尽管上述提到在显微镜下治疗有利于降低VC复发率,但在本研究结果中仍有部分患者出现复发情况,结果显示,观察组复发率低于对照组。这提示显微镜下经外环口下精索静脉结扎术有利于降低复发率。有研究表示,BMI<18.5 kg·m-2是VC术后复发的危险因素[12]。这可能与BMI<18.5 kg·m-2者的体型相对瘦长有关,即精索静脉在其腹腔内行走路途长,更容易受到压迫[11]。也有相关研究报道,精索静脉丛≥2个是影响VC患者术后复发的独立危险因素[13]。针对其原因分析可能是前列腺静脉丛扩张会进一步加重VC病情进展,即前列腺静脉丛扩张会引发静脉内径增宽、管壁增厚、管壁内纤维组织增多、排列紊乱及弹性纤维断裂等一系列病理改变[14-15]。而这些病理改变又会进一步增加静脉回流障碍及增高压力,使侧支小静脉迂曲扩张,尽管手术治疗能够结扎精索静脉,但对于侧支小静脉易忽视,进而漏扎[16-18]。故而临床对于上述因素应提高重视。
显微镜下经外环下精索静脉结扎术治疗VC效果显著,有利于降低术后复发率。
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