李爽，刘霁锋，白鹤，张庆凯，车颖，佟梦萦，尚东
大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011，1.普外科，2.超声介入科
患者女性，86 岁，2023 年10 月7 日因“右上腹痛4 d”收住入院，查体：右上腹压痛、反跳痛，伴轻度腹肌紧张，Murphy征阳性。急诊腹部CT示急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石（图1A）。实验室检查：血常规，白细胞16.44×109/L，中性粒细胞比例占89.7%；
降钙素原24.2 ng/mL；
肝功能，谷丙转氨酶310 IU/L，谷草转氨酶390 IU/L，碱性磷酸酶196 IU/L，血清γ-谷氨酰基转移酶390 IU/L，总胆红素99.8 μmol/L，结合胆红素50.3 μmol/L；
淀粉酶、脂肪酶正常。既往有高血压、糖尿病史30余年，日常活动能力差。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，胆总管结石，梗阻性黄疸。考虑患者高龄，心肺功能差，发病时间大于72 h，胆囊切除、胆道探查手术风险高，向患方交代病情后，决定行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），术后胆汁引流通畅，腹痛较前明显缓解，炎症指标改善，顺利出院。患者出院2 d后于家中不明原因自行剪断PTGD引流管，致引流管断端完全回缩至体内，仅少量胆汁流出，再次收入院治疗。急查腹部CT见引流管断端位于肋间肌层，距离皮肤约1.5 cm（图1B）。因PTGD管断端随膈肌上下移动，随时可能牵拉进入腹腔，导致胆瘘，遂决定急诊行局麻下腹壁窦道扩创+断裂引流管取出+PTGD管置入术。我们首先在窦道开口局麻扩创，找到导管断端，通过断端向胆囊内注入50 mL生理盐水，使其与胆囊内的泥沙混合，形成人工胆汁。这一步骤使得胆囊体积增大，在超声下呈现细密点状回声区，显影变得清晰（图1C～1F）。在这种情况下，我们再次置入导丝，采用两步法重新成功置管（图1G～1H）。术后予抗感染，补液等对症治疗，病情好转出院。电话随访至今，胆汁流出畅，无腹痛发作，饮食良好。
图1 “人工胆汁”技术处理PTGD管断裂残留
针对此病例，看似简单，实际上处理非常棘手。患者自行剪断PTGD管，导致导管末端回缩至体内，而导管的猪尾端仍位于胆囊内，造成了“人为胆瘘”。这种状况相对罕见且处理具有一定的难度：其一，由于导管末端已经退回到肌层，体表窦道开口较小，通过窦道寻找导管断端变得相当困难；
其二，患者胆囊已变小，超声显影不清，换管操作困难。患者高龄，伴有多种基础疾病（高血压、糖尿病），且日常行动能力差，难以承受全麻手术，在此情况下，根据急性胆囊炎东京指南2018版（TG18），再次行PTGD引流仍是最佳选择[1-2]。针对这一患者情况，我们首先进行了腹壁窦道扩创术，沿着窦道开口进行十字切开，逐步切开至肌肉层，并采用手指进行反复探查，但未能探及引流管断端。在操作的过程中，发现深部有少量胆汁溢出，最终在肌层深部的腹膜外找到了引流管断端，但整个过程历时近2 h。随后，我们进行了换管术，试图沿断裂导管置入导丝，并置换新的引流管。然而，由于胆囊内的胆汁逐渐外渗，胆囊变小，超声显影不清，沿导丝置管可能导致胆囊穿孔，形成医源性胆瘘，进而加重病情，再加上患者高龄、局麻手术、寻找引流管的时间较长，患者烦躁不安，使得整个操作的难度进一步增加。因此，在处理本病例时，需要谨慎权衡手术风险与患者状况，以采取最合适的操作策略，确保患者的安全与康复[3]。
近年来，超声介入技术取得了显著进展，其中热消融治疗技术显得尤为重要。在肿瘤位置不良，临近重要结构或超声显示不佳的情况下，通常采用“液体隔离”方法来克服这些困难。例如，通过采用人工胸水技术，向胸腔注入生理盐水，可以将含气肺组织移开，特别是在肋膈角内形成一个液体屏障，对位置不良的肿瘤进行消融治疗[4-5]。基于以上超声介入技术的原理，受人工胸水启发，我们创新性地采用了“人工胆汁”技术，即向断裂导管注水，生理盐水与胆汁混合形成人工胆汁，使胆囊充盈，超声显影更加清晰，以便后续操作。我们查阅文献，“人工胆汁”技术属于首次报道，通过对病例复盘剖析，总结经验如下。（1）此种情况临床较为少见，如PTGD操作由超声科医师完成，遇到导管断裂残留往往交由外科医生处理。而外科医师通常会采用外科手段解决断管问题，但后续处理胆囊炎，可能还要等到胆囊张力增高后再次请超声科协助行PTGD手术，患者需要做两次手术，辗转两个科室。而我们基于一站式胆胰疾病诊疗平台，本中心外科医师自己掌握超声介入技术，对患者诊疗将更加便捷，通过研读腹部CT，初步掌握导管位置，进行手术探查，还能有效处理潜在并发症，并且可以通过一体化复合杂交手术室搭建的实时影像系统辅助寻找断裂导管，将明显缩短手术时间[6]。（2）本病例通过简单的注水操作，形成人工胆汁后充盈胆囊，可以显著降低胆囊超声介入手术难度，值得临床推广。
总之，基于一站式胆胰疾病诊疗平台，外科医师掌握腔镜技术同时掌握超声技术，可以对病情及并发症充分评估，能够做到全盘考虑，在有效解决问题的前提下，尽可能将患者的二次创伤和损害降到最低，符合患者利益最大化。
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