祁萍
急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)是一类急性起病的心血管疾病,该病进展快,病死率高[1]。临床上治疗措施以手术治疗为主[2],但由于ATAAD手术时间长、术中需经历深低温停循环以及选择性脑灌注,使得ATAAD病人术后谵妄频繁发生[3-4]。研究显示,ATAAD病人术后谵妄的发生率高达21.95%～52.00%[5-7]。术后谵妄的发生可以导致呼吸机拔管时间延迟[8],住院时间延长,医疗费用增加,甚至导致术后死亡率增加[9]。研究表明,年龄≥60岁是ATAAD病人术后谵妄的独立危险因素[10],因此,有效降低老年ATAAD病人术后谵妄的发生率具有重要的临床价值。
有学者提出ABCDE集束化护理理念,即通过标准化的治疗与护理减少ICU谵妄发生的治疗理念[11],可有效降低ICU谵妄的发生[12]。但本研究中心在前期实施该方案时发现,老年ATAAD术后病人谵妄的发生率仍较高[13]。因此,本临床中心自2020年1月开始,为所有病人制定了基于ABCDE集束化护理方案的个性化护理方案,通过前后对照研究,旨在探讨该方案能否降低老年ATAAD病人术后谵妄的发生率。
1.1 研究对象 本研究回顾性收集2018—2021年在我院行外科手术治疗并入住ICU的121例老年ATAAD病人,年龄60～83岁,平均(64.70±4.78)岁,其中2018—2019年入院的60例病人为对照组,2020—2021年入院的61例病人为干预组。纳入标准:(1)经主动脉血管成像(CTA)和(或)超声心动图证实为ATAAD;(2)年龄≥60岁;(3)急性起病,发病24 h内急诊行外科手术治疗[主动脉全弓人工血管置换术(孙氏手术)];(4)无语言及智力障碍,能进行正常的沟通。排除标准:(1)有神经系统疾病或精神疾病史;(2)术后合并脑血管意外或缺血缺氧性脑病,神志持续昏迷的病人。本研究经南京市第一医院伦理委员会批准(伦理批号:KY2018071302)。
1.2 护理方法 对照组病人采用常规ABCDE集束化护理,包括疾病护理、动态意识评估,常规镇痛、镇静、气道管理及心理护理,以及限制性的探视制度等。干预组在传统围术期护理方法的基础上,增加基于ABCDE集束化护理方案制定的个性化护理方案,在入院第1天开始实施。由手术科室及ICU成立集束化医护团队(包含手术医师、ICU医师各1名,呼吸治疗师1名,康复治疗师1名及责任护士5名),统一接受培训。
1.2.1 常规的ABCDE集束化护理方案包括[11]:(1)每日唤醒:每日晨07:30在没有唤醒禁忌的情况下,停用镇静药物,由值班医师及责任护士评估病人意识状态。(2)自主呼吸试验:若唤醒成功,则由ICU医师与呼吸治疗师共同评估病人自主呼吸,观察病人呼吸情况、呼吸机参数和模式,评估病人脱机拔管时间。(3)镇静镇痛药物的选择及使用:基于《2013年美国ICU成年病人疼痛、躁动和谵妄处理指南》倡导的浅镇静原则,加强医护合作,优先镇痛治疗,合理镇静;保持病人镇静躁动评分(RASS)在-2～+1之间。(4)谵妄的评估与管理:包括RASS及ICU病人意识模糊评估法(CAM-ICU)量表,每天09:00及15:00进行评估,若RASS评分>-3分,则使用CAM-ICU量表进行测试:①急性发作和波动的病程;②注意力不集中;③思维混乱;④意识水平改变。若符合①和②,加之③或④出现时,就可判断病人为谵妄状态。若RASS评分≤-3分,暂不进行谵妄评估,动态监测病人意识状态,4 h再行谵妄评估。谵妄的管理包括病人睡眠-觉醒周期的改善,模拟生物节律的灯光照射,实施弹性制度的探视以及改善病人缺氧等综合措施。(5)早期康复活动:对病人病情进行评估,在确保病人安全的前提下,根据病人病情、认知水平等相关情况制定个体化分级化的详细早期康复运动方案。
1.2.2 个性化护理方案:在常规ABCDE集束化护理方案的基础上,我们团队制定了针对老年病人的个性化护理方案,具体措施如下:(1)采用通俗易懂的语言,满足情感需求:沟通宣教尽可能采用病人所熟知的方言来进行,以通俗易懂的语言促进病人的理解;(2)采用多元化的沟通方式,满足教育需求:对于相关病情的告知和术后注意事项的沟通,制作幻灯及动画来帮助病人理解,同时对于暂时无法用语言表达需求的病人,制作常见用语的卡片帮助病人表达自身需求;(3)亲身示范,加强康复训练:对于术后的康复、咳嗽、排痰等均由专业ICU护理人员亲自示范演示,并在病人进行时加以辅导及纠正,直至符合标准为止。
以上干预措施均由专业的胸外科及ICU医师、经验丰富的ICU护理人员以及呼吸治疗师共同进行。
1.3 数据收集 记录所有入组病人的一般资料,包括性别、年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分。主要观察指标为术后谵妄的发生率、发生谵妄的时间点以及谵妄持续时间。次要观察指标为机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。以病人出院或死亡为研究终点。
2.1 2组一般资料比较 本研究共纳入125例ATAAD病人,1例存在精神类疾病病史,3例持续昏迷,最终121例病人完成研究及数据收集。其中男96例(79.3%),女25例(20.7%);对照组60例,干预组61例。2组间基线数据及APACHE Ⅱ评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组一般资料比较
2.2 2组主要观察指标比较 干预组谵妄的发生率明显低于对照组,谵妄发生的时间点晚于对照组,谵妄的持续时间短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组谵妄发生情况比较
2.3 2组次要观察指标比较 对照组机械通气时间和ICU住院时间明显长于干预组,差异均有统计学意义(P<0.05),2组间总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组病人预后指标比较[M(Q1, Q3)]
ATAAD病人往往存在谵妄发生的多种危险因素,包括目前已知的低灌注、炎性反应、手术方式、内环境等。研究表明,ATAAD病人术后谵妄的发生率高达30%～50%,且呈逐年上升趋势[6]。既往有研究已证实,主动脉夹层病人的年龄与术后谵妄的发生呈正相关,年龄较大的病人谵妄发生率和谵妄持续天数有所升高[13]。因此,针对老年病人,应加强对风险因素的多方面评估,使用有效工具对谵妄进行动态筛查,尽早采取干预措施,预防谵妄的发生。
ABCDE集束化护理采取针对谵妄的危险因素,实施多学科、多方面的综合非药物干预,相比于一般的普通护理方案,ABCDE集束化方案通过医护的合作,执行更为全面、规范的针对诱发谵妄的危险因素的干预措施,弥补了常规仅依靠护士实施的不全面的谵妄干预措施,同时相对于氟哌啶醇、右美托咪定及奥氮平等药物干预措施,ABCDE集束化管理更为安全。
ABCDE集束化方案是以病人为中心,联合多学科针对谵妄的综合管理方案,其效果已被多项研究证实[14-15]。但本研究中心在前期实施该方案时发现,老年ATAAD术后病人收效甚微,这可能与病人自身对于病情认知程度以及术后与医护沟通的理解受限有关。因此,本中心针对老年ATAAD病人制定了基于ABCDE集束化的个性化术后护理方案。结果显示,实施该个性化护理方案后,谵妄的发生率和谵妄的持续时间明显降低,发生谵妄的时间节点也较前延后。并且,干预组机械通气时间和ICU住院时间也更短,说明该护理方案不仅能有效预防病人谵妄的发生,还能减少机械通气时间和ICU住院时间。但2组的总住院时间未见明显差异,这可能与病人自身病情以及后续的康复时间相关。
该个性化护理方案在老年ATAAD术后病人中展现出了良好的效果,原因可能如下:(1)采用通俗易懂的语言,满足情感需求:以往医护基本采用普通话交流沟通,但老年病人往往对于语言沟通的理解及表达存在一定的受限,使病人对于自身疾病的理解似懂非懂,使得病人处于未知的恐惧中。同时面对死亡的恐惧,疼痛的刺激,以及经济上的顾虑,诸多不利的心理活动均可导致交感神经兴奋和儿茶酚胺水平增高,引起心率、血压升高,加重病情。因此,入ICU后沟通宜通俗易懂,结合生活经验,用病人熟悉的语言进行宣教和解释问题,可促使病人心理上有积极的反应,缓解焦虑和紧张情绪。(2)采用多元化的沟通方式,满足教育需求:传统的健康教育方式是医务人员讲解示范。对于老年病人,由于理解力和接受力有限,需采用幻灯、视频、动画等多元化的宣教方式,由浅入深,重点内容不断强化。同时制作常见用语的动画小册子,帮助病人更好地表达自己的意愿和需求。(3)亲身示范,加强康复训练:术后早期活动干预是预防谵妄发生的有力措施。但老年病人对于口头告知的康复训练理解及执行能力有限,因此通过医护人员亲身示范,病人模仿训练,帮助病人消除躯体或精神心理障碍,从而获得最大生活能力,恢复自信心,加速身体康复。
综上所述,采用基于ABCDE集束化方案所制定的针对老年ATAAD病人的个性化术后护理方案能有效延长谵妄发生的时间点,降低谵妄的发生率,缩短谵妄的持续时间,减少机械通气时间和ICU住院时间,值得在临床推广应用。
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