刘 琛，姚志涛
（1 新疆生产建设兵团医院城北分院影像科 新疆 乌鲁木齐 830000）
（2 新疆医科大学第一附属医院＜附属口腔医院＞颌面外科 新疆 乌鲁木齐 830054）
舌鳞状细胞癌为颌面部常见的一种恶性肿瘤，舌癌隐匿性颈淋巴结转移在口腔癌中较为多见，临床多以手术为主进行治疗，目前根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，对于舌癌的一期手术已经很规范，但对于术后出现转移的治疗仍然比较困难，术后复发和转移是预后的关键，因此早期判断转移性淋巴结尤为重要[1]。相关研究显示，对于选择手术治疗舌癌的患者，仍面临着两大问题：通过手术彻底清除肿瘤组织后，术后采取哪种方案修复；
此外，为了达到清扫隐匿性颈淋巴，颈淋巴清扫范围能否精准把握[2]。因此，术前分析诊断是否有隐匿性颈淋巴转移及转移概率是影响手术效果的关键问题[3]。CT 是临床常用于各类疾病淋巴结是否转移的诊断手段，但CT 难以区分隐匿性淋巴结的良恶性，且对于直径较小淋巴结难以检出[4]。MRI 因其具备多序列、多参数、多平面成像及良好的软组织分辨率等优势，广泛应用于检测诊断舌癌及颈部转移淋巴结[5-8]。但MRI在早期舌癌颈淋巴结隐匿性转移的应用报道较少，因此，本文旨在评估和比较MRI 与CT 增强扫描在早期舌癌颈淋巴结隐匿性转移诊断中的应用价值。
1.1 一般资料
收集2019 年7 月—2022 年7 月于新疆医科大学第一附属医院经病理活检证实的舌癌患者54 例的临床资料，其中男38 例，女16 例，平均年龄（52.23±6.28）岁，术前分别对颈部各区进行MRI 与CT 增强扫描检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。
纳入标准[9]：（1）年龄范围为20 ～78 岁；
（2）经手术病理或活检证实为舌癌；
（3）患者均自愿接受CT及MRI 平扫（包含DWI 序列）、增强检查；
（4）临床及各项检查资料完整，所有患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）存在CT 及MRI 禁忌证；
（2）淋巴结内或边缘血管穿行；
（3）影像学上难以确定转移来源者；
（4）临床资料不完整或资料质量较差者。
1.2 方法
仪器设备：CT 扫描机选择德国西门子公司的SIEMENS SOMATON ART。造影剂选择挪威NYCOMED公司的OMNIPAQUE。MRI 扫描仪选择Philips ACHIEVA 1.5T 超声型全身MRI 扫描仪。
MRI 检查：首先让患者取俯卧位，将颈部充分暴露出来，选择常规T1WI 及T2WI 序列进行扫描。T1WI 序列参数：翻转角度12°，回波时间（TE）2.1 s，重复时间（TR）4.8 s。T2WI 选择脂肪抑制技术，平均次数为2 次，TE 90 ms，TR 3 400 ms，视野（FOV）260 mm×320 mm，层厚3 mm，层距0.3 mm，矩阵348×300。后对比剂选择钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），将其以2.0 mL/s 流率注入患者浅静脉中，注射剂量为0.1 mmol/kg，再以相同流率注射20 mL 生理盐水。选择快速梯度回波序列进行MRI扫描，参数标准为：翻转角15°，TE 2.2 ms，TR 5 ms，平均次数为1 次，FOV 300 mm×320 mm，层厚1 mm。扫描完成后将获取的图像上传至工作站进行图像处理，根据增强情况、时间-信号强度曲线来进行绘制，从而评估舌癌隐匿性颈淋巴结情况，淋巴结转移为动态增强取消呈平台型或流出型。
多层螺旋CT 检查：所有研究对象术前均进行横断面扫描，层厚为5 mm，冠状扫描的层厚为5 ～10 mm。从患者颅底扫描到锁骨水平。54 例患者中有32 例辅以增强CT 扫描，选择Bolus 法进行。造影剂的碘浓度控制在300 mg/mL，所有研究对象的用量均为100 mL。扫描具体参数：电压120 kV，管电流100 mAs，将淋巴结图像在工作站上进行重建，层厚0.66 mm，层间距0.3 mm。
病理检查：部分患者接受颈部淋巴结清扫，将清扫标本的颈侧区及中央区组织进行固定、包埋、抗体孵育、HE染色、脱水、封片等处理，制成病理切片后完成病理诊断。
超声引导下的细针吸取细胞学检查（FNAC）检测方法：患者平卧，充分暴露穿刺部位，对穿刺部位及周边进行消毒，在超声设备引导下进针，选择不同位点负压抽取组织样本，采集足量样本后解除负压，并移除针头。采用喷打的方式将吸出的样本涂于载玻片上，选择HE染色法处理分析样本。
淋巴结转移判定标准：（1）淋巴结中央坏死和边缘强化和中心液化坏死；
（2）淋巴结集聚3 个及以上，短径大小≥10 mm；
（3）淋巴结形态为球形或不规则形；
（4）包膜浸润，可见包膜增厚，不规则的边缘强化。
1.3 图像观察
病例图像由3 名具备10 年以上影像诊断经验并且具备副主任医师及以上职称的医师共同观察，分析并记录图像中的病灶位置（若病灶显示较大则记录大部分病灶所在的象限）；
最大病灶为多灶性病变者。区分肿块和非肿块，肿块：肿块形态为圆形、椭圆形或不规则形，边缘呈光滑、毛刺征或不规则，内部强化分为（不）均匀、环形强化或低信号分隔；
非肿块：类型为多区域、局灶、区域、线样或弥漫型，形状为均匀、不均匀、集簇状或集簇状。
1.4 观察指标
（1）观察转移性淋巴结在多层螺旋CT 和MRI 上的表现；
（2）以临床手术病理结果为金标准，比较多层螺旋CT 和MRI 诊断舌癌隐匿性颈淋巴结转移的诊断效能，包括灵敏度、特异度、准确率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 转移性淋巴结在多层螺旋CT 和MRI 上的表现
在多层螺旋CT 上早期舌癌颈淋巴结隐匿性转移时表现为淋巴结肿大，CT 信号为低密度，增强后可轻度强化或边缘环状强化（如图1a、图1b）；
在MRI 上早期舌癌隐匿性颈淋巴结转移表现为：T1WI 图像中同肌肉信号强度相似，在图像上略高于肌肉的信号强度，增强后表现为均匀强化信号。若出现伴有坏死的转移淋巴结，T1WI 图像上显示中央呈较低信号，在T2WI 上呈较高信号，增强时则表现为实质部分强化，而坏死区域不强化（如图1c ～图1f）。而淋巴结转移的特征性表现为不规则环形强度伴中央液性信号。
图1 转移性淋巴结在多层螺旋CT 和MRI 影像上的表现
2.2 两种检查方法诊断效能对比
临床手术病理结果显示54 例患者中确诊舌癌隐匿性颈淋巴结转移的有35 例（64.81%），舌癌隐匿性颈淋巴未转移19 例（35.19%）。54 例患者共分离出淋巴结2 101 个，其中病理阳性淋巴结85 个。MRI 检测的准确率88.89%（48/54）、灵敏度91.43%（32/35）及特异度84.21%（16/19）均高于多层螺旋CT 检测的66.67%（36/54）、74.29%（26/35） 及52.63%（10/19）， 其中准确率、特异度差异有统计学意义（χ2=7.714、4.385，P=0.005、0.036）。见表1、表2。
表1 多层螺旋CT 检测结果 单位：例
表2 MRI 检测结果 单位：例
舌癌由于恶性程度高、发展速度快且浸润性强，致使舌肌受损，造成患者相关功能障碍，影响患者生存、生活质量，同时因舌癌常易出现淋巴结转移，严重影响患者的预后，因此，针对患者的疾病发展应早发现早治疗[10]。目前临床上对于舌癌患者颈部淋巴结转移的判断，还是以触诊和影像检查为主，触诊较为直观和便利，是医生初次诊疗中常用的诊断方式，但触诊的准确性因个人的诊疗水平及临床经验存在很大差异，在隐匿性淋巴结转移中的诊断准确性更低，因此需要借助影像学检查来早期诊断[11]。本研究应用MRI 与CT 增强扫描进行检查，检查结果同病理对照发现，MRI 检测的准确率87.04%（48/54）、灵敏度91.43%（32/35）及特异度89.47%（16/19）均高于多层螺旋CT检测的66.67%（36/54）、77.14%（26/35）及57.89%（10/19），原因分析可能是CT 图像上转移性淋巴结与周围软组织密度较接近，增强后转移性淋巴结显示为内部密度或信号欠均匀或中央液化，而对于较小的或未出现中央液化的淋巴结则较难做出判断；
MRI 的诊断准确率、特异度及灵敏度均较高，分析原因是MRI 能够通过多序列、多参数成像，明确病灶灌注性质，了解血管通透性改变，通过压脂技术避免脂肪高信号对图像诊断结果的影响，较为清晰反映病灶的大小、范围及位置，对早期舌癌颈淋巴结隐匿性转移诊断具有重要意义。
在多层螺旋CT 上早期舌癌颈淋巴结隐匿性转移时表现为淋巴结肿大，CT 信号为低密度，增强后可轻度强化或边缘环状强化。在MRI 上早期舌癌隐匿性颈淋巴结转移表现为：T1WI 图像中同肌肉信号强度相似，在图像上略高于肌肉的信号强度，增强后表现为均匀强化信号；
若出现伴有坏死的转移淋巴结，T1WI 图像上显示中央呈较低信号，在T2WI 上呈较高信号，增强时则表现为实质部分强化，而坏死区域不强化，而且针对T2WI 还可以反映下颌骨骨膜增厚等表现。由此可见，临床上对于淋巴结或者病灶，术前应首选MRI 检查，可对淋巴结转移进行有效评估，对手术切除范围、淋巴结清扫范围都有一定的指导意义，而且术后随访对早期的前哨淋巴结的诊断也有重要的意义。
综上所述，MRI 扫描对舌癌患者颈部淋巴结转移情况检查的灵敏度、特异度、准确率均较高，对术前评估舌癌患者是否出现颈部淋巴结转移有较高的诊断价值。
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