陈明红 林明琼
随着药物、介入及外科手术等方法的应用，现代医学在预防和治疗心血管疾病方面取得了显著成效。心血管疾病的病理生理机制复杂多样，单一使用西药治疗往往效果不显著，近几年来，中医药的发展和中西医结合理念的建立，中西药联合使用已被广泛用于治疗心血管疾病[1]。临床相关实践证明，中成药在治疗冠心病、心绞痛、介入治疗术后、降低心血管事件等方面都具有一定的优势。但随着中成药使用率的不断增长，滥用药物的情况也越来越多，这不仅造成医疗资源的浪费，而且导致不良反应发生等用药风险[2]。因此，本研究对某院门诊心血管类中成药用药情况进行调查和分析，并评价其合理性，有助于更好地了解与加强对心血管类中成药管理。
利用医院合理用药信息系统，抽取2023 年1～6月门诊开具心血管类中成药处方，点评规则参照《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《中成药临床合理用药处方点评北京共识（2018）》、《中成药临床应用专家共识（第一版）》及药品说明书等文件[3]，数据采用Excel 统计分析。
2.1 门诊心血管类中成药处方构成比2023 年1～6月门诊处方共348 189 张，门诊心血管类处方7 312张，占处方总数2.1%。其中心血管类中成药处方1 828 张，占心血管门诊处方25%。
2.2 门诊心血管类中成药使用情况结果显示，门诊心血管类中成药单用情况居多，占1 465 张处方，构成比为80.14%，其次为两味中成药联合使用的处方为351 张，比例为19.2%，有12 张处方存在三味中成药联合使用的情况，构成比最低，占0.66%。
2.3 门诊各类心血管中成药不合理使用情况1 828张门诊心血管中成药处方中，有72 张处方存在不合理使用情况，构成比为3.9%，主要包括适应证不适宜、用法用量不适宜、遴选药品不适宜及联合用药不适宜等问题（见表1）。
表1 心血管类中成药不合理使用情况
3.1 适应证不适宜中成药在适应证方面的点评主要依据中医药理论及结合药品说明书对处方的合理性做出评价[4]。目前，大多数综合医院中成药处方由取得中成药处方权的非中医类别医师开具，非中医类医师对中医药理论基础知识相对掌握不足，给患者开具中成药处方时，仅仅根据临床诊断及药品说明书开具中成药处方，缺乏辨证论治经验，这是导致临床使用中成药不合理原因之一[5]。在适应证不适宜处方中，大多数不合理现象为处方临床中医辨证诊断不明确或者不规范，如诊断胸闷，开具药品通心络胶囊，胸闷在中医辨证上也称为胸痹，引起胸闷的因素很多，不同的中医辨证分型，选择治疗药物也不同，通心络胶囊主要用于冠心病心绞痛属心气虚乏，血瘀络阻证，亦用于气虚血瘀络阻型中风病，诊断中应有明确的中医辨证。
3.2 遴选药品不适宜西医师遴选中成药一般根据药品说明书中适应症使用，但大多数心血管患者老年人居多，多种疾病同时存在，使用中成药治疗某个病症时还要考虑是否对其他疾病有潜在的影响。如诊断高血压、心动过缓，使用药物苯磺酸氨氯地平片、参仙升脉口服液，参仙升脉口服液由红参、淫羊藿、补骨脂、麻黄、丹参、水蛭等组成，具有温补心肾、活血化瘀之功效，可用于中度窦性心动过缓和轻度病态窦房结综合征，但参仙升脉口服液含有麻黄，有文献表明，麻黄碱可以加强心肌收缩力，引起血压升高[6]。权衡样本中该患者疾病情况，不宜使用参仙升脉口服液。
3.3 用法用量不适宜中成药用法方面点评主要关注给药途径是否合理，用量方面点评指的是单次用量或单日用量是否合适，给药频次是否适宜。如诊断冠心病、心悸，处方用药麝香保心丸，麝香保心丸是对宋代苏合香丸组分结合现代心血管疾病特点不断改进而来，该药主要成分人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏台香、蟾酥、冰片，功效主治“芳香温通，益气强心”[7]。说明书用法用量每次次1～2 丸，每日3 次，《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》推荐：“急性胸痛：2～4 丸，舌下含服”。《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》[8]中，麝香保心丸治疗各类心血管不良事件最大剂量为每次2 丸，每日3 次。样本处方中麝香保心丸用法用量为每次6 丸，每日3 次，用药剂量过大。
3.4 联合用药不适宜本研究讨论联合用药不适宜指的是两种或两种以上中成药联合使用情况，排除中成药联合西药或者中成药联合中药饮片处方。中成药制剂一般含有多种组分，因疾病复杂需要两种或者两种以上中成药联合使用时，重点点评两药联合使用药效是否有增加或者协同的效果，而毒性或者相互作用引起的不良反应是否有减低[9]。如处方诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，开具药品银丹心脑康胶囊、复方丹参滴丸，银丹心脑康胶囊和复方丹参滴丸[10]主要成分均含有丹参、三七，具有活血化瘀、理气止痛的功效，用于气滞血瘀引起的胸痹、胸痛、胸闷、气短、心悸等。两药主要组成成分及药品功能主治均有很高的相似度，联合使用属于重复用药，不宜联合应用。
4.1 定期开展非中医类医师使用中成药相关知识培训为了进一步提高中成药临床应用水平，国家鼓励西医医师学习中医药理论，合理使用中成药。但西医医师对于中医辨证施治的能力有限，医疗机构应每年定期开展西医医师合理使用中药业务培训并考核，考核合格才能授予开具中成药的处方权，培训重点集中在中医药理论基础、功效主治、药物选择、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等方面[11]，提高非中医类医师使用中成药合理率。
4.2 加强对中成药处方的前置审核利用医院合理用药信息系统药品的用药规则，对中成药适应证、用法用量、疗程、相互作用及配伍禁忌等药品基本信息进行提醒，不合理处方或医嘱进行警示或拦截。同时药师利用自身专业知识，按类别梳理院内现有的药品，结合临床指南、共识等定期维护合理用药系统中中成药的相关警示信息，从处方源头切断中成药不合理用药，大大降低用药错误发生率。医疗机构还可通过使用合理用药系统对使用中成药不合理医师处方权限进行限制，提高处方合理性。
4.3 加强中成药处方点评工作中药专业的药师依据《医院处方点评管理规范》、《中成药临床应用指导原则》等[12]，每月开展对中成药处方点评，对中成药处方存在的问题分类整理并分析原因，对不合理的处方定期在院内网通报并告知相关科室进行整改，并对不合理处方问题实行跟踪评价，同时药师定期到临床科室与医生、患者沟通，参与到临床药物治疗方案中，及时发现并干预存在的或者潜在的不合理用药问题，在临床合理使用中成药中起到积极作用。
4.4 重视中成药不良反应/事件监测及收集目前治疗心血管疾病的中成药品种繁多，但对中成药的药理作用研究还不是很深入，存在一些中成药药品说明书在不良反应、相互作用、配伍禁忌、药理作用等信息资料不够全面的问题，临床医生在使用时对中成药的安全性、有效性把握不足，出现中成药误用和滥用导致不良反应/事件发生[13]。医疗机构可以对使用的心血管类中成药进行回顾性研究，进一步探讨药物安全性和有效性，为临床用药提供循证医学证据。
综上，该院的心血管类中成药使用基本合理，但存在个别用药不合理的情况，应加强心血管类中成药处方管理制度，定期开展合理使用中成药业务培训，完善医院合理用药信息系统，促进用药的合理性。
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