邓旖 郭晓华 胡晓钢 王佳敏
支气管扩张是由于各种因素导致支气管壁结构损坏，管腔病理性、持久性扩张的呼吸系统慢性疾病，临床症状表现为慢性咳嗽、咳痰和间断咯血[1]。支气管扩张的病因多种多样，包括既往感染、免疫缺陷、遗传因素、误吸等，特发性支气管扩张是指经过全面检查仍无法明确病因的支气管扩张，约有超过50%的患者应归为此类[2]。咯血是支气管扩张的严重并发症，有研究报道显示，约23%的支气管扩张患者伴有咯血病史，咯血也是导致患者住院治疗的主要指征[3]。即使是少量的血液也可能在短时间内堵塞呼吸道，损害氧合和通气功能，从而引起窒息和呼吸衰竭，危及患者生命[4]。自1977 年Remy 等[5]首次报道支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）治疗咯血开始，随着介入诊疗技术的发展和新型器材的问世，BAE已逐渐成为咯血患者急诊止血的重要措施。但BAE仅为去血管化的姑息性治疗手段，充分栓塞后仍有约9.8%～57.5%的患者会出现复发咯血[6-7]，如何降低复发率是临床上值得关注的问题。本研究对金华市中心医院住院接受BAE 治疗的108 例特发性支气管扩张患者的临床资料进行回顾性分析，评估BAE 的安全性和有效性，并探讨术后复发的危险因素。
1.1 对象 回顾性收集2020 年1 月至2023 年3 月金华市中心医院因咯血接受BAE 治疗的369 例患者临床资料。纳入标准：（1）根据《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》[1]诊断为特发性支气管扩张；
（2）因咯血而接受BAE 治疗；
（3）术前有完整的支气管动脉CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查结果。排除标准：（1）既往接受过BAE 或肺叶切除术；
（2）癌症相关性咯血；
（3）存在BAE 禁忌证或拒绝BAE 治疗；
（4）失访。最终纳入108 例患者，其中男60 例，女48 例，年龄25～86（62.3±12.6）岁；
有吸烟史31 例（28.7%），有高血压病史28 例（25.9%）。本研究经金华市中心医院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（研）2023-伦理审查-140]。
1.2 咯血量的计算 大量咯血定义为24 h 内咯血量＞500 mL 或1 次咯血量＞100 mL；
中等量咯血定义为24 h 内咯血量100～500 mL；
少量咯血定义为24 h 内咯血量＜100 mL[8]。
1.3 CTA 检查方法及图像分析 采用荷兰Philips Brilliance iCT 256 层或美国GE Revolution Apex 256 层CT 扫描仪。患者仰卧于检查床，扫描范围包括颈部至L2椎体水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，螺距0.985。经肘前静脉以4～5 mL/s 的速率注射110～120 mL 碘佛醇注射液（规格：350 mgI/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司）。使用自动触发扫描方式进行扫描，设定触发阈值为110～120 Hu，触发层面为降主动脉中段。设置重建层厚1 mm，层距1 mm。由2位主治及以上职称的影像诊断医师对重建图像进行分析，存在异议时需由第3 位具有副高及以上职称的影像诊断医师商讨决定。迷走支气管动脉（ectopic bronchial artery，EBA）的判定：开口于降主动脉T5～T6椎体水平以外的部位，或起源于主动脉弓分支血管的支气管动脉。非支气管性体循环动脉（non-bronchial systemic arteries，NBSA）的判定：不与支气管结构伴行、不经肺门入肺，而通过肥厚的胸膜或肺的韧带直接进入肺实质的血管。
1.4 BAE 检查 采用荷兰Philips Allura Xper FD20 数字减影血管造影（digital subtraction angiograghy，DSA）仪，患者取平卧位，连接心电监护装置，常规消毒、铺巾，采用改良Seldinger 技术穿刺一侧股动脉和（或）桡动脉，根据术前CTA 图像，置入不同类型的5F 造影导管寻找血管开口，手推对比剂确认后，固定造影导管，连接高压注射器（德国Bayer Medrad Mark 7 Arterion）以1～2 mL/s 的速率注入碘佛醇注射液3～8 mL 对可疑血管行选择性血管造影。DSA 判定咯血责任血管标准：（1）对比剂外溢；
（2）动脉增粗、走行迂曲、肺实质远端富血管化或病灶局部片状染色；
（3）存在体-肺循环分流（broncho-pulmonary shuts，BPS）。栓塞前，应严格核对是否为脊髓供血动脉，避免误栓造成严重并发症。当确认血管后，采用同轴导管技术将2.8～3.0F 微导管经由微导丝引导超选择插管至责任动脉远端。根据造影情况选择不同直径的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司）栓塞远端病变，异常粗大的血管需联合明胶海绵（杭州艾力康医药科技有限公司）行主干栓塞。当造影证实存在肺动脉瘤型BPS 或肺动脉与左心房交通型BPS[9]或支气管动脉瘤时可选用弹簧圈辅助栓塞。栓塞终点为血管远端染色消失，近端血流减缓。栓塞完毕后再次造影确认栓塞效果。术毕，穿刺点压迫止血，绷带加压包扎，术后下肢制动24 h。术后观察患者并发症发生情况并及时处理。
1.5 随访和效果评价 手术成功定义为术中顺利插管至所有责任血管并实现栓塞，临床成功定义为术后24 h 咯血停止或咯血量较术前显著减少（＞50%）。采用门诊或电话的方式对患者进行随访，记录出院后有无咯血再发，再发咯血的量，是否因复发咯血接受治疗以及治疗方式，末次随访时间为2023 年8 月。复发咯血定义为出院后出现痰中带鲜红色血丝或咯出鲜血。复发严重咯血定义为出院后出现大咯血，内科治疗无效，需行二次BAE 治疗或接受外科手术，或BAE术后死亡。计算从手术日期到复发、死亡或最后一次随访的无复发时间。
1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。正态分布的计量资料用表示；
非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用Kaplan-Meier 法评价首次咯血和非首次咯血患者术后6、12、18 和24 个月的无咯血复发率，无咯血复发率的比较采用log-rank 检验。将单因素分析中P＜0.1 的自变量纳入多因素Cox 回归分析，进一步分析BAE 术后咯血复发的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 一般情况 本研究共纳入108 例患者，其中59 例（54.6%）为首次咯血。最常见的支气管扩张类型为柱状扩张，达68 例（63.0%）；
支气管扩张病变累及超过3个肺叶患者40 例（37.0%），CT 图像上可见胸膜增厚征像52 例（48.1%）。术中发现并栓塞403 支责任血管，其中支气管动脉244 支，非支气管性体动脉120 支，异位支气管动脉39 支；
伴有BPS 34 例（31.5%）。
2.2 疗效 所有患者术中均实现超选择插管并栓塞，手术成功率100.0%。105 例患者获得术后24 h 止血，临床成功率97.2%。3 例患者术后仍有咯鲜血，内科治疗无效，再次行BAE 治疗后咯血停止。出院后随访时间3～42 个月，中位数为13（8.0，24.8）个月。咯血复发40 例（37.0%），其中痰中带血丝29 例（自行停止4 例，门诊治疗后出血停止13 例，住院经内科保守治疗后出血停止12 例）；
复发严重咯血11 例（再次行BAE 治疗7例，行肺叶切除术2 例，死亡2 例），发生率为10.2%。
2.3 咯血复发的危险因素分析 复发组40 例，非复发组68 例。比较两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压史、咯血量、胸膜肥厚与否、是否为首次咯血、责任血管数目、NBSA 供血、EBA 供血、栓塞材料等可能影响预后自变量的差异，结果显示，是否为首次出血、是否存在EBA 供血在两组患者间差异均有统计学意义，见表1。根据单因素分析结果，以是否复发（0=否，1=是）为因变量，按P＜0.1 选择血管数目、是否存在EBA 供血、胸膜肥厚、是否为首次出血等作为自变量进行多因素Cox 回归分析，结果显示，是否为首次咯血与患者术后复发有关（P＜0.05），非首次咯血为BAE 术后复发的独立危险因素，见表2。Kaplan-Meier 法显示非首次咯血和首次咯血患者术后6、12、18 和24 个月的无咯血复发率分别为88.1%、75.7%、75.7%、71.9%和79.5%、66.4%、58.3%、45.8%，log-rank 检验差异有统计学意义（P=0.017）。见图1。
图1 首次咯血和非首次咯血患者术后无咯血复发率的Kaplan-Meier 曲线
表1 复发组与非复发组患者的比较
表2 影响BAE 术后复发咯血的多因素分析
2.4 并发症发生情况 所有患者均未出现脑梗死、截瘫等严重并发症，轻微并发症包括胸痛或胸部不适6例、发热5 例、恶心呕吐3 例、吞咽困难1 例和穿刺点假性动脉瘤1 例，均经保守治疗后好转。
支气管扩张症是常见的肺部化脓性感染性疾病，咯血是其常见临床表现，其发生机制可能是病原体长期定植于扩张、受损的气道中引发肺部慢性炎症，导致病灶毛细血管通透性增加或气道表面小血管破裂，此时患者出现痰中带血丝或咯鲜血[8]。作为一种经血管介入治疗方法，BAE 具有创伤小、能迅速止血等优点，目前已成为治疗咯血安全、有效的治疗手段。本研究取得了较好的手术成功率（100.0%）和临床成功率（97.2%），且未发现与手术相关的严重并发症，与以往的研究结果一致[3，6-7]。BAE 治疗特发性支气管扩张伴咯血安全、高效。但仍有超过1/3 的患者（40/108，37.0%）在出院后发生了不同程度的复发咯血，多因素Cox 回归分析结果显示，非首次咯血是BAE 术后复发咯血的独立危险因素。
在本研究中，首次咯血即接受BAE 治疗的咯血患者表现出更低的术后复发率（23.7%比53.1%，P=0.002），尽早接受BAE 治疗能够获得更好的预后。原因可能是BAE 能够超选择性插管并逐级栓塞咯血责任血管，阻断出血来源，同时通过永久性栓塞材料的使用而延缓靶血管再通，控制咯血进展。而延迟行BAE 治疗的支气管扩张患者具有更长的咯血病程，蓄积在深部的积血可能会加剧肺内炎症的进展，不断刺激新生血管和侧支形成，加重血管破坏，相应咯血复发率也有所升高。同时，既往抗纤溶剂和血凝酶类药物的使用也可能会诱导内源性血栓形成[10]，虽然能达到短时间内止血的目的，但这些被暂时“栓塞”的血管可能对首次BAE 时的造影结果造成影响，从而导致不完全栓塞事件发生，影响疗效。
目前，BAE 主要作为急性大咯血的一线治疗方法以及非大咯血患者药物治疗失败后的补充手段[4，6，8]。然而，“药物治疗失败”很难被客观定义，目前对于非大咯血患者接受BAE 治疗的时机仍然具有争议。以往报道显示，BAE 在大咯血和非大咯血患者中的止血成功率均很高[11-12]，在本研究中，复发组和非复发组之间咯血量的差异同样无统计学意义。最近一项针对非大咯血患者的多中心随机对照研究显示，与单纯药物治疗相比，BAE 组具有较低的早期咯血复发率[13]，而另一项回顾性研究的结果表明，即使是中少量咯血的患者，尽早BAE 治疗同样有助于减少住院时长和早期复发[14]，揭示了早期BAE 的潜力。
以往的研究显示，根据复发时间的不同，咯血复发的机制也不尽相同。早期复发与术中遗漏责任血管有关，晚期复发可能与栓塞剂吸收、移位导致靶血管再通和新生血管形成有关[15]。本研究中有3 例患者分别于术后3、5 和6 d 因再发咯血行二次手术，术中造影均发现存在漏栓血管。而术前CTA 检查能够直观立体地显示出血管的开口和走行，有助于提高责任血管的检出率，减少漏栓事件[16]。此外，由于BAE 本质为去血管化的姑息性手术，肺内慢性炎症的进展可能刺激新的侧支循环形成，导致再发咯血。因此，除BAE外，支气管扩张伴咯血患者在稳定期还应接受包括健康生活方式教育、病原体清除、气道廓清治疗等后续保守治疗措施，以最大程度延缓支气管扩张进展，改善预后。
综上所述，BAE 对于特发性支气管扩张伴咯血患者是一种安全、高效的治疗手段。首次咯血即接受BAE 治疗有助于减少术后咯血复发。但本研究为单中心回顾性分析，可能造成研究结果偏倚，最终的结果仍需更多的多中心、前瞻性研究进一步验证。
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