夏英华 闵飞祥 余 桂 冷景兴 杨 宇 钟凤英 向 晖
（江西省人民医院(南昌医学院第一附属医院)神经外科，南昌 330006）
三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的单侧短暂电击样疼痛，突发突止，由无害刺激引起，为最常见的颅面神经痛，给病人带来极大痛苦，随着病程的延长，疼痛发作频率不断增加，严重影响病人的生活质量[1]。三叉神经痛是一种尚未明确病因的慢性神经病理性疼痛，年发病率约为4.3/100,000，女性略高于男性，多见于中老年人。在疾病的初期，使用钙通道阻滞剂（如卡马西平等）药物能够有效的缓解疼痛，但随着病程的进展，疼痛发作越来越频繁、程度越来越剧烈并且药物难以控制，因此需要有效的外科方式干预。微血管减压术(microvascular decompression, MVD)已成为治疗三叉神经痛的首选手术方法。球囊压迫术(percutaneous balloon compression, PBC)通过压迫半月神经节在节前部分损伤三叉神经以达到治疗疼痛的目的，同时还能保留部分感觉功能。虽然PBC 术后会有面部麻木感，但麻木感大多不会影响病人以后的日常生活，多数病人对此功能耐受。此外PBC 操作简便、没有开颅风险、即时疼痛缓解率高、手术时间短且能够重复进行，因此也受到越来越多病人的选择。然而，由于国内外尚缺乏PBC 长期疗效的数据，也鲜有关于两种手术治疗效果对比以及各自预后因素探讨的研究。因此，本研究通过对两种手术预后因素的预测，并使用3DSlicer 对血管神经关系的重建，细化病人分型，通过亚组分析的方法比较PBC 和MVD 对原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)病人的疗效差异。本研究首次从血管压迫参数的角度比较MVD 和PBC 的术后疗效，帮助PTN 病人选择合适的手术方式，降低预后风险。
1.一般资料
本研究通过江西省人民医院伦理委员会审核[伦理批号QT2023(009)]，选取2018 年7 月至2020年12 月在江西省人民医院住院接受PBC 和MVD 治疗的PTN 病人。
纳入标准：①按照国际头痛疾病国际分类诊断标准诊断为PTN 病人；
②术前应用卡马西平、奥卡西平等药物治疗无效或不耐受，要求手术治疗的病人；
③初次接受手术治疗的病人。
排除标准：①继发性三叉神经痛；
②既往已经接受过三叉神经外科手术治疗的病人（如PBC、射频、MVD）。
所有病人术前均常规进行三叉神经磁共振水成像以及3D-TOF-MRA 序列检查以明确诊断和神经血管关系，根据纳入和排除标准，最终共纳入119 例病人，其中接受MVD 手术的66 例（MVD 组），接受PBC 手术的53 例（PBC 组）。为了更为直观的评估三叉神经和血管之间的空间位置关系，术前通过3DSlicer 软件对所有病人3D-TOF 序列的影像数据进行三维重建（见图1），之后按照分级标准将其分为I 级、II 级和III 级。I 级表明神经附近没有任何血管，或者有血管在附近但没有直接接触；
II 级表示血管压迫神经，但不足以扭曲神经；
III 级表示血管扭曲了神经的正常走行（见表1）。
图1 血管神经压迫程度分级影像表现及3DSlicer 重建后表现Fig.1 Imaging manifestations of vascular and nerve compression grading and 3DSlicer reconstruction
表1 血管神经压迫程度分级Table 1 Classification of degree of vascular and nerve compression
2.手术方法
MVD 手术过程：病人在全身麻醉下取健侧卧位，从乙状窦后入路进入、在耳后取约4～5 cm 的直切口，开直径约1.5～2 cm 的骨窗，之后切开硬脑膜缓慢释放部分脑脊液，轻柔牵开小脑，暴露术区。在显微镜下探查，找出责任血管，之后将责任血管推离神经，置入特氟龙棉，使血管不再回位，恢复神经自然走行，以到达减压的目的。最后逐层缝合硬膜，关颅。
PBC 手术过程：病人在全身麻醉下仰卧位，首先在病人口角外侧约2.5 cm 处（另外两个参考点位于同侧外耳道前方3 cm 处和瞳孔下方1 cm 处）用穿刺针经皮缓慢刺入卵圆孔（针和卵圆孔的相对位置通过C 形臂X 线确定）。在穿刺过程中，穿刺针不能刺穿口腔黏膜，否则会造成污染。取侧位X 线片上卵圆孔的外口处刺入，之后导入球囊。将球囊置入Meckel"s 腔后（球囊的位置以球囊导管末端标记超出斜坡线0.5 cm 为宜），缓慢注入造影剂，充盈球囊至满意的“梨”形，然后验证球囊的位置和形状。如果球囊不具备良好的形状，调整针的角度和位置，以获得理想的“梨”形球囊。球囊压迫约3 分钟后，抽出造影剂，取出导管，按压穿刺部位5～10 分钟。
3.随访及观察指标
随访：两组病人均进行了2～5 年的随访。采用门诊随访及电话随访的方式进行，记录病人术后疼痛是否立即缓解，术后1 年、2 年、3 年、5 年时的疼痛评估，复发及复发时间，术后并发症等相关数据。
疼痛评估采用巴罗神经学研究所(Barrow neurological institute, BNI)疼痛强度量表评分，I 级：疼痛完全缓解，不需要任何药物；
II 级：偶有疼痛不需要药物治疗；
III 级：有时疼痛服药后可完全控制；
IV 级：仍有疼痛，药物治疗不能完全控制；
V 级：疼痛持续，无缓解。I-II 级为治愈，≤III 级为有效，IV-V 级为无效。
4.统计学分析
数据分析均使用统计学软件SPSS Statistics 27.0.1 进行统计分析。分类变量计数用百分比表示，连续变量用四分位数表示，测量数据以均数±标准差(x±SD)表示。分类变量采用皮尔逊卡方检验或Fisher 精确概率法，连续变量采用Mann-Whitney U 检验或t检验用于比较组间差异。首先对MVD和PBC 的术后立即缓解率、术后复发率、3 年内总体缓解率进行差异分析，统计方法为卡方检验或Fisher 精确概率法。之后采用COX 比例风险回归模型分别评估MVD 和PBC 的预后风险因素，结局用3 年内总体缓解率表示，记录其HR 值和P值，并通过ROC 曲线进一步验证其相关性。随后对血管压迫程度的亚组进行分析，统计方法采用COX 比例风险回归模型。最后通过Kaplan-Meier 曲线分析MVD、PBC 以及血管压迫程度亚组的生存预后。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.两组基线数据比较
根据组间差异分析结果，PBC 组和MVD 组术前年龄、发病时长、性别、侧别、是否有高血压、糖尿病、发病区域、血管压迫程度等一般资料比较差异无统计学意义（见表2）。
表2 PBC 组和MVD 组基线数据比较Table 2 Comparison of baseline information between PBC group and MVD group
2.MVD 和PBC 术后疗效和复发时间比较
PBC (96.2%)与MVD (92.4%)的术后立即缓解率差异无统计学意义(X2= 0.234,P= 0.628)；
PBC(21.6%)与MVD (11.5%)的复发率无显著差异(X2=2.098,P= 0.198)。为了客观评价两者手术的疗效，评估两者3 年总体缓解率（即3 年内无复发且手术后疼痛缓解的病人），结果发现PBC 组和MVD组的总体缓解差异无统计学意义（见表3）。表明PBC 和MVD 均是治疗PTN 的有效手术方式。MVD 平均在 (41.1±0.5) 月后复发，PBC 平均在(36.0±1.8) 月后复发，且 MVD (40.2±1.0) 月的平均总体缓解时间大于PBC (35.1±2.0)月，差异有统计学意义(P< 0.05)。
表3 PBC 组和MVD 组疼痛缓解率及复发率Table 3 Pain relief and recurrence rates in PBC group and MVD group
3.MVD 组3 年内总体缓解率的多因素风险分析
在进行统计分析前，为了量化数据，通过四分位法对年龄进行分组。通过多因素COX 比例风险回归模型评估MVD 组的3 年内总体缓解率，结果发现血管压迫程度与MVD 的预后高度相关(P= 0.005)，其中II 型的HR = 0.062，95%CI(0.010, 0.383)，P=0.003，III 型的HR = 0.066，95%CI(0.086, 0.086)，P= 0.028，结果显示II 和III 型相对于I 型的PTN病人而言有着更好的预后。而性别、年龄、侧别、发病区域，是否有糖尿病、高血压，发病时长均与MVD 的预后无关（见表4）。
表4 MVD 组及PBC 组3 年内总体缓解率的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of overall response rate within 3 years in MVD group and PBC group.
4.PBC 组3 年内总体缓解率的多因素风险分析
多因素COX 比例风险回归模型结果显示，血管压迫程度、性别、年龄、侧别、发病区域，是否有糖尿病、高血压，发病时长均与PBC 的预后无关（见表4）。
5.亚组分析
根据COX 比例风险回归风险分析结果显示，血管压迫程度与MVD 的预后明显相关，而与PBC无关。这表明血管压迫程度可能与手术方式（PBC和MVD）两者存在交互作用，因此为了进一步探讨PTN 病人的亚组人群（血管压迫程度）与手术方式（PBC 和MVD）是否存在潜在联系，对其进行了亚组分析。将PTN 病人按照三叉神经是否有明确血管压迫，分为I 型和 (II + III) 型，并对这两组亚型人群的3 年内总体缓解率重新进行多因素风险评估。结果发现，在I 型PTN 病人中MVD 和PBC的预后并无明显差异（见表5），而在 (II + III) 型病人中PBC的预后风险明显高于MVD，HR = 5.464，95%CI(1.286, 23.215)，P= 0.021， 见表6。(II +III)型病人的ROC 曲线表明，手术方式与 (II + III)型病人的3 年内总体缓解率相关(AUC = 0.670，P=0.045)，见图2 。
图2 (II + III)型TN 病人总体缓解率的ROC 曲线Fig.2 ROC curve of overall response rate in (II + III) type TN patients
表5 I 型PTN 病人3 年内总体缓解率的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of overall response rate within 3 years in type I PTN patients
表6 (II + III) 型PTN 病人3 年内总体缓解率的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of overall response rate within 3 years in type (II + III) PTN patients
三叉神经痛是一种反复发作、呈电击样刺痛、令病人十分痛苦的慢性神经病理性疼痛。回顾历史，三叉神经痛最早在1671 年首次详细描述，随后在1677 年由John Locke 医生进行了更为全面的补充，随着时间的推移，三叉神经痛被更多的学者关注，最终1934 年神经外科医生Dandy 发现血管压迫神经是三叉神经痛的病因[2]。根据文献报道，三叉神经痛最常引起三叉神经第二（上颌）或第三（下颌）分支分布区域内的疼痛，右侧发病率高于左侧[3]，这与本研究结果基本一致。根据Sindou 等[3]最近的研究发现三叉神经根部受压的位置不同与疼痛分布之间存在关联。本研究为了客观比较MVD 组和PBC 组的手术疗效，在进行多因素分析前，使用t检验和卡方检验对人口基线特征因素进行对比，如年龄、发病区域、发病时长、血管压迫程度、性别、是否有高血压、糖尿病，发现两组所有人口特征并无差异。
对于有明显责任血管的TN 病人而言，MVD是首选的外科治疗方式[4]。然而，尽管相比有明确血管压迫的PTN 病人，无明确血管压迫的PTN 病人MVD 术后的预后较差，但MVD 仍对大部分无明确血管压迫的TN 病人有效[5]。近年来，PBC 逐渐成为一种更流行的针对TN 的治疗方法[6]。一项比较PBC 和MVD 预后的荟萃分析表明，两者在总体疼痛缓解率、复发率等方面差异无统计学意义[7]，这与本研究一致，MVD 的立即缓解率为92.4%，PBC 的立即缓解率为96.2%，两者通过卡方检验比较后，差异无统计学意义；
MVD 的复发率为11.5%，PBC 的复发率为21.6%，差异无统计学意义；
MVD 的3 年内总体缓解率为81.8%，PBC 的3年内总体缓解率为75.5%，差异无统计学意义。另外，大多数病人PBC 术后会出现面部麻木的症状，这种麻木感大多数病人表示可以忍受，且对生活无明显影响，极少数病人对麻木更为敏感，并返院寻求治疗。
已发表的文献中MVD 的术后立即缓解率为91.8%±5.9%，复发率为18.4%±9.4%[8,9]，5 年内总体缓解率为76.6%±8.2%[10,11]，与之相似，在本研究中，MVD 组的立即缓解率为92.4%，复发率为11.5%，3 年内总体缓解率为81.8%。不同文献的预后差异很大，这可能与术者的操作经验，责任血管的类型，三叉神经痛的类型，性别等因素相关。为了更为直观的评估病人术前的血管压迫程度，展现血管神经的位置管关系，本研究通过3DSlicer 软件对病人的血管神经进行三维重建，进行仔细评估，将血管程度分为I 型、II 型和III 型。在多因素COX回归模型中，MVD的预后与血管压迫程度明显相关，而性别、年龄、发病区域、是否有糖尿病、高血压、发病时长与MVD 预后无关。结果发现I 型病人相比II 型、III 型病人而言，HR 值最高，预后最差。同时I、II、III 型病人MVD 术后的K-M 生存曲线也验证了这一观点，无论是从立即缓解率、复发率，还是3 年内总体缓解率上，I 型病人的总体缓解时间均最低。
既往文献的报道中PBC 的立即缓解率为97.5%±2.1%[12]，复发率为19.6%±0.6%[13]，5 年内总体缓解率为80.4%±0.6%，在本研究中，PBC 组的立即缓解率为 96.2%，复发率为21.6%，3 年内总体缓解率为75.5%，基本与文献报道一致[14～17]。与大多数学者的研究结论类似，血管压迫程度与MVD 组病人预后相关[18～20]，而在多因素COX 比例回归模型中发现血管压迫程度与PBC 的3 年内总体缓解率无关。I、II、III 型病人PBC 术后的立即缓解率和3 年内总体缓解率的K-M 生存曲线差异并无统计学意义，但从术后复发率的K-M 生存曲线上可以看出，III 型病人相比I 型和II 型病人要更早复发，平均在(29.6±3.0)月后复发。这可能是因为责任血管直径越大，对其的压迫程度就越重，脱髓鞘的症状就越重，其临床预后就越差，复发的概率越高。由于本研究样本量过少，可能存在系统误差，这一观点仍需进一步的研究证明。从长期总体缓解率上看，I、II、III 型病人之间PBC 术后的预后并无明显差异，这表明PBC 的预后与血管压迫程度无关。
本研究PTN 病人的亚组分析中，通过比较MVD 和PBC 的预后表明，血管压迫与MVD 预后明显相关，与PBC 无关。这表明血管压迫程度可能与手术方式存在交互作用。另外，术前影像学检查对明确诊断和神经血管走行及位置关系十分重要[21～23]，而结合了3DSlicer 软件重建后的神经血管关系更加一目了然，为病人的分型提供了更加准确的依据。因此对PTN 病人进行了亚组分析，按照有无明显血管压迫，将PTN 病人分成I 型和(II + III)型两组人群。通过COX 回归模型，结果发现在I 型病人中，PBC 和MVD 的3 年内总体缓解率并无明显差异，然而在(II + III)型病人中，PBC 的预后明显差于MVD，其HR 值为5.464，ROC 曲线也证明手术方式是影响(II + III)型病人预后的关键因素。通过对I 型和(II + III)型的K-M 曲线结果提示对于I 型病人来说，MVD 和PBC 的术后立即缓解率、术后复发率、总体缓解时间均无明显差异；
对于(II + III)型病人来说，尽管MVD 和PBC 的立即缓解率无明显差异，但MVD 的复发要比PBC 晚，MVD 平均在(41.1±0.5)月后复发，PBC 平均在(36.0±1.8)月后复发；
并且 MVD (40.2±1.0) 月的平均总体缓解时间大于PBC (35.1±2.0)月，差异有统计学意义。
本研究与其他类似的研究相比，具有以下优势：①本研究通过3DSlicer 软件对术前PTN 病人的血管进行了三维重建，一定程度上减少了人为因素带来的抽样误差；
②相比其他研究单一分析立即缓解率或总体缓解率，本研究从术后立即缓解率、复发率和总体缓解全方面讨论了MVD 和PBC 的疗效；
③本研究首次从血管压迫程度的角度上对PTN 病人的亚组进行了讨论，通过COX 回归和Kaplan-Meier曲线分析可知，对于 (II + III) 型病人而言，MVD 和PBC 的预后存在明显差异，MVD 明显优于PBC。
本研究的局限性：①样本量较小，对结果有一定的偏差；
②纳入的风险因素较少，容易受到潜在风险因素的干扰；
③目前的研究并未涉及PTN 病人的其他亚组分型和手术方式的讨论，仍需进一步研究。
综上所述，对于PTN 病人PBC 和MVD 均为安全有效的手术方法。对于有明确责任血管压迫的(II + III)型TN 病人来说，应首选MVD 手术治疗；
而对于没有明确血管压迫的I 型TN 病人，MVD 和PBC 两者无论在立即缓解率、复发率还是总体缓解率上两者均无差异，但由于PBC 操作简便、创伤小、无需开颅等优势，PBC 或许可替代MVD 成为I 型PTN 病人的首选治疗方法。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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