储元元,张晶晶,李和林,雷少军
1.中国人民武装警察部队特色医学中心烧伤整形外科,天津 300162; 2.中国人民解放军天津警备区河东第三离职干部休养所,天津 300161
头皮撕脱伤是头皮自帽状腱膜下撕脱,有时伴有患处颅骨外露。常发生于长发女性,多因头发被机器卷入后强力牵拉所致[1-2]。患者撕脱头皮处大量出血,严重者甚至出现失血性休克。对于头皮撕脱伤的治疗,在内科治疗方面主要包括补液抗休克、抗感染、维护脏器功能、维持机体内环境稳定、输血等;而在外科治疗方面,则需根据患者头皮撕脱伤的具体情况,选择最适合的外科治疗方案。本文介绍1例全头皮撕脱伤原位缝合后全头皮坏死伴颅骨外露。
1 一般资料
患者女性,48岁,主因头皮撕脱伤术后3 d于2022年3月28日收入中国人民武装警察部队特色医学中心烧伤整形外科。患者家属代述3 d前,患者因机器缠绞头发致头皮广泛撕脱。患者头皮呈帽状撕脱,完全离体,伴大量出血,伤后立即前往当地县医院,当地县医院给予止血处理后,前往当地市中心医院住院治疗,该院脑外科给予清创后头皮撕脱伤原位缝合,并给予补液抗休克、抗感染、输血等治疗。入院查体生命体征平稳。专科情况:头皮呈帽状撕脱,撕脱范围前至眉弓水平线,两侧至耳部上缘,后至枕骨偏下(图1a～c);撕脱头皮组织呈原位缝合状,头皮色泽差,大部分呈暗紫色及黑色坏死状,部分区域可触及大片皮下积液,后枕部色泽苍白,可见引流管,引流出大量暗红色血液。入院化验结果:WBC 7.73×109/L,中性粒细胞百分比84%,中性粒细胞绝对值6.5×109/L,RBC 2.64×1012/L,Hb 85g/L,HCT 24.9%,白蛋白35.1 g/L,钾3.32 mmol/L。入院诊断:(1)头皮撕脱伤;(2)贫血;(3)低钾血症。治疗上给予输液抗感染、输血、营养支持、维持机体内环境稳定等治疗。
图1 头皮撕脱范围图像资料。a～c.不同角度外观照
2 创面外科处理
第一阶段(入院后第1～25天):去除基底积液明显部位的坏死头皮(枕部下方、右侧颞部、右侧耳上)。见图2a。清理创基坏死组织及淤血,给予VSD负压吸引(图2b),待创面为新鲜肉芽创面后(图2c),进行第1次自体小皮片移植(图2d),植皮后继续给予VSD负压吸引(图2e),至小皮片成活。顶部颅骨外露区域,给予异种脱细胞真皮基质敷料覆盖保护(图2e)。
图2 第一阶段头皮撕脱部分创面处理图像资料。a.去除基底积液明显部位的坏死头皮(枕部下方、右侧颞部、右侧耳上);b.清理创基坏死组织及淤血后,给予VSD负压吸引;c.创面已呈新鲜肉芽创面;d.第1次自体小皮片移植;e.植皮后给予VSD负压吸引,颅骨外露处给予异种脱细胞真皮基质敷料覆盖保护
第二阶段(入院后第26～65天):第1次移植自体小皮片成活后,依次去除剩余坏死头皮(图3a),暴露创面给予每日清创,外用磺胺嘧啶银乳膏+牛碱性成纤维细胞生长因子纱布换药,待创面呈肉芽创面后(图3b),给予VSD负压吸引1周做植皮创基准备(图3c、d),进行第2次自体小皮片移植(图3e),植皮后继续给予VSD负压吸引,至小皮片成活。
图3 第二阶段头皮撕脱剩余创面处理图像资料。a.去除剩余坏死头皮;b.暴露创面给予每日清创换药,颅骨外露处被肉芽组织覆盖,创面呈肉芽创面;c、d.肉芽创面给予VSD负压吸引1周做植皮创基准备;e.第2次自体小皮片移植后效果
第三阶段(入院66 d之后):头部创面完全愈合后行抗瘢痕治疗和预防色素沉着治疗(图4a、b),左眼上眼睑因患处瘢痕挛缩牵拉导致闭合不全,行整形手术治疗(图4c)。
图4 头皮撕脱创面愈合后及左眼睑瘢痕整形后图像资料。a、b.创面完全愈合后效果;c.左眼上眼睑行整形手术治疗后效果
全头皮撕脱伴颅骨外露多发生于长发女性,头皮受外部力量瞬间强力牵扯所致。全头皮撕脱伴颅骨外露创面的传统外科修复方法大致可分为早期血管吻合撕脱头皮原位再植[3]、撕脱头皮反取成刃厚皮后回植、外露颅骨钻孔培养成肉芽创面后再行自体皮移植、局部皮瓣转移或血管吻合游离皮瓣移植、血管吻合大网膜移植加自体皮移植。所有外科修复方法各有利弊,且各有其特定的适用条件。
在本病例的治疗过程中,受医疗条件所限,当地医院进行撕脱头皮原位缝合,未能进行显微外科血管吻合[4],是术后撕脱头皮未成活的主要原因。因为头皮组织血供丰富,将撕脱的头皮原位缝合,没有可靠的血管提供血液供应,单纯依靠创面的血浆渗出不足以营养包括皮肤、皮下等多层组织的头皮复合组织,所以撕脱头皮原位缝合术后头皮坏死率极高。但大多数撕脱头皮组织往往也受到现场机械、重物等严重挤压,血管撕裂挫伤明显,难以进行血管吻合撕脱头皮再植[5]。该患者来笔者医院已是伤后3 d,当时笔者科室未选择进行撕脱头皮反取成刃厚皮后再回植的方案,原因如下:(1)伤后3 d,撕脱头皮反取成刃厚皮的皮片活性无法保证;(2)原位缝合头皮组织全部揭去后,创基大量淤血及细菌,植皮创基无法保证,从而移植皮片成活率也无法保证;(3)原位缝合头皮组织全部揭去后,创面完全暴露,后期颅骨外露面积可能更大,封闭创面难度更大。
在本病例的治疗过程中,如何避免外露颅骨出现干性坏死,如何在不选择颅骨打孔的情况下在外露颅骨区域培养出肉芽创面是治疗的难点。对此本病例有以下几点经验总结:(1)在创面处理时间顺序上,本病例并没有选择一次性将坏死头皮组织全部去除,而是选择分批次去除坏死头皮组织,这样就避免了创面过早的大面积暴露,最大程度减少了后期颅骨外露面积。(2)针对颅骨外露区域,为避免在治疗过程中出现因长时间暴露而导致颅骨干性坏死,本病例选择用异种脱细胞真皮基质敷料覆盖。相较于普通纱布敷料,异种脱细胞真皮基质敷料属于一种生物敷料,覆盖于颅骨外露区域,起到很好的保湿、抗感染作用,最大程度避免外露颅骨出现干性坏死。(3)本病例没有过早选择颅骨打孔的方法来培养肉芽创面,因为颅骨打孔的处理方法,有并发颅骨感染、颅内感染的风险。本病例使用磺胺嘧啶银乳膏+牛碱性成纤维细胞生长因子纱布换药,最终肉芽组织能成功覆盖颅骨外露区域,前提条件是外露颅骨没有出现干性坏死,若外露颅骨出现干性坏死,单纯换药方法很难让肉芽组织覆盖颅骨外露,也就不能为后面自体皮片移植提供创基条件。
在本病例的治疗过程中,如何保证创面植皮术后皮片成活率是另一个难点问题。在对大面积的头皮撕脱创面行自体皮移植时,皮片成活率不但取决于创基条件,也取决于植皮术后牢固的术区包扎固定。因为头部创面稳固的包扎本身就比较困难,再加上术后患者头部活动,很容易导致术区移植自体皮皮片与创基贴附不紧密,从而降低皮片成活率。对此本病例有以下几点经验总结:(1)本病例选择VSD持续负压吸附覆盖植皮术区,使自体皮皮片与创基紧密贴附,不会出现皮片移位情况,从而保证了皮片的成活率;(2)通过清创换药培养出的肉芽组织呈凹凸不平的大颗粒状(图3b),植皮术前利用VSD负压吸附1周,将凹凸不平的大颗粒状肉芽创面表面吸附平整(图3d),不但能为自体皮移植提供更新鲜的创基条件,还能避免术中清创将外露颅骨上面的薄层肉芽组织全部刮掉,从而避免该处颅骨再次暴露;(3)本病例选择自体皮小皮片移植,不但可以减少供皮区的取皮面积,而且皮片之间的缝隙便于术后术区引流,避免皮下积血积液,更有利于皮片的成活。
在该患者的后期治疗中,需注意预防愈合创面再次破溃。在抗瘢痕治疗方面,笔者科室主要采取外涂抗瘢痕药和佩戴弹力套压迫的治疗措施。针对头皮撕脱伤术后头发缺失问题,若患处周边健康头皮组织面积较大,后期可选择扩张囊植入整形手术治疗,但该患者头皮撕脱范围太大,不具备扩张囊植入整形手术条件,所以后期佩戴假发可能是更现实的选择。
综上所述,临床上针对头皮撕脱伴颅骨外露患者的创面外科治疗,需要根据患者头皮撕脱伤的实际情况选择最适合的外科治疗方案。
作者贡献声明：储元元:论文构思、撰写、修改及审校,资料收集、文献检索;张晶晶:资料整理、论文起草;李和林:文献检索、论文修改;雷少军:论文撰写指导、审阅及修订
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