刘 鑫,王 璇,叶胜兵,李学广,方 茹,王小桐,章如松,陆珍凤,饶 秋,夏秋媛
近年来肾肿瘤分类不断细化,尤其以嗜酸细胞性肿瘤更新较多[1-5]。第五版WHO嗜酸细胞性肿瘤章节新增“其他嗜酸细胞性肾肿瘤(other oncocytic tumours of the kidney)”类别,用于归置那些兼具嗜酸细胞瘤(renal oncocytoma, RO)及嫌色细胞性肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, chRCC)特征,又不能被归入现有分类的一组低级别嗜酸细胞性肿瘤。其中明确包含杂合性嗜酸细胞性肿瘤(BHD综合征相关)和两种“新兴实体”——嗜酸性空泡状肿瘤(eosinophilic vacuolated tumor, EVT)和低级别嗜酸细胞性肾肿瘤(low-grade oncocytic tumor of kidney, LOT),以及不能分类的低级别嗜酸细胞性肿瘤[6]。本文报道了14例LOT,结合文献对其临床病理学特征、免疫表型、基因改变及鉴别诊断进行分析,以提高对该肿瘤新分类的认识。
1.1 病例收集回顾性分析2016～2023年解放军东部战区总医院病理科诊断的嗜酸性肾脏肿瘤146例,经两位副高以上年资医师参考2022年第五版WHO泌尿生殖系统肿瘤分类及ISUP共识[7]中LOT的诊断标准进行重新诊断,筛选出14例LOT,并收集其临床病理资料及随访信息。
1.2 免疫组化切除标本均经10%中性福尔马林固定,常规脱水,石蜡包埋,3 μm厚切片,行常规HE染色,镜下观察。采用EnVision两步法进行免疫组化染色。所用一抗包括：CK7(OV-TL12/30,稀释度1∶400,美国Zymed公司)、CD117(兔单抗,克隆号EP-10,稀释度1∶200,北京中杉金桥公司)、vimentin(UMAB159,即用型,北京中杉金桥公司)、CK20(兔单抗,克隆号EP-23,稀释度1∶200,北京中杉金桥公司)、Ki67(MIB-1,稀释度1∶200,美国Santa Cruze公司)、GPNMB(兔单抗,克隆号EPR22011-11,稀释度1∶1 000,英国Abcam公司)、GATA3(EP368,即用型,北京中杉金桥公司)。免疫组化判读标准如下[8]：在高倍镜(400×)下选取10个代表性视野,计算细胞阳性率：(阳性瘤细胞数/总瘤细胞数)×100%。细胞阳性率为0～5%为阴性,6%～10%为灶状阳性,11%～50%为中度阳性,51%～100%为弥漫强阳性。
1.3 肿瘤相关突变高通量测序本组8例LOT有足够的石蜡组织进行高通量测序检测。采用南京世和基因公司的肿瘤相关基因高通量靶向DNA测序panel,使用Illumina HiSeq4000平台对肿瘤相关的416个基因进行DNA层面检测,测序深度超过300×,并进行生物信息学分析评估基因突变、拷贝数变异、基因融合等分子改变。
2.1 临床特征14例LOT中,男性4例,女性10例,男女比为2∶5;年龄46～88岁,平均61.1岁,中位年龄57.5岁;肿瘤平均最大径2.78 cm(中位数为2.5 cm,范围1～7.5 cm)。手术方案：11例行肿物剜除术,3例行肿瘤根治术。14例患者均获得随访信息,随访时间为6～90个月。13例预后良好,1例5年后复发。大多数肿瘤(10/14,71.43%)的病理分期为pT1a,少数肿瘤(3/14,21.43%)为pT1b,1例肿瘤(1/14,7.14%)为pT2a(表1)。
表1 14例低级别嗜酸细胞性肾肿瘤临床病理特征及分子遗传学改变
2.2 病理特征镜下肿瘤主要以实性片状分布的均匀小巢状结构为主(14/14,100%)(图1),肿瘤形态异质性较小;大片新鲜出血(图2)较常见(10/14,71.43%),可提示LOT诊断;约半数肿瘤(6/14,42.85%)可见类似RO中的疏松水肿区域(图3),细胞密度低,疏松的排列成条索状、网状;囊性结构(图4)在LOT中不常被提及,但其并不罕见(5/14,35.71%)。肿瘤细胞胞质丰富嗜酸、细颗粒状,细胞核圆,核仁不明显或见小核仁(约ISUP 2级核),常可见核周空晕(13/14,92.85%),但不易见核皱缩、核多形(图5)。
图1 肿瘤主要以实性结构为主,肿瘤细胞被血窦分隔成均匀小巢团状 图2 肿瘤组织中常见大片新鲜出血 图3 约半数肿瘤中可以观察到类似嗜酸细胞瘤的疏松水肿区域,条索状、网状的肿瘤细胞稀疏地分布在水肿间质中 图4 囊性结构在部分低级别嗜酸细胞性肾肿瘤中可以见到 图5 高倍镜下肿瘤细胞小巢状分布,细胞胞质丰富嗜酸、细颗粒状,细胞核圆,核仁不明显(WHO/ISUP 1～2级),核周可见一圈空亮的白色空晕 图6 肿瘤细胞CK7弥漫强阳性,EnVision法 图7 肿瘤细胞CD117阴性,EnVision法 图8 肿瘤细胞GPNMB弥漫强阳性,EnVision法 图9 肿瘤细胞GATA3核阳性,EnVision法
2.3 免疫表型LOT的免疫表型一致性较好,所有病例均呈现经典的CK7+/CD117-表型(14/14,100%)(图6、7);CD10、CK20、vimentin均呈阴性(0/14,0);Ki67增殖指数较低,为1%～3%。此外,新提出的鉴别抗体GPNMB(14/14,100%)弥漫强阳性(图8),GATA3(14/14,100%)至少部分区域中等程度核阳性(图9)。
2.4 NGS测序高通量肿瘤相关基因panel测序结果本组8例LOT有足够的石蜡组织进行高通量测序检测,均存在MTOR/TSC1基因致病性/可疑致病性突变,突变位点见表1,其中MTOR c.7280、MTOR c.5930突变热点突变频率较高。
本组14例LOT患者多为中老年人(平均年龄61.1岁),女性更常见,均为散发性肿瘤。肿瘤多为实性小巢状结构,细胞均一、嗜酸,细胞核圆,级别低,常有片状新鲜出血和核周空晕,可有疏松水肿区域和囊性结构,嫌色细胞癌样的“葡萄干样”皱缩核相对少见,这些特征有助于辅助诊断。
LOT的免疫表型一致性强,除了经典的CK7+/CD117-表型,本研究还引进了2个新抗体：GPNMB和GATA3均呈阳性。结合形态学特点和特征性免疫表型,在未进行分子检测时也基本可确诊为LOT。
2023年Williamson等[9]提出GATA3在LOT中呈阳性,可用于与一些相似的嗜酸细胞性肿瘤(如EVT、嗜酸性实性-囊性肾细胞癌等)鉴别。本研究验证了Williamson等的结论,GATA3在14例LOT中至少部分区域呈中等程度核阳性,说明GATA3确实是LOT敏感的辅助诊断标志物。但GATA3并不是特异性鉴别指标,部分嫌色细胞癌同样表达GATA3,此外透明细胞乳头状癌、FH缺陷型肾细胞癌、伴有核极向倒置特征的乳头状肾肿瘤等均可表达GATA3。GATA3是尿路上皮的常用指标,同时是一种远端肾单位标志物,标记远端肾小管的闰细胞,LOT等肾肿瘤表达GATA3可能提示它们起源于远端肾小管上皮。
2022年Kapur等[10]揭示LOT中普遍存在MTOR信号通路突变(包括MTOR、TSC1、RHEB基因)。本研究高通量测序结果验证了这一结论,100%(8/8)存在MTOR/TSC1基因致病性/可疑致病性突变,其中以MTOR基因突变为主(7/8,87.5%)。非转移性糖蛋白B(glycoprotein nonmetastatic B, GPNMB)是一种跨膜蛋白,也是MiT转录因子家族的转录靶标,因TFE3/TFEB激活而上调,因此被提议作为MiT易位性肾癌的敏感标志物[11-12]。近期发现GPNMB除在MiT易位性肾癌之外,还在多种TSC/MTOR突变相关性肾脏肿瘤中阳性——包括血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性实性-囊性肾细胞癌和LOT等。其表达机制可能源于这些肿瘤中TSC缺失导致MTORC1激活,进而引起TFE3和TFEB过度活跃所致[13]。本组14例LOT中GPNMB均呈胞质弥漫强阳性,提示GPNMB也是LOT高度敏感而不绝对特异的辅助诊断标志物。
本组有1例复发肿瘤值得探讨,截至目前文献[4,9-10,14-21]中尚未见LOT复发转移的病例报道。本例复发病例行左侧肾肿瘤剜除术后5年,未进一步治疗,同侧肾脏新发肿瘤,穿刺活检提示依然是经典型LOT,无肿瘤具有侵袭性或恶性转化的进一步证据。尚无法排除首次手术时肿瘤未剜除干净或患者为非同时多发性肿瘤的可能。综合目前随访数据及文献报道,考虑LOT生物学行为偏向惰性,肿瘤生长缓慢,预后较好,肿瘤复发率及是否存在转移性病例还需积累病例进一步观察。
鉴别诊断：(1)RO：肉眼可见中央星状瘢痕,镜下肿瘤呈实性巢团状、小管状或微囊结构,细胞温和一致,胞质嗜酸细颗粒状,细胞核圆,与LOT非常相似,但RO一般无明显核周空晕。免疫组化对两者鉴别诊断很有帮助,RO呈CD117弥漫阳性、CK7阴性或散在阳性,GATA3和GPNMB均阴性。(2)嗜酸性嫌色细胞性肾细胞癌(eosionphilic chromophobe renal cell carcinoma, e-chRCC)：肿瘤呈实体性结构,以嗜酸细胞为主,核周空晕常见,通常含有小灶状的经典嫌色细胞特征。CK7、CD117均阳性,GATA3部分可阳性,GPNMB阴性。(3)嗜酸性实性-囊性肾细胞癌：同为TSC/MTOR突变相关的嗜酸性肿瘤,肿瘤呈实性和囊性混合性生长,实性区示弥漫片状或腺泡状结构,囊性区示大小不一的囊腔。细胞胞质更加丰富,胞质不均匀,内可见粗细不一嗜碱性颗粒,部分可见胞质内空泡、嗜酸性小球。CK20示特征性斑驳阳性,而CK7、CD117通常阴性,GATA3阴性,GPNMB往往阳性。(4)EVT：同为TSC/MTOR突变相关的嗜酸性肿瘤,细胞呈实性生长,核仁明显,呈高核级(相当于WHO/ISUP 3级),胞质显著空泡化,CD117阳性,CK7阴性或局灶阳性,GATA3阴性。
综上所述,本研究总结14例LOT的临床病理特征、免疫表型、分子改变及鉴别诊断,探讨了两个新指标GATA3和GPNMB在LOT中的辅助诊断效果。LOT是一种低级别嗜酸性肿瘤,具有高度一致性的形态学特点和免疫表型、分子特征,是一种独立的嗜酸性肿瘤亚型,能够且有必要在临床病理工作中明确辨识出来。
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