□ 潘温君 PAN Wen-Jun 陈智 CHEN Zhi 黄丽丽 HUANG Li-li
术前准备是围手术期的重要组成部分，完善的术前准备是手术成功的重要条件，术前准备执行不到位，可能会妨碍手术成功进行，给患者带来一定损失，也为医疗纠纷埋下隐患[1]。许开瑜等在手术安全检查时发现，绝大多数手术延迟来源于患者术前准备不充分[2]；
更有研究指出，术前准备不完善造成外科患者手术暂停高达39.96%[3]。近年来，随着腔镜等微创技术的广泛应用，妇科手术效率有了显著提高。妇科手术具有日安排量大、接台紧凑、节奏快[4]，术前准备工作隐私性与操作性强的特殊性等特点[5]。一项就妇科患者手术取消感受体验的分析表明，仅19%的患者表示满意医务人员在术前准备上花费的时间[6]；
另一项接受子宫脱垂手术前瞻性研究中，仅50%的患者能够获取术前信息[7]。目前，针对妇科患者的术前准备主要涉及某一方面或术式[8]，但对妇科患者术前准备的整体性与连贯性相关研究报道较少。关键节点控制是一种质量管理方法，其可以帮助识别并确定在生产或服务流程中关键的步骤和环节，以确保最终产品或服务的质量符合预期标准[9-10]。本研究将关键节点控制理论应用于妇科择期手术患者术前准备中获得良好效果。
1.研究对象。采用对照试验探究关键节点控制在妇科择期手术患者术前准备中的效果，主要观察指标为术前准备情况。根据以往文献研究，以两组患者准备程度达到中等效应量大小为差异具有临床意义，取α=0.05，power =0.90，效应量d=0.50，1∶1 平行对照，利用PASS 2021 软件计算得到的样本量为每组86 例，考虑到20%的数据无效率，每组需至少纳入108 例，共计216 例。采用阶段实施分组法，随机抽取2022年1—4月110 例妇科手术患者作为对照组，采取常规管理策略；
随机抽取2022年5—8月110 妇科手术患者作为观察组，实施基于关键节点控制理论的管理策略。纳入标准：(1)初次行妇科手术；
(2)能正常进行语言沟通；
(3)能独立填写相关问卷调查；
(4)患者知情同意配合研究。排除标准：(1)急诊手术；
(2)认知功能障碍；
(3)合并神经精神疾病者。研究期间病区护士无轮岗或人员流动。对两组患者在年龄、文化程度、手术类型和部位进行比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。
表1 患者基本情况
2.干预方法
2.1 观察组干预方法
2.1.1 成立节点控制管理小组。护士长担任小组组长，负责协调小组成员的工作并确保术前准备节点控制计划的有效执行；
妇科专科护士3 名，负责术前准备关键节点控制执行标准的培训与考核；
岗位能力评定N3 及以上护理人员4 名，作为关键节点控制主要实施者与参与者；
邀请手术组的医师2 名，负责术前准备关键节点的评估，排除手术风险。
2.1.2 提取关键点。梳理术前准备各环节，采取专家咨询法、根因分析法(RCA)对术前每个步骤或环节可能存在的风险和问题进行评估，包括术前准备的质量问题、安全问题、成本问题等，最终确定影响术前准备流程的关键节点，见图1。
图1 妇科择期手术患者术前准备关键节点
2.1.3 制定关键节点控制措施。参照《妇科/妇科肿瘤围手术期指南》[11]《妇科手术术前评估与准备的中国专家共识(2022 版)》[12]《妇科手术部位感染防控的专家共识》[13]《妇科护理专科实践》等文献书籍并结合自身临床经验，针对术前准备过程中的胃肠道准备、皮肤准备、阴道准备、辅助检查准备、心理准备、用物准备6 个关键节点，制定相应的控制措施和操作规范，见表2。文字表达不清晰的某些标准化操作时，以附图形式加以说明；
如有特殊情况，根据医嘱特殊处理。
表2 患者术前准备关键节点控制内容
2.1.4 关键节点实施与监测。以护理部、医务科、信息处为主导，以无线局域网为载体，手持掌上电脑(personal digital assistant，PDA)为抓手，对术前准备的关键节点进行数据梳理、一键触发、资源共享。通过PDA，医务人员可以随时随地查阅妇科择期手术患者术前准备关键节点控制执行标准，记录和监测关键节点的实施情况，如肠道准备、皮肤准备、术前带药等，以确保符合标准化操作规范；
对未执行项目以醒目字眼提醒(如年龄≥60 岁患者肺功能、心超检查未完善)，实时动态监测某一节点的执行情况，追溯已完成节点的执行事宜，形成一个闭环管理，见图2。
图2 术前准备管理流程
2.1.5 追踪反馈。每2 周召开1 次工作会议，以追踪前期术前准备的执行情况及有效性。针对术前准备护理工作运行中关键节点呈现的漏洞与不足，及时反馈评估、持续更新完善。
2.2 对照组干预方法。患者入院后，责任护士协助患者完善各项化验及辅助检查；
待医师开具手术医嘱后，各班次护士通过标签、特检单、手术一览表从电脑服务端获取术前医嘱信息，根据分工不同遵医嘱完成次日手术患者术前指令。护士执行术前医嘱如阴道擦洗、备皮、皮试、化验、配血及术前用药后及时在电脑信息系统签名并备注执行时间。
3.评价指标
3.1 护理人员术前准备综合能力考核。培训结束后一周内，专科护士对病区全体护理人员进术前准备综合能力考核，考核分为术前准备理论考核(50 分)、术前准备情景模拟考核(50 分)，共100 分。
3.2 术前准备落实情况
3.2.1 术前准备评分。该量表由关军宝等[14]引进、翻译英文版术前准备(PART)原量表并进行文化调试而成。量表共2 个维度15 个条目：质量信息获取9 个项目和支持性人际护理同化6 个项目。涉及物理领域(并发症、残疾、身体变化等)，心理领域以及社会支持领域。每个项目采用Likert 6 级计分法，“非常不同意、不同意、有点不同意、有点同意、同意、非常同意”依次赋值1 ～6 分。总分15 ～90 分，定义了低[＜1 标准差(SD)低于平均值]、中(平均值±1 SD)和高(＞1 SD 高于平均值)的术前准备水平。本研究中量表的Cronbach"s α 系数为0.772。专科护士在患者出院前指导患者填写。
3.2.2 术前准备现状。术前准备缺陷是指术前准备过程中发生与医嘱不符或给手术带来额外风险的不安全事件。每月最后一周由小组成员通过护理平台查询并统计术前准备缺陷问题、缺陷例数及延迟或取消手术患者的例数。同一患者术前准备缺陷项目发生多样均计为1 例。
3.3 满意度
3.3.1 患者满意度。采用科室自制的问卷调查患者对术前准备质量满意度。包括7 个条目，分别为信息告知、勤务安排、工作秩序、情感支持、隐私保护、护理技能、服务态度。在患者进入手术室之前，以无记名方式指导患者填写。每个条目采用Likert 5 级评分法，“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”依次赋值1 ～5 分，总分7 ～35 分，得分越高，代表患者对术前准备工作的满意程度越高。本研究中该量表的Cronbach"s α 系数为0.830。
3.3.2 主管医师对术前准备的满意度。问卷包含4 个维度即评估记录、健康教育、工作安排、医护沟通共16 个条目，主刀医师在术后24 小时内对每台手术术前准备质量进行评价。问卷由专人发放收回，进行统计，采用“是”或“不是”进行评价，汇总答案13 ～16 个条目回答“是”表示满意，0 ～4 个条目回答“是”表示不满意。本研究中该量表的Cronbach"s α 系数为0.878。
4.统计学方法。采用SPSS 21.0 软件建立数据库进行统计学分析。正态计量资料以±s 表示，计数资料采用频数和百分比(%)表示；
两组间正态计量资料比较采用独立样本t 检验，两组间计数资料比较采用χ2检验；
以p＜0.05 为差异有统计学意义。
1.术前准备综合考核成绩比较。根据配对样本t 检验，培训后的理论成绩、实践成绩和综合成绩均高于培训前(p＜0.001)，见表3。
表3 培训前后病区护士考核成绩(分，±s)
表3 培训前后病区护士考核成绩(分，±s)
成绩培训前(n=17)培训后(n=17)tp理论成绩42.94±2.0147.06±1.78-6.9400＜ 0.001实践成绩42.12±1.1147.24±1.64-14.1132＜ 0.001综合成绩85.06±2.1494.29±2.31-13.6200＜ 0.001
2.术前准备情况比较。患者术前准备程度的平均得分为84.64±3.68。低、中和高水平的术前准备度分别＜80.97、80.97 ～88.32 和＞88.32。观察组术前准备水平高于对照组，其缺陷性与手术延误率低于小于对照组，差异均具有统计学意义(p＜0.05)，见表4。
表4 患者术前准备情况[n(%)]
3.手术医师和患者对术前准备满意度比较。观察组术前准备满意度高于对照组差异有统计学意义(p＜0.001)。见表5。
表5 手术医生及患者对术前准备满意度[n(%)，M±SD]
1.关键节点控制理论丰富了妇科病区护士术前准备理论知识，促进了其实践水平提升。妇科手术具有种类多、术式多；
另外，由于患者文化背景、年龄、观念意识的个体差异，不同医务人员的知识结构、沟通理解能力、责任心等方面也存在差异，这对护理人员在术前准备工作提出了更高的要求。从表3 结果显示，基于节点控制理论管理策略实施前后，病区全体护士的术前准备理论及实践考核成绩提高，差异具有统计学意义(p＜0.001)，提示关键节点控制理论管理模式可提高妇科病区护理人员术前准备知识的理论与实践水平，与孙小南等[15]研究结果一致。传统的术前准备缺乏对流程的控制，执行标准模糊，难免存在个别护士知识“盲区”、理解“误区”、口头传递信息弱化现象，容易造成护理人员在开展术前准备工作的疏忽或执行不到位[16]。本研究通过节点控制将碎片且繁杂的术前准备工作转化成可视化、网格化知识点，用术前准备关键节点控制执行表进行深度解析，借助直观性的图片辅助各节点内容的理解、记忆。关键节点控制护理将储备专科知识视为基本临床技能之一，护理人员以关键节点控制为主线建立全面、统一、规范的妇科术前准备知识体系，横扫其知识“盲区”、纠正理解“误区”，保证信息传递准确性与及时性，提高其实践操作的掌握能力；
有助于明确每个成员的职责和工作内容。
2.关键节点控制理论规范与完善了择期妇科手术术前准备工作。提高患者的术前准备水平，确保患者获得符合个体差异的术前准备工作，是围术期质量管理体系的关键部分和基本环节，是影响手术治疗成败的关键步骤。从表4 结果显示，实施基于关键节点控制护理策略后，处于中高等水平术前准备状态的手术患者由实施前的91.8% 增加到实施后的100%；
术前准备缺陷率由实施前的7.3% 降到实施后的0.9%；
手术延误率由实施前的8.2%降到实施后的 1.8%，差异均具有统计学意义(p＜0.05)。常规术前准备工作属于“片段式”，医护人员仅按职责分工不同着力于相应的“工作片段”，对“某一片段”缺陷存在与否并不知晓或不及时，更多的是手术室反馈后方才发现“该片段”尚未完工或质量不合格，属于事后把关[17]。本研究借助现代化信息管理平台，利用HIS 与移动手持PDA 设备相连接，对术前准备质控节点进行信息自主捕捉、共享、语音提示，层层把关，将质控前移，提升对术前准备把控力度与终末质量落实率，使护理质量管理工作更趋科学化，规范化，标准化；
提高了术前准备的执行率与准确率，最终达到了手术延误率降低的目标，从而使手术更加顺利、安全地开展。另外，与毕磊等[18]研究结果相比，本研究中妇科手术患者的缺陷率偏低，可能与研究对象与认知水平差异有关。毕磊等的研究对象是儿科患者，其认知水平与配合度低于成人。
3.关键节点控制理论可有效提高妇科手术患者及医生的满意度。作为特殊的人群，患者就医更加追求一种优质服务体验。术前准备作为护理工作的重要组成部分，也是护理质量的关键内容，直接影响患者对此次住院的手术体验与治疗效果[19]，而外科医生满意度评价是检验护士专业水平和护理质量的重要手段。表5 结果显示，关键节点控制理论应用于术前准备护理工作中后，患者的满意度评分提高，手术医生的满意度由实施前的96.4%提升到 100%，差异均具有统计学意义(p＜0.05)。本研究以关键节点控制引导分层化、条理化术前准备工作，确保每个细节得到有效处理。不仅有利于病区护士更加全面掌握妇科术前准备专业知识；
也能保障患者获取更加精准化、专业化、完整化的术前准备知识；
提高了外科医生与患者对临床护理工作的认同感，避免和减少了患者的安全隐患；
同时也减少手术工作者的等待时间，提高了手术的进程，从而改善了医患关系。提示今后可进一步推广关键节点控制理论在围手术期期患者中的应用，以提高护理质量。
术前准备质量不仅仅是外科系统质量体系的重要组成部分，也是衡量整个医院服务质量与业务管理水平的一把标尺。本次开展的妇科择期手术患者术前准备工作，通过关键节点控制，将术前准备工作纳入标准化，系统化；
使医护人员有据可依、有章可循；
促进整个医护团队专业知识结构、能力水平的提升、营造了高质量的医疗环境。