覃方英 周奇 杨明 薛丹 罗雪
(1.三六三医院急诊科,四川 成都 610041;2.成都市第三人民医院急诊科,四川 成都 610014)
急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是临床常见急腹症,该病临床进展快,并发症多,近年来其发病率逐年升高[1]。目前临床对AP发病机制尚不明确,多认为与胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等密切相关[2]。炎性反应是AP发生发展关键点,若不有效控制可引起全身多器官功能障碍,甚至危及患者生命安全[3]。异甘草酸镁对肝细胞膜具有保护作用,同时还能抗过敏、抗炎等,在AP中具有显著疗效[4]。双歧杆菌三联活菌能够抑制肠道致病菌的生长,调节肠道菌群动态平衡,保护肠道屏障,提高机体免疫力[5]。研究指出,血清降钙素原(Procalcitonin,PCT)和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)与AP的病情发展密切相关[6]。因此,本研究对三六三院收治的109例AP患者进行观察,探讨双歧杆菌三联活菌联合异甘草酸镁治疗AP的临床疗效及其对PCT、CRP、肠道菌群的影响,为临床治疗提供更多的参考,现将结果报告如下。
1.1 一般资料 采用简单随机数字表及随机数余数分组法将2017年2月—2022年2月三六三医院收治的109例AP患者分为联合组(n=55)与对照组(n=54)。诊断标准[7]：具有急性或持续性腹痛症状,实验室检查可见血淀粉酶≥正常值上限3倍,影像学检查显示胰腺有或无形态改变,无器官功能障碍或局部并发症。纳入标准：①符合上述AP诊断标准,处于急性发作期,病情严重程度为轻度、中度。②发病时间<24 h。③年龄≥18岁。④对本次研究知情同意并签字者。排除标准：①爆发性重症AP、慢性胰腺炎、胰胆结石症、恶性肿瘤者。②有生长抑素使用史及糖皮质激素等影响免疫功能药物应用史者。③手术指征者。④精神异常,不能配合治疗者。⑤严重过敏体质者。脱落标准：①治疗过程中发现救治无效,家属要求转院治疗。②家属放弃治疗。③患者病情好转擅自离院。治疗期间两组均无死亡病例,联合组脱落6例,其中2例因救治无效,家属要求转院治疗,其余4例在治疗5 d内病情缓解明显,未经同意擅自离院;对照组脱落9例,其中8例因救治无效,家属放弃治疗或要求转院治疗,其余1例于治疗第3天病情缓解明显,未经同意擅自离院。本研究经三六三医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组均给予内科常规保守治疗,即补液,纠正水电解质平衡,禁食,实施胃肠减压,抑制胰腺外分泌及胰酶活性,改善胰腺及肠道微循环,早期场内营养加一定比例肠外营养,预防性抗生素治疗,止痛处理等,必要时行机器通气。对照组给予异甘草酸镁注射液(生产企业：正大天晴药业集团股份有限公司,规格10 mL：50 mg,国药准字：H20051942),0.1 g,融于250 mL 10%葡萄糖注射液,静滴,qd。持续治疗1周。观察组采用双歧杆菌三联活菌联合异甘草酸镁治疗,其中异甘草酸镁用法用量同对照组,双歧杆菌三联活菌片(生产企业：内蒙古双奇药业股份有限公司,规格0.5 g,国药准字：S19980004),0.5 g/次,口服,bid,持续治疗1周。
1.2.2 指标检测方法 ①血清相关因子、微循环指标：治疗前、治疗1周后采集两组静脉血,离心处理后取血清,采用ELISA法检测PCT、CRP、IL-6、血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)、血小板活化因子(PAF)水平。②肠道菌群：治疗前、治疗1周后,采集2组患者肠道排泄物,分别接种于双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌、肠球菌4种选择性培养基中,采用平板活菌计数法计算细菌总数。
1.3 评定标准 ①疗效评定标准[8]：临床症状、体征基本消失,白细胞、肝肾功能、血尿淀粉酶等实验室指标恢复至正常水平,且无其他严重并发症为显效;临床症状、体征及各实验室指标改善,且无其他严重并发症为有效;临床症状加重,实验室指标无明显改善或缓解,出现其他严重并发症为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总数×100%。②急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)[9]标准：总分18分,评分越高则提示预后越差。
1.4 观察指标 比较治疗1周后两组临床疗效、APACHEⅡ评分,比较治疗前、治疗1周后两组血清相关因子(PCT、CRP、IL-6)、微循环指标(TXA2、PGI2、PAF)及肠道菌群水平。
2.1 两组一般资料比较 两组一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组一般资料临床比较
2.2 两组临床疗效比较 治疗期间两组均无死亡病例。治疗1周后,联合组临床总有效率高于对照组(P<0.05),见表2。
表2 两组临床疗效比较[n(×10-2)]
2.3 两组APACHEⅡ评分比较 治疗1周后,两组APACHEⅡ评分均低于治疗前,且联合组低于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组APACHEⅡ评分比较分)
2.4 两组血清相关因子比较 治疗1周后,两组PCT、CRP、IL-6水平较治疗前明显降低,且联合组低于对照组(P<0.05),见表4。
表4 两组PCT、CRP、IL-6水平比较
2.5 两组微循环指标比较 治疗1周后,两组血清TXA2、PAF水平较治疗前明显降低,且联合组低于对照组(P<0.05);两组血清PGI2水平较治疗前明显升高,且联合组高于对照组(P<0.05),见表5。
表5 两组TXA2、PGI2、PAF水平比较
2.6 两组肠道菌群计数比较 治疗1周后,两组双歧杆菌、乳杆菌计数较治疗前明显升高,且联合组高于对照组(P<0.05);两组肠杆菌、肠球菌计数较治疗前明显降低,且联合组低于对照组(P<0.05),见表6。
表6 两组肠道菌群计数比较
AP是常见急腹症,近年来随着人们生活饮食习惯的改变,其发病率有上升趋势[10]。全身性炎症反应、胰腺坏死是AP主要临床表现,部分症状严重者还会出现肝脏、肠道等多器官功能障碍[11-12]。AP时活化的胰酶可诱发肝脏微循环障碍,促进细胞因子的释放,增加治疗难度,产生不良预后[13];另外,炎性反应可将肠道微生态平衡打破,促使病菌大量繁殖生长,破坏肠道黏膜屏障,引起肠道菌群移位及肠源性感染,加重病情[14]。因此保护肝细胞、调节肠道菌群对提高AP患者预后有重要积极意义。
异甘草酸镁是临床上公认较为有效的抗炎保肝降酶药,其能促进氧自由基的清除,缓解炎症反应,并利于毛细血管的疏通[15]。国内外相关研究指出,异甘草酸镁在改善AP患者各临床症状中具有显著效果[16-17]。双歧杆菌三联活菌服用后能迅速到达肠道,并定植于肠道不同部位,调节肠道菌群动态平衡,修复和保护肠黏膜上皮,降低肠黏膜通透性[18]。本研究结果显示,联合组临床总有效率高于对照组,APACHEⅡ评分低于对照组。推测原因为,异甘草酸镁能保护肝细胞膜,降低炎性反应并促进胆汁的分泌排泄,双歧杆菌三联活菌可快速定植在肠道不同部位,抑制肠道有害菌繁殖,恢复肠道菌群平衡状态,保护肠道黏膜屏障,二者联合使用共同维持组织正常代谢,提高机体免疫功能,降低感染风险,提高临床疗效。
细菌感染是AP常见并发症之一,血清学检查具有操作简单,耗时短等特点,对AP并发细菌感染的临床诊断也有重要的参考价值[19]。血清PCT、CRP、IL-6是临床常用细胞因子,在评估AP合并细菌感染中具有重要参考价值[20]。PCT是一种降钙素的前肽蛋白质,在细菌感染且多器官功能衰竭时可在短时间内被合成并释放至血液中[21];CRP是一种急性时相蛋白,主要由赶上合成分泌,AP发病时瀑布性的炎性反应能使其在短时间内迅速升高[22];IL-6可介导并直接参与炎性反应,在机体受细菌感染发生炎性反应时,其血液中含量可显著升高[23]。本研究结果显示,联合组血清PCT、CRP、IL-6低于对照组,进一步证实双歧杆菌三联活菌联合异甘草酸镁能有效改善AP合并细菌感染症状。可能原因：①肠道益生菌有助于致病菌排出,有一定抗菌作用,且能增强淋巴细胞活性,有助于机体免疫功能增强。②联合用药一方面能维持肝细胞保护膜的稳定,促进毒性产物的排泄,另一方面能恢复肠道黏膜,为机体提供稳定的营养支持,提高机体免疫力。
有学者认为,AP患者胰腺与周边组织微循环改变是导致疾病进展的重要原因[24]。TXA2可促进血管收缩和血小板聚集,其水平能有效反应患者微循环障碍程度[25];PGI2具有抗血小板聚集、扩张血管作用,生理状态下,与TXA2共同维持组织器官的血流灌注[26]。PAF可参与内源性炎症启动和放大过程,同时能增强毛细血管通透性,引起微循环障碍[27]。本研究中,联合组微循环改善程度优于对照组,考虑原因为在双歧杆菌三联活菌恢复肠道黏膜屏障基础上联合使用利于脉细血管疏通的异甘草酸镁,能促使胰外器官微循环的恢复。
肠道黏膜受损是AP发生并发症的关键,临床多通过调节肠道菌群平衡,恢复肠道黏膜屏障功能,减少并发症的发生[28]。徐晖[29]的研究也指出,双歧杆菌三联活菌主要通过修复肠黏膜屏障功能治疗AP。本研究结果显示,联合组肠道菌群数改善程度优于对照组,提示双歧杆菌三联活菌联合异甘草酸镁能有效改善AP患者肠道菌群结构,加强肠道黏膜屏障。分析原因可能：①AP患者发病后,肠道微生态失衡,大量致病菌生长,肠道菌群失调,而菌群失调与细菌易位相互关联,用药调节患者肠道微生态后,可抑制外源性、内源性致病菌的过度生长繁殖,有助于患者肠道屏障功能恢复。②双歧杆菌三联活菌可促进肠上皮细胞对营养素的利用,增加对肠上皮细胞的功能,有助于肠道黏膜增生,降低患者的肠道通透性。
双歧杆菌三联活菌联合异甘草酸镁治疗AP患者疗效确切,能有效降低患者血清PCT、CRP水平,改善肠道微循环状态,调节肠道微生态平衡。
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