孟建标 刘 昊 赖志珍 张 亮
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的特征性病理变化为受损的内皮细胞和上皮细胞使肺泡中充满富含蛋白的水肿液[1]。在炎症、损伤及血管生成的过程中，血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）起到稳定内皮细胞的作用[2]。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）可活化内皮细胞，降低内皮细胞间连接的稳定性，促进血管的炎症性重塑，且与ARDS 的发展存在明显的相关性[3-4]。尺泽穴为肺经“合穴”，电针尺泽有平喘及降低炎症因子的作用[5]。上巨虚穴是大肠的“下合穴”，电针上巨虚可以降低血清白介素等炎症因子水平[6]。本研究观察电针尺泽与上巨虚对ARDS 患者血清Ang-1、Ang-2 水平及临床疗效的影响。
1.1 一般资料 选择2020 年8 月至2022 年7 月入住浙江省立同德医院重症医学科（ICU）符合研究标准的ARDS 患者60 例，按随机数字法分为电针组、假针刺组与对照组，各20 例。本研究经医院伦理委员会审核批准（批号：浙同德伦理审字第[2020]042 号）。
1.2 诊断标准 西医诊断标准符合《ARDS 柏林定义》的诊断标准[7]；
中医诊断标准符合《中医内科病证诊断疗效标准》[8]中“喘证”“暴喘”的诊断标准，辨证分型为痰热壅肺证。
1.3 纳入、排除及中止标准 纳入标准：（1）符合上述中西医诊断标准；
（2）年龄≥18 岁；
（3）患者家属同意参加试验，并签署知情同意书。排除标准：（1）恶性肿瘤或化疗者；
（2）凝血功能障碍者；
（3）72 h 内死亡者；
（4）孕妇；
（5）体内装有心脏起搏器等金属制品者。中止临床研究标准：（1）出现凝血功能障碍；
（2）不能耐受电针者；
（3）研究中出现其他意外严重事件，研究者判断应中止研究。
1.4 治疗方法 对照组：（1）患者均行经口气管插管机械通气。根据ARDSnet 肺保护性通气策略指导机械通气，受试者接受肺保护性通气，采用容量辅助-控制模式，呼吸频率6～35 次/min，使目标pH 为7.35～7.45，潮气量为6～8 mL/kg（预测体质量），平台压＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使动脉血氧饱和度或脉搏氧饱和度维持于88%～95%，或动脉血氧分压维持于55～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）限制性液体管理、镇痛镇静治疗、控制血糖、营养支持及主要器官功能的支持治疗。
电针组：在对照组治疗的基础上，于入组后2 h内行电针治疗。选穴及定位：腧穴定位依据《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）[9]。每次治疗选取患者一侧尺泽、上巨虚穴位，左、右两侧穴位交替治疗。针刺操作：患者取仰卧位，床头抬高45°，选用0.30 mm×40 mm 无菌毫针（佳辰针灸器械有限公司，批号200713），上述各穴常规消毒，直刺10～20 mm，针刺得气后，接KWD-808-I 型电针仪（长城医疗器械有限公司），选连续疏密波，频率2/100 Hz，刺激强度以患者能够耐受为度,留针30 min。每天治疗1 次，连续治疗5 d。
假针刺组：在对照组治疗基础上，加用假针刺法治疗。取穴同电针组，局部常规消毒，选取0.30 mm×40 mm 去尖自制一次性无菌针灸平头针（佳辰针灸器械有限公司，批号200713），将其固定在所选腧穴皮肤上，随即将平头针置入、推进，使患者有针刺感而不穿破皮肤，留针30 min。治疗频率、周期同电针组。
两组的针刺操作均由具有5 年及以上临床经验的针灸医师完成，中途不更换医师。
1.5 观察指标 （1）临床资料：治疗前统计三组患者的性别、年龄、引起ARDS 的危险因素和序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）[10]。（2）血清Ang-1 及Ang-2 水平：分别于治疗前、治疗后第3 天及第7 天晨起5:00—6:00 抽取患者空腹静脉血2～3 mL，离心、分离血清后采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清Ang-1、Ang-2 含量（试剂盒批号A112220551、A121520724；
中翰盛泰生物科技股份有限公司）。（3）氧合指数（PaO2/FiO2）：于治疗前晨起5:00—6:00 抽取动脉血1 mL，于床旁血气分析仪（雷度ABL800，丹麦）检测动脉血氧分压（PaO2）。将测得的PaO2值除以吸入氧浓度（FiO2）即得到氧合指数（PaO2/FiO2）。（4）预后情况：记录三组患者机械通气时间、ICU 住院时间以及28 d 病死率。（5）安全性评价：观察每组患者治疗过程中出现的不良反应。
1.6 统计学方法 应用SPSS 24.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；
方差齐者组间比较采用单因素ANOVA 检验，采用LSD 法进行组间两两比较；
采用重复测量方差分析进行组内比较。计数资料采用例数或百分比进行统计描述；
组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 三组ARDS 患者临床资料比较 三组患者性别、年龄、引起ARDS 的危险因素、SOFA 评分、PaO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组治疗期间均无死亡病例。
表1 三组ARDS 患者临床资料比较
2.2 三组ARDS 患者治疗前后各时间点血清Ang-1和Ang-2 水平比较 与本组治疗前比较，电针组患者治疗后第3 天及第7 天血清Ang-1 水平均升高，Ang-2 水平均降低（P＜0.05）；
与本组治疗前比较，假针刺组及对照组患者治疗后第3 天及第7 天血清Ang-1、Ang-2 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组及假针刺组同期比较，电针组患者治疗后第3天及第7 天血清Ang-1 水平升高，Ang-2 水平降低（P＜0.05），见表2。
表2 三组ARDS 患者治疗前后血清Ang-1及Ang-2 水平比较（pg/mL，±s）
表2 三组ARDS 患者治疗前后血清Ang-1及Ang-2 水平比较（pg/mL，±s）
注：电针组为在对照组治疗基础上，予以电针尺泽和上巨虚治疗；
假针刺组为在对照组治疗基础上，予以假针刺治疗（取穴同针刺组）；
对照组予以常规治疗（机械通气、限制性液体管理、镇痛镇静、控制血糖、营养支持及主要器官功能支持治疗）；
ARDS 为急性呼吸窘迫综合征；
与本组治疗前比较，aP＜0.05；
与假针刺组同期比较，bP＜0.05；
与对照组同期比较，cP＜0.05
组别电针组治疗前治疗后第3 天治疗后第7 天假针刺组治疗前治疗后第3 天治疗后第7 天对照组治疗前治疗后第3 天治疗后第7 天例数20 Ang-1 Ang-2 1280.38±395.78 1781.16±199.88abc 1832.52±270.34abc 1299.71±298.67 1134.22±177.39abc 1038.66±175.20abc 20 1062.02±473.58 1230.37±626.28 1172.79±449.22 1393.84±253.36 1345.46±241.44 1242.13±239.47 20 1223.38±441.51 1180.35±326.03 1234.41±398.35 1268.79±269.93 1311.48±334.35 1222.60±384.60
2.3 三组ARDS 患者预后情况比较 三组患者机械通气时间、ICU 住院时间以及28 d 病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 三组ARDS 患者预后情况比较
2.4 安全性评价 研究期间三组患者均未出现针刺及药物相关不良反应。
本研究结果显示，与对照组及假针刺组比较，电针组患者治疗后第3 天及第7 天血清Ang-2 水平降低，血清Ang-1 水平升高（P＜0.05），提示电针尺泽及上巨虚有保护血管内皮细胞功能的作用。治疗后第3 天及第7 天，对照组及假针刺组血清Ang-2 及Ang-1 水平无显著变化，考虑可能是包括肺保护性通气策略、限制性液体管理及镇痛镇静治疗的联合效应。
研究发现脓毒症仍是ARDS 发生的最常见原因，伴有严重脓毒症的ARDS 患者的死亡率高达40.6%，有46%的ARDS 是由于肺实质炎症所引起的[11-13]。根据ARDS 的症状可将其归属于中医学“暴喘”“喘脱”“结胸”等范畴[14-15]。中医认为，ARDS 病位主要在肺，肺不主气是ARDS 发生的病理基础[16]。根据“肺与大肠相表里”理论，肺气不降，导致大肠传导失司，腑气不通，又致邪毒上迫，加重肺气壅塞，形成恶性循环，使ARDS 进一步加重[17]。因此，在治疗“暴喘”“喘脱”时应重视肺与大肠在ARDS 发生、发展以及诊治过程中所发挥的重要作用，强调“肺主气，大肠主疏泄，肺与大肠共同负责排泄人体废物和毒素”理念，确立以“疏肠宣肺”为核心的ARDS 电针治疗方案。
“疏肠宣肺”法电针的处方穴为尺泽和上巨虚。《灵柩·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，表明“经脉-脏腑”功能相关[18]。手太阴肺经循行“属肺，络大肠”，《灵枢·经脉》记载手太阴肺经的“是动则病”为“肺胀满、膨膨而喘咳”。尺泽为手太阴肺经合穴，《难经·六十八》道：“合主逆气而泄”，《针灸甲乙经》提到尺泽“主咳逆上气……咳嗽、唾浊、气膈、善呕”，表明尺泽穴可治疗肺部相关疾病[19-20]。上巨虚最早出自《千金翼方》，《古法新解会元针灸学》云：“上廉者，是腿胻筋骨肉，内外廉之上部，故名上廉。”上巨虚属于足阳明胃经，为大肠的下合穴，《黄帝明堂经》提到上巨虚“主……喘，不能久立……大肠痈，大肠有热，肠鸣腹满，挟脐痛，食不化……”，表明上巨虚可以治疗肺部相关疾病[21]。本研究选用尺泽与上巨虚治疗“暴喘”“喘脱”，符合“肺与大肠相表里”理论。
本研究显示，电针尺泽、上巨虚可能与ARDS 患者血清Ang-2 水平降低及Ang-1 水平升高相关。有研究[4]指出，血Ang-2 水平与ARDS 的发展存在着明显的相关性，将Ang-2 纳入肺损伤的预测评分中，可以对ARDS 的发展进行有效预测。在对行机械通气的ARDS 的患者进行的前瞻性研究发现，Ang-2 较高患者的死亡率高[22]。本研究显示，治疗后电针组患者Ang-2 水平降低，Ang-1 水平升高，提示患者血管通透性降低，认为“疏肠宣肺”法电针疗法联合西医常规治疗可纠正ARDS 患者失衡的血管内皮细胞功能。
本研究显示，三组患者的机械通气时间、ICU 住院时间及28 d 死亡率无明显差异（P＞0.05），考虑可能由于ARDS 病理生理机制复杂，病情进展变化较快，单纯地改善血管内皮细胞功能尚不足以显著影响病情进展，逆转病情最终的发展结果。另一方面，可能也与本研究观察的样本量有关，还需要进一步更大样本量和多中心的研究。
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