徐 佳 余晓英 高 波 姜建平
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一种危及生命的急症，是心血管内科最常见的住院原因之一。AHF 患者心肌收缩功能下降，组织利用氧的能力降低，低灌注情况下无氧代谢增加，引起继发性血乳酸（lactate，LAC）水平升高[1-2]，故LAC 浓度可作为急性心肌梗死和心源性休克的预后标志物[3-4]，在病情急性期和危重情况下，血LAC 浓度长期处于较高水平预示着较差的临床结局[5]。血LAC 浓度的持续升高可能与其生成量增加、清除率降低或两种情况同时存在有关。在不存在重度肾和/或肝功能障碍的情况下，与单次静态血LAC 水平相比，重症患者血LAC 浓度的动态变化可更准确地预测预后[6]。时间加权平均LAC（time-weighted average lactate，LACTW）是一种涵盖了血LAC 浓度及其持续时间的动态变量，对重症患者的预后价值优于单次血LAC 浓度[7]。本研究旨在探讨LACTW对急性心力衰竭患者短期不良结局的预测作用。
1.1 一般资料 前瞻性纳入2022 年2 月至2023 年5 月在浙江省荣军医院心内科住院的AHF 患者96例。本研究方案经医院伦理委员会批准（伦理编号：研2023-062），所有患者均签署书面知情同意书。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》AHF 诊断标准[8]；
（2）年龄≥18 岁。排除标准：（1）临床和/或实验室检查发现感染证据；
（2）入院脑钠肽值＜100 pg/mL、恶性室性心律失常、心源性休克、需要植入主动脉内球囊反搏和入院诊断为急性冠脉综合征的患者；
（3）终末期肾病或晚期肝衰竭患者。
1.3 方 法 入组后，所有患者完成人口学和临床病史采集、体格检查、心电图、静脉血肌钙蛋白、脑钠肽和肌酐检查以及动脉血气分析，床旁超声心动图测量射血分数（Simpson 法）。根据患者症状体征判断心力衰竭的临床表现形式（充血型、灌注不足型）[8]。所有患者根据《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》[8]接受治疗。
患者签署入院知情同意书后，采集即刻（C0）和随后的2 h（C2）、6 h（C6）、12 h（C12）和24 h（C24）动脉血，采用床边血气、电解质和生化分析仪（型号：cobas b 123 3 POC system，美国罗氏公司）立即测量LAC浓度。静态LAC 指标包括入院LAC 和住院期间最高LAC 水平，动态LAC 指标包括LAC 2 h 清除率和LACTW[7]。LAC 2 h 清除率为2 h LAC 水平与入院时LAC 水平的差值，除以入院时LAC，以百分比表示。通过连续时间点之间的平均LAC 盐值乘以连续时间点之间的时间段，然后除以总时间（24 h）确定LACTW，公式[7]为：
其中C 为各时点测得的动脉血LAC 浓度。
1.4 结局定义 主要结局指标为住院期间重要的心血管事件，包括心源性死亡、病情缓解后再次出现AHF、急性心肌梗死或顽固的不稳定型心绞痛、危及生命的恶性心律失常（心室纤颤或室性心动过速）。根据是否发生严重心血管事件将患者分为无事件组和事件组。
1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验。分类变量以频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。单因素分析中P＜0.05 的危险因素均进入多因素Logistic 回归分析模型，采用逐步后进的方法，分析发生院内重要心血管事件的独立危险因素。通过测量受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）下面积评估LACTW预测结局的能力。根据约登指数最大值选择LACTW的最佳临界值。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 患者一般资料 共筛选了121 例患者，其中5例患者入院诊断为急性冠脉综合征、1 例因心源性休克需要主动脉内球囊反搏、2 例室颤、10 例患者因并发细菌性肺炎、6 例因终末期肾病、1 例因晚期肝衰竭而被排除，最终纳入96 例患者。研究人群年龄（76.3±10.4）岁，男性患者约占56.3%（54 例）。30 例（31.3%）患者住院期间发生了心血管事件，为事件组，其中5 例病情缓解后再次出现AHF，8 例入院后出现心肌梗死，6 例出现顽固性不稳定型心绞痛，8例患者出现恶性心律失常，3 例患者住院期间发生心源性死亡。其余66 例为无事件组。事件组患者年龄高于非事件组（P＜0.05）。两组患者共病发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间静态LAC 指标（入院LAC 和最高LAC）和动态LAC（LAC 2 h 清除率和LACTW）差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 LACTW和院内心血管事件的关系 单因素分析中，LACTW、入院LAC、LAC 2 h 清除率和最高LAC 均是患者发生院内心血管事件的潜在危险因素。多因素Logistic 回归分析中，LACTW（OR：1.51，95%CI：1.24～1.84，P＜0.01）、入院LAC（OR：1.16，95%CI：1.02～1.31，P=0.024）和最高LAC（OR：1.16，95%CI：1.02～1.32，P=0.022）是发生心血管事件的独立危险因素。见表2。
表2 LACTW 和院内心血管事件关系的Logistic 回归分析
2.3 基于LACTW三分位数的心血管事件发生风险的分层分析 基于LACTW三分位数将患者分为低、中、高LACTW组三组，三组发生心血管事件的风险逐渐增加，高LACTW组心血管事件的发生率是低LACTW组 的17 倍（OR：17.32 （95%CI：2.30 ～130.23，P=0.006）。在调整了相关协变量后，这种差异仍然存在。见表3。
表3 基于LACTW 三分位数的心血管事件发生率的分层分析
2.4 LACTW对住院期间心血管事件的预测能力ROC 分析显示LACTW具有较好的预测结局的能力，ROC 曲线下面积为0.928（95%CI：0.880～0.976，P＜0.01），见图1。通过约登指数最大化，得到最佳临界值为2.2（敏感性为88%，特异性为83%）。
图1 LACTW 对心血管事件预测能力的ROC 曲线
本研究结果显示，入院后24 h 内的动脉血LAC水平可较好地预测AHF 患者的预后。LACTW比其他LAC 指标具有更好的预测价值，LACTW的三分位数可识别AHF 患者的不同风险类别。
有研究[9-11]报道了LAC 水平在心脏骤停、感染性休克和创伤等重症患者中的预后作用。王涛等[4]报道入院时血LAC 水平升高可预测AHF 患者住院期间的心血管事件。动脉血LAC 升高本身并不能直接反映心功能不全的严重程度，但能反映出由AHF 驱动的组织缺血缺氧继而发生的代谢紊乱[12]。在AHF 过程中，有几种不同的途径可以促进LAC 水平升高：心脏对外周组织供血和供氧不足、神经激素激活和膈肌疲劳。在这些机制中，仅组织低灌注后激活无氧代谢导致的高LAC 血症与疾病的严重程度和死亡率直接相关[13]。
一些研究[7]已经强调，连续评价LAC 浓度可能比单一数值更有价值，LAC 的动态变化可能是一种有价值的治疗效果和疾病转归预测工具。有研究[14]证实LAC 2 h 清除率是评价急性心肺功能不全治疗手段的良好标志物；
然而，LAC 清除率的计算需要2次不同时间的LAC 水平，这2 次采样的时间间隔可能会严重影响LAC 清除率的计算结果。在AHF 发生的的第1 天，血LAC 水平可能超过正常值呈现较为复杂的波动，LACTW可以较为客观全面地反映24 h LAC 的整体水平[14]。本研究显示在AHF 患者中，LACTW比LAC 2 h 清除率更有助于预测结局。
LACTW不仅描述了LAC 的水平，而且涵盖了随时间变化的趋势。本研究中，与LACTW＜1.60 亚组的受试者相比，LACTW≥1.60 亚组的受试者结局较差，而LACTW≥2.79 亚组的受试者结局最差。即与低LACTW组相比，LACTW每增加一个三分位数，发生重要心血管事件的风险都会增加。在调整了混杂因素后，LACTW对结局的预测意义仍然存在。因此，本研究结果表明LACTW是AHF 患者短期不良结局的独立预测因子。
本研究存在一定局限性。首先，循环LAC 水平升高的实际原因仍是一个有争议的问题，并不一定反映器官灌注不足。LAC 是一种复杂且高度挥发性的标志物，波动性较高，不仅与灌注和无氧代谢相关，而且在重要器官（如肌肉、心脏、肾脏和肝脏）中，其产生和消除之间存在复杂的动态相互作用。此外，本研究样本量相对较小，且为单中心研究，其结果尚需要更大样本的多中心研究验证。限于样本量，本研究未对AHF 的不同治疗方法和不同病因进行比较，因此，这些患者的最佳治疗方案仍不明确。我们选择了院内重要的心血管事件作为研究终点，缺乏中长期预后数据。最后，患者LAC 测量值未对临床工作人员设盲。但是，LAC 水平并不影响临床管理，所有临床决策都是基于患者的临床状况、诊断结果和当前的指南文件进行。
总之，AHF 患者在入院后24 h 的LACTW水平对院内短期不良心血管结局有独立预测价值，可作为识别具有潜在不良结局风险患者的有用指标。尚需要进一步验证该指标在AHF 患者结局评估中的应用价值。
猜你喜欢 清除率心血管入院 “心血管权威发布”公众号简介心血管病防治知识(2022年23期)2022-11-10膀胱镜对泌尿系结石患者结石清除率和VAS评分的影响现代仪器与医疗(2022年4期)2022-10-08COVID-19心血管并发症的研究进展现代临床医学(2022年3期)2022-06-06住院医师入院教育实践与效果探索中国毕业后医学教育(2021年3期)2021-12-02昆明市女性宫颈高危型HPV清除率相关因素分析云南医药(2021年3期)2021-07-21作文门诊室作文评点报·低幼版(2016年39期)2016-11-16血液透析滤过中前稀释和后稀释的选择肾脏病与透析肾移植杂志(2016年4期)2016-06-01作文门诊室作文评点报·低幼版(2016年35期)2016-05-30早期血乳酸清除率与重度急性颅脑外伤患者预后的相关性分析陕西医学杂志(2015年9期)2015-10-31lncRNA与心血管疾病医学研究杂志(2015年8期)2015-06-22