吴玉莹 许宏平 陈华林 梅 露 莫柏林 黄古叶
1.广西中医药大学，广西 南宁 530023；
2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023
肝硬化腹水的西医发病机制较为复杂，其中主要包括门静脉高压、肾素-血管紧张素系统激活、低白蛋白血症、肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱、肝淋巴液生成增多等[1]。临床上西医治疗多予限制水、钠摄入，利尿，放腹水，补充白蛋白及行经静脉肝内门-体静脉支架分流术等，以减轻患者腹水情况，缓解腹水引起的临床症状，但对于重度肝硬化腹水或难治性肝硬化腹水患者，西医治疗效果不理想，容易反复，可再次出现腹水，同时还会诱发肝性脑病、自发性腹膜炎、电解质紊乱等多种并发症。而肝硬化腹水对应中医学中的“臌胀”，历代医家对此多有阐释，在治疗臌胀上，传统中医药具有独特的优势，本文将从中医方面对肝硬化病因病机的认识和治疗进行简要综述。
1.1 病因 臌胀病的病因复杂繁多，总言之，主要包括酒食不节、情志不遂、虫毒感染、病后续发等病因[2-4]。嗜酒或恣食肥甘厚腻易酿湿生热，湿浊内阻，壅阻气机，水湿停聚成臌胀。忧思欲怒可伤及肝脾，肝疏泄失职，气机阻滞，肝气犯脾，脾失健运，水湿内停，遂成臌胀。虫毒感染后易阻塞脉道，气滞络瘀，清浊不分，水液停聚成病。现代研究[5]也表明血吸虫、华支睾吸虫感染也是引起肝硬化的原因之一。而黄疸日久、癥积不愈、久泻久利等皆可损伤肝脾，气滞血结、水停于腹，均可导致臌胀。虽然本病致病之因诸多，但多虚实并见。
1.2 病机
1.2.1 本病在肝 临床上，肝硬化腹水是多种慢性肝脏疾病发展至末期的一种常见且严重的并发症，由肝病日久所致。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志刺激、忧思郁怒可导致气机阻滞。《血证论》道：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”[6]故可知，肝失疏泄，清阳不升，气机不畅，不能疏泄水谷，则易水湿停聚腹中致臌胀。然肝气又易横逆犯脾，克伐脾脏，致脾失健运，影响水液的正常输布，则水湿内停。《王旭高临证医案·臌胀水肿门》记载一医案：“陆，经停一载有余，肝气不时横逆，胸脘胁肋疼痛……大腹日满，青筋绽露，此属血臌。”[7]清代唐容川云：“诸胀谓腹内胀满，腹大谓单腹胀。此证是肝不疏泄，脾不运化……属于肝木乘脾也。”[8]由此可知，肝脾关系密切，木旺乘土或土虚木乘，肝病皆可传脾也。
中医认为，肝主藏血，可濡养本脏及其形体官窍，而肝硬化表现为肝脏体积缩小，肝体变硬，肝细胞广泛坏死、肝细胞结节再生、结缔组织增生与纤维隔形成等，故笔者认为肝硬化腹水可由肝病日久，气阴耗损，不能濡养本脏，致“肝体”硬化；
且气为血之帅，气行则血行，若肝郁气滞，气血滞涩，水停腹中易成臌胀。故臌胀之病理变化，可同时表现为气滞、血瘀、水停腹中，是本病的基本病理因素，常三者错杂为病。如俞嘉言所云：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”[9]
1.2.2 关键在脾 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”[ 10]《杂病源流犀烛》道：“鼓胀病根在脾……”[11]《张氏医通》曰：“单单腹胀久窒，而清者不升，浊者不降……实因脾胃之衰微所致。”[12]《一见能医》记载：“中满臌胀者……皆因脾虚不能运化，以致停聚而为胀也。”[13]脾居中焦，是水液代谢之中枢，若脾虚失于健运，清浊不分，“浊气在上，则生瞋胀”[10]，水湿停聚腹中，则生臌胀，故脾虚失运与本病密切相关，臌胀病之形成关键在脾也。且水饮停聚，加之气滞血瘀，脉道壅塞，郁而化热，故多表现为湿热之象。如《丹溪心法·臌胀病》就提到：“七情内伤……清浊相混，遂道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”[14]故有医家认为湿热阻滞是肝硬化腹水的根本病因[15]。
许多医家认为脾虚贯穿本病的始终[2，16]，甚至认为脾虚失运是臌胀形成的根本[17]，故临床上不乏有从脾论治肝硬化腹水[2-3，16]，也取得较好的临床疗效。
1.2.3 久病及肾 张景岳曰：“五脏之伤，穷必及肾。”[18]李学等[19]认为臌胀多见于肝病终末期，其本在于肝肾阴虚、脾肾阳气不足。肝藏血，肾藏精，乙癸同源。肾为先天之本，脾为后天之本，又肝肾同源，肝脾肾三者相互资生，相互依存，若肝脾同病，必可及肾。肝硬化导致肝体受损，失其藏血之职，血液瘀滞，濡养不足，肝体失荣则萎缩变硬，且肝肾同源，肾为肝之母，肝体失荣需下求肾阴相助，日久肾阴亏，水不涵木，肾阴不能上滋肝木，子病及母，则肝肾俱病。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾共同协调水液代谢平衡，二者相互资生、相互促进。肝硬化腹水之形成，其关键在脾，若脾失健运，水湿内生，则可发展至肾虚水泛；
若肾虚气化失司，水湿停聚，又影响脾之运化，最终导致脾肾两虚、水湿内停，形成腹水或加重腹水。
1.2.4 与肺、三焦相关 肝硬化腹水病机除肝、脾、肾三脏功能失调外，也有观点认为本病与肺也有一定关系[20-21]。肺主行水，能通调水道，若水液运行受阻，水液代谢紊乱，可致水湿停蓄成腹水。王阳阳等[22]则认为本病病机的关键在于三焦决渎失司、气化功能障碍，进而影响气、血、水的运行，导致气、血、水搏结于腹中，形成臌胀。故也有医家从三焦辨治肝硬化腹水[23]。肝、脾、肾、肺、三焦均以与津液代谢有关，津液输布代谢主要依赖于肝气之疏泄、脾气之升转、肾气之蒸腾气化、肺气之宣降及三焦之通利，以上脏腑功能失调，均与肝硬化腹水形成有关[24]。故临床上除以肝脾肾三脏论治肝硬化腹水外，也可从肺、三焦等多方面考虑。
2.1 内治法
2.1.1 辨证论治 目前肝硬化腹水证型主要分为气滞水停证、脾虚水停证、湿热水停证、血瘀水停证、脾肾阳虚水停证、肝肾阴虚水停证等[25]，临床上大多数医家以辨证论治为主。吕永红[26]运用常规西药联合理苓汤合柴胡疏肝散加减治疗23例气滞湿阻型肝硬化腹水患者，研究发现治疗有效率较高，且患者腹围、24 h尿量、肝功能指标均有明显改善。于希[27]用健脾利水方治疗肝硬化顽固性腹水患者，结果显示经治疗后试验组总有效率78.79%，显著高于对照组的57.58%，差异有统计学意义(P<0.05)。袁渊[28]观察中满分消丸加减辅治112例湿热蕴结型肝硬化失代偿期腹水，两组均用常规西药治疗，研究组加用中满分消丸，结果显示研究组总有效率高于对照组(P<0.05)，且研究组的腹围变化、24 h尿量及肝功能指标均比对照组改善。何瑾瑜等[29]运用五苓散联合桃红四物汤治疗96例瘀血阻络型肝硬化腹水患者，分为西药组和中药组，结果发现中药组患者总有效率为87.50%，高于西药组的70.83%(P<0.05)，还可以改善肝功能，不会增加出血风险。刘俊玲等[30]用自拟温阳利水汤治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水患者，治疗后，观察组患者腹围、体重和超声腹水最大深度及总中医证候积分均较对照组低(P<0.05)，且可明显改善患者肝功能。
2.1.2 分期论治 在传统中医辨证论治的基础上，许多医家开拓创新，结合自己临床经验创立新的辨证分期及相应治法。杨广栋[31]认为臌胀的根本病机是脾气虚、脾阳虚，故应以治脾为主。早期予健脾益气利湿为法，兼疏肝养肝；
进展期应以健脾理气、温中祛湿为法；
末期在健脾扶正的基础上，可酌情加化瘀利水；
病久及肾则以脾肾双补，以健脾利湿、化气行水之法为主。也有医家[32]将臌胀分为进展期、缓解期、消退期。进展期应治标，以健脾利水为主；
缓解期时因患者久治不愈，脏腑功能虚损，故应以扶正为主，辅以利水；
消退期则以软肝散结为主，从而达到改善肝硬化患者症状、恢复肝功能、消退腹水、逆转肝纤维化等作用。
综上所述，笔者认为中医内治法具有不同于西医治疗的独特疗效，体现了中医药治疗肝硬化腹水的优势，安全性高，不良反应少，对于改善患者临床症状、临床指标(肝功能、凝血酶原时间活动度、体重、腹围、腹水深度)及中医证候评分等方面均优于单纯的西医治疗。
2.2 外治法
2.2.1 敷脐法 敷脐疗法是治疗肝硬化腹水常用的中医外治法，临床上有较多的应用。杨广栋等[33]将120例肝硬化腹水的患者分为对照组及治疗组，对照组予基础治疗，治疗组予基础治疗加益气活血利水贴，结果表明治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。詹怀勇[34]用消胀贴敷脐联合常规西药治疗乙肝肝硬化的效果较好，不仅能减少腹水，缓解患者中医症状，还能降低LPS、IMA水平，改善脾、门静脉血流动力学指标。
2.2.2 穴位贴敷法 李文科等[35]探究中药“禹功散”穴位贴敷治疗肝硬化腹水疗效，对照组采用一般常规治疗，观察组在对照组基础上加用中药“禹功散”穴位贴敷治疗，结果发现，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。陈小明等[36]将60例肝硬化腹水患者随机分为两组，对照组予西医治疗，治疗组予西医治疗联合甘遂合剂穴位贴敷治疗，治疗组总有效率为86.67%(26/30)，高于对照组的63.33%(19/30)(P<0.05)。
2.2.3 针灸 目前有不少临床研究表明，针灸在肝硬化腹水治疗中有显著效果。叶盈盈等[37]将肝硬化顽固性腹水患者52例分为对照组和治疗组，对照组给予中成药及中药汤剂治疗，治疗组予针灸透穴治疗，结果表明治疗组总有效率为高于对照组总有效率，差异有统计学意义(P<0.05)。王秀玲等[38]选取脾肾阳虚型乙肝肝硬化腹水患者70例，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上接受《神应经》治水四穴(复溜、神阙、阴陵泉、肾俞)隔药灸治疗，经统计学分析，治疗组、对照组临床疗效总有效率分别为94.3%、74.3%，治疗组优于对照组(P<0.05)。
2.2.4 综合外治法 临床上运用中医治疗不是单一治法，常联合其他外治及中医内治综合治疗，均取得较好疗效。有研究表明[39]用消胀贴外敷神阙穴联合耳穴压丸治疗肝硬化腹水，临床应用效果较好，可明显改善患者的身体症状。李安冬[40]采取回顾性队列研究的方法，观察中药塌渍配合红外线照射治疗肝硬化腹水症状总积分较对照组改善明显，预后良好，具有良好的安全性。
本文重点阐述了肝硬化腹水的中医病因病机及治疗。臌胀病因复杂，但主要病机与肝、脾、肾三脏密切相关，三者相互资生、相互依存、相互影响。其主要病位在肝，由各种慢性肝病迁延不愈而来。肝郁气滞，则肝失疏泄，不能助脾运化，气滞、血瘀、水停腹中；
且肝气易横逆犯脾，肝旺乘土，影响脾之运化，水液失于枢转，水湿泛滥，则易成腹水。臌胀形成之关键在脾，脾虚湿胜，水湿停聚为腹水。然肝病日久、肝脾同病又可伤及肾，最终肝脾肾三脏功能失调。然肝硬化腹水病机除肝、脾、肾三脏功能失调外，与肺、三焦也有具有一定关系。其治疗主要以中医辨证论治为主，也有医家结合自己临床经验创立新的辨证分期及相应治法，同时运用中医外治加强临床疗效，彰显了中医药治疗肝硬化腹水的广阔发展前景。