胡黄，翁小雁，杨以勒
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌组织坏死性疾病，患者多出现剧烈且持久的胸骨后疼痛和进行性心电图变化。AMI 是心脏血管疾病的一种严重类型，通常由冠状动脉的血液供应中断引起。常见的症状包括胸痛、呼吸困难、恶心和出汗。AMI 可导致一系列并发症，包括心力衰竭、心律失常和脑卒中，这些并发症会增加患者的死亡风险[1]。常见的AMI 死因包括心肌梗死导致的心肌损伤，心律失常引起的心脏功能障碍，以及脑卒中导致的神经系统损伤。心电图的碎裂的QRS 波群、P 波离散度（Pd）及QT离散度（QTd）等参数可以提供有价值的信息。除心电图外，对于AMI 的诊断和治疗还需要进行其他心脏不良事件的评估，以确定患者的病情严重程度和预后[2-3]。N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）属于心肌细胞释放的特殊物质，可用于评价心脏功能，也是心力衰竭发生及严重程度的重要判断指标[4]。本研究回顾性分析152 例AMI 患者的临床和随访资料，旨在寻找一种理想的AMI 患者并发心力衰竭的预测方法，现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性选取平阳县人民医院2019年4 月至2020 年7 月收治的AMI 患者152 例，其中男90例，女62例；
年龄41～82岁，平均（63.6±9.0）岁；
有吸烟史68 例，饮酒史36 例；
合并高血压57 例，2 型糖尿病51 例，高脂血症75 例；
多支血管病变49例，近端病变56 例；
心肌梗死类型：ST 段抬高型93例，非ST 段抬高型59 例；
心功能分级：I 级31 例，II级58 例，III 级43 例，IV 级20 例；
NLR 1.23 ～3.69，平均（2.06±0.31）；
发病至血运恢复时间2.5 ～12.5 h，平均（7.48±1.20）h。本研究获得平阳县人民医院伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。
纳入标准：（1）确诊为AMI[5]，入院后行心电图检查，血清NT-proBNP 水平检测，NonSTEMI 患者符合：cTn 动态改变，ST 段或T 波动态演变（有或无症状），GRACE评分＞140 分；
（2）随访6 个月以上；
（3）临床与随访资料完整。排除标准：（1）住院或随访期间非心力衰竭原因死亡者；
（2）有肺、肾、肝等器质性疾病者；
（3）合并心律失常、电解质紊乱者等；
（4）入院前近2 周内服用可能影响心电图检查或血清NT-proBNP 水平的药物者；
（5）有恶性肿瘤、重度创伤等其他危及生命的疾病者；
（6）有其他可能影响心脏功能的疾病者；
（7）有精神障碍者。
1.2 方法
1.2.1 心电图检查 所有患者均在入院后第一时间进行心电图检查，嘱患者仰卧，尽量保持精神放松、呼吸平稳。采用日本光电1350P 心电图机进行12导联心电图检查，常规放置导联，纸速为50 mm/s，由同一名工作经验丰富的医师取基线平稳、图形清晰的心动周期采样。碎裂QRS 波群诊断标准：（1）QRS波呈3 相甚至多相波，典型者呈RSR 波，多相波常由R 波或S 波多个顿挫或切迹组成，S 波切迹以S波底部多见；
（2）伴或不伴Q 波，Q 波可存在至少1个切迹或顿挫，QRS 波呈QR 型；
（3）3 相或多相碎裂QRS波常出现在冠脉供血区域对应的至少2 个导联；
（4）QRS 时限＜120 ms；
（5）QRS 时限＞120 ms，且QRS 波群出现至少2 个切迹的R 波或S 波。计算最大P 波时限与最小P 波时限的差值即为该心博周期的Pd；
计算最长QT 间期与最短QT 间期的差值即为该心博周期的QTd，Pd及QTd为连续3 个心博取平均值，其中T 波终点以T 波下降至或降支切线与等电位线交点为准，若遇U 波则以T 波、U 波间的切迹为准。
1.2.2 血清NT-proBNP 检测 采集患者外周静脉血3 ml，3 500 r/min 离心10min，离心半径8 cm，取上清，采用酶联免疫法（ELISA）试剂盒检测血清NTproBNP 水平。
1.2.3 随访及分组 所有患者给予对症治疗，出院后对患者进行定期复查、电话随访和复诊，随访6 个月。监测患者的健康状况，及时发现并处理并发症及复发。针对心力衰竭的随访和评估根据指南[5]中的诊断标准，并将患者分为心力衰竭组和非心力衰竭组。
1.3 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，正态分布计量资料用均数±标准差描述，采用t检验；
计数资料用“百分比”描述，采用2检验；
影响因素分析采用Logistic 多元回归分析；
预测价值分析采用受试者工作特征（ROC）曲线，曲线下面积（AUC）比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组AMI 患者一般资料比较 随访期间发生心力衰竭41 例，发生率为26.97%（41/152）。心力衰竭组患者年龄，吸烟史、饮酒史、合并高血压、2 型糖尿病、高脂血症、多支病变血管、近端病变、心功能III～IV级、碎裂QRS波群占比，NLR，血清NT-proBNP水平均高于非心力衰竭组（均P ＜0.05），Pd、QTd、发病至血运恢复时间均长于心力衰竭未发生者（均P ＜0.05），两组性别、心肌梗死类型差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。
表1 两组急性心肌梗死患者一般资料比较
2.2 AMI患者合并心力衰竭的危险因素 年龄、吸烟史、饮酒史、合并高血压、合并2 型糖尿病、合并高脂血症、多支血管病变、近端病变、心功能III ～IV级、NLR、碎裂QRS 波群、Pd、QTd、血清NT-proBNP水平、发病至血运恢复时间是AMI 合并心力衰竭的危险因素（均P ＜0.05），见表2。
表2 急性心肌梗死患者合并慢性心力衰竭的Logistic 多元回归分析
2.3 心电图检查指标、血清NT-proBNP水平单独与联合预测AMI 并发心力衰竭的价值 碎裂QRS 波群、Pd、QTd 联合血清NT-proBNP 水平预测AMI 并发心力衰竭的特异度均高于单独预测（2≥16.63，均P ＜0.05），AUC 也高于单独预测（Z≥2.15，均P ＜0.05），灵敏度与单独预测差异无统计学意义（2≤2.36，均P ＞0.05），见图1。
图1 不同指标预测AMI 并发心力衰竭的ROC 曲线
过度劳累、情绪激烈变化、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、吸烟与饮酒史等是AMI 发生的常见病因，因冠脉粥样硬化斑块破裂诱发心肌组织缺血缺氧性坏死[6]。有研究显示[7]，AMI 患者心肌组织坏死不仅可影响心功能，还可增加心力衰竭的发生率。
本研究心力衰竭发生率为26.97%，这表明AMI患者有心力衰竭发生风险。碎裂QRS 波群的形成被认为与心肌瘢痕和/或心肌缺血性损害造成的心电信号传导延迟或阻滞有关。碎裂QRS 波群形成的AMI 患者再发心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等预后不良事件的发生率均高于无碎裂QRS 波群者[8-9]。本研究也发现心力衰竭组碎裂QRS 波群占比高于非心力衰竭生组。Pd 和QTd 是心电信号异常与否的重要评估指标，Pd 和QTd 延长与心室肌细胞非均匀复极和心房肌电活动非均质程度等有关[10-11]。有研究显示[12]，心力衰竭患者Pd 和QTd 均延长。本研究结果显示Pd 和QTd 延长是AMI 患者并发心力衰竭的危险因素，证实二者可参与此类并发症的发生与发展。
NT-proBNP 是脑钠肽的前体，AMI 患者发生后该系统被激活使得NT-proBNP 水平代偿性升高。本研究心力衰竭组患者血清NT-proBNP 水平高非心力衰竭生组，且证实其是心力衰竭发生的危险因素。在AMI 患者中该因子水平升高可解释为AMI 患者发生心肌缺血，左心室充盈压与张力升高，可刺激NT-proBNP 的合成与释放。本研究发现碎裂QRS波群、Pd、QTd 和血清NT-proBNP 水平的联合应用具有预测心力衰竭的价值。这种联合预测方法不仅具有与单独预测相当的灵敏度，而且在特异度和AUC 方面均显著优于单独预测。通过联合使用这些指标，可以相互弥补各自的不足，从而提高对心力衰竭发生风险的预测效能。这种综合的方法为临床诊断和预测心力衰竭提供了更全面的信息，有助于更准确地评估患者的状况和制定相应的治疗方案。
本研究发现，AMI 患者并发心力衰竭的危险因素是多方面的，其中包括患者年龄，吸烟史和饮酒史，以及合并存在的其他疾病如高血压、2 型糖尿病和高脂血症等。此外，还发现与血管情况相关的因素，如多支血管病变和近端病变，心功能状况，特别是处于III ～IV 级的心功能。本研究还发现NLR和发病至血运恢复时间对心力衰竭的发生具有重要影响。因此，定期监测和评估这些因素，制定个性化的治疗方案，以最大限度地减少AMI 患者发展为心力衰竭的风险，提高其生活质量和预后。
综上述所，碎裂QRS 波群、Pd、QTd 联合血清NT-proBNP 水平对AMI 患者并发心力衰竭有良好的预测效能。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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