施明花
髋部骨折在老年人群中颇为常见，跌倒是主要骨折原因[1]。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）被证明能够促进关节功能恢复，但早期充分镇痛至关重要。腹股沟上髂筋膜阻滞（suprainguinal fascia iliaca block，SIFI）可减轻THA 术后疼痛，但存在股四头肌肌力减退、阻滞不全等问题[2]。2018 年提出了超声引导下的关节囊周神经阻滞（pericapsular nerve group，PENG），其作为新型阻滞方式能够为髋部骨折提供良好镇痛，同时保留运动功能[3]。基于此，本研究拟比较PENG 与SIFI 对老年THA 手术患者疼痛及生活质量的影响，现报道如下。
1.1 一般资料 收集2021 年5 月至2022 年9 月湖州市南浔区中医院收治的行THA 手术治疗的老年髋部骨折患者82 例，纳入标准：（1）符合《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》[4]中髋部骨折的诊断标准；
（2）择期行单侧THA 手术；
（3）年龄≥60 岁；
（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级II ～III 级。排除标准：（1）既往有THA 手术史者；
（2）对本研究应用药物过敏者；
（3）体质量指数（BMI）＞30 kg/m2者；
（4）穿刺部位皮肤感染者；
（5）合并凝血功能异常、心功能不全、肝肾功能障碍、呼吸衰竭及神经系统疾病者；
（6）合并精神疾病、认知障碍及语言功能障碍者；
（7）存在下肢运动功能异常者。本研究获得湖州市南浔区中医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。
采用随机数字表法将82 例老年患者分为PENG组及SIFI 组，各41 例。
1.2 方法 两组均行THA 手术治疗，由同一位麻醉医师实施神经阻滞。患者仰卧位，常规监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。PENG 组：消毒铺巾，SONOSITE EDGEⅡ超声仪（富士胶片索诺声股份有限公司，美国）探头低频（2 ～5 MHz）探测，置于髂前下棘上，旋转使另一端指向耻骨上支。切面显示髂耻隆起、髂前下棘、股动脉、耻骨肌、腰大肌肌腱；
根据平面内穿刺进针法，由外向内实施进针，当针尖达至耻骨支、髂腰肌肌腱间的间隙，定位确认回抽无血后以0.375%罗哌卡因20 ml 注入。SIFI 组：超声采用高频（6 ～13 MHz）探头，置于髂前上棘，识别后探头旋转朝肚脐方向，从浅到深显示解剖结构（皮下脂肪、腹内外斜肌/腱膜、腹横肌、腰大肌、髂肌与髂骨），探寻旋髂深动脉，通过平面内技术定位髂筋膜间隙，回抽确认无血，由外向内进针以0.375%罗哌卡因30ml注入。
1.3 观察指标（1）麻醉指标：阻滞操作时间、麻醉起效时间、阻滞持续时间及术后清醒时间。（2）疼痛评分：记录患者在术前（T0），术后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的静息（安静卧床时）和运动（被动直腿抬高15°时）的疼痛视觉模拟评分（VAS）[5]评分。（3）股四头肌肌力：观察T1 ～T4 时点股四头肌肌力变化，肌力范围为0 ～5 级[6]。（4）镇痛指标：记录术后24 h 内镇痛泵有效按压次数、术后镇痛泵总按压次数及术后舒芬太尼用量。（5）生活质量：采用欧洲五维健康量表（EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire，EQ-5D）[7]评估。（6）并发症，包括血肿、感染及神经损伤等。
1.4 统计方法 数据采用SPSS 25.0 软件分析，计量资料正态分布采用均数±标准差表示，采用F检验或t 检验；
非正态分布采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 检验，不同时间点比较采用广义估计方程分析。计数资料比较采用2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 一般资料比较 两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较（=41）
表1 两组一般资料比较（=41）
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2.2 麻醉指标比较 PENG 组阻滞操作时间短于SIFI 组，麻醉起效时间快于SIFI 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。两组阻滞持续时间及术后清醒时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。
表2 两组麻醉指标比较
2.3 VAS 评分比较 PENG 组静息VAS 评分、活动VAS 评分在T1 ～T4 均低于SIFI 组（均P ＜0.05）。与T0 时点比较，两组T1 ～T4 时点的静息VAS 评分、活动VAS 评分明显降低（均P ＜0.05），见表3。
表3 两组VAS 评分比较 分
2.4 股四头肌肌力比较 两组股四头肌肌力比较具有时点效应（F时点=111.34，P＜0.05）、组间效应（F组间=55.11，P＜0.05）及交互效应（F交互=11.70，P＜0.05）。PENG组T1、T2 时点的股四头肌肌力高于SIFI 组（均P ＜0.05），见表4。
表4 两组股四头肌肌力比较 级
2.5 术后镇痛相关指标比较 两组术后24 h 内镇痛泵有效按压次数、术后镇痛泵总按压次数及术后舒芬太尼用量差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表5。
表5 两组术后镇痛相关指标比较
2.6 EQ-5D评分比较 两组EQ-5D评分比较具有时点效应（F时点=951.40，P＜0.05）、组间效应（F组间=22.89，P ＜0.05）及交互效应（F交互=3.90，P ＜0.05）。术前，两组EQ-5D 评分差异无统计学意义（P ＞0.05），术后1 d 至术后3 个月，两组EQ-5D 评分均呈降低趋势，且PENG 组术后1 、3 及7 d 均低于SIFI 组（均P ＜0.05），见表6。
表6 两组EQ-5D 评分比较 分
2.7 并发症情况 两组均未发生穿刺部位血肿、感染、神经损伤、麻醉药物毒性反应、恶心呕吐及瘙痒等并发症。
国内崔明珠等[8]研究表明，PENG组静息与活动VAS 评分在阻滞后24 h 内相比SIFI 组降低，早期镇痛效果显著。本研究结果显示，PENG 组静息、活动VAS 评分在T1 ～T4 低于SIFI 组；
两组T1 ～T4 时点的VAS 评分相比T0 时点明显降低。说明两种方式均具有明显镇痛效能，PENG 阻滞镇痛更显著。本研究结果显示，两组术后镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量差异均无统计学意义（均P ＞0.05），与王根保等[9]观察结果一致，说明SIFI 与PENG 均能够提供相对满意的阻滞镇痛，临床可根据个体状况选择，而老年患者耐受度下降，PENG 的显著镇痛效应为该群体疼痛减轻提供了更好的条件。
股四头肌肌力的保留有助于术后早期活动，降低再跌倒风险，且对术后生活质量的提高有重要意义[10]。本研究显示，PENG 组T1、T2 时点的股四头肌肌力高于SIFI 组，说明PENG 的术后早期运动保留效应显著。原因为PENG 主要覆盖感觉神经，对支配髋关节的肌支、皮支并未发生阻滞，因此利于肌力保留[11]。本研究考虑老年患者的机体情况与耐受性，使用0.375%罗哌卡因20ml，具有早期运动保留效应，且无不良反应，提示在老年患者中应用安全有效。
目前多应用EQ-5D 量表评估THA 患者生活质量，Su 等[12]研究表明，EQ-5D 测量的评分可以灵敏地反映THA 患者手术后的康复状态。本研究结果显示，PENG 组术后1、3 及7 d 的EQ-5D 评分均低于SIFI组（均P ＜0.05），提示PENG 组术后早期生活质量更高。分析与PENG 明显减轻了老年THA 患者术后疼痛，一定程度保留了股四头肌肌力有关。国外Pascarella等[13]研究表明，PENG组THA 术后髋关节活动范围更大，活动适应时间更短。PENG 超声引导下髂腰肌腱解剖结构显示清晰，定位便捷，而SIFI 涉及髂筋膜间隙，显影定位耗时更长[14]。本研究也提示PENG 组阻滞操作时间短于SIFI 组，相比之下PENG 操作便捷。
综上所述，PENG 与SIFI 阻滞应用于老年THA患者均安全可靠，但PENG阻滞操作时间更短，麻醉起效更快，且有更好的术后早期镇痛效果，更有利于术后早期股四头肌肌力的保留及生活质量的提高。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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