田影惠 张志峰
中暑是盛夏季节突发于高温环境中的一种急性外感热病，临床以高热、汗出、乏力、心慌、烦躁、骤然神昏、抽搐等为主要症状。其起病急、病程短、传变迅速，病情严重而复杂。现代医学认为，中暑的发生乃因高温环境严重影响机体的代偿性散热，且劳动或活动致使身体产热明显增加。大量的热蓄积体内，直接作用于机体组织细胞膜及细胞内结构，可引起全身细胞损伤和衰竭。同时，体液缺失、代谢产物蓄积、休克可进而引起各重要器官、系统代谢障碍；
加之炎症介质的释放，可诱发全身炎症反应综合征、脓毒症，发生多器官功能障碍综合征[1]。现代医学将降温作为中暑救治的第一关键点，保护脏器作为中暑救治的第二关键点[2]，但仍有中暑患者因抢救无效而死亡，部分患者即便抢救成功也会留下后遗症。
中暑属于中医学“暑病”范畴，其在中医学上病名繁多，前有煎厥、中暍，后又有中暑、暑风、暑厥、暑温等。中医治疗中暑有着丰富的经验，且疗效确切。笔者通过研读相关文献，按照历史脉络，对其源流进行梳理，探讨历代医家治疗中暑的内涵，以期为中暑的救治提供新思路，更好地指导临床实践。
秦汉时期，《黄帝内经》所述于夏季发生的煎厥，有“目盲不可以视，耳闭不可以听；
溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止”的症状[3]24，可知中暑在此时被称为煎厥。《难经》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”[4]可见，此时的医家们将中暑归属于伤寒范畴中的“热病”。东汉·许慎在《说文解字》中将“暍”训为“伤暑”，将“暑”训为“热”[5]。同时期的张仲景在《金匮要略》中将暑热犯表之证称作“太阳中暍”，并将暍病分轻重：轻者以发热汗出、烦渴尿赤、少气脉虚为主症；
重者以头目昏沉、猝然昏倒、大汗涔涔、四肢厥冷、脉象虚微为主症，即“中暍死”。此后，中暍病名为晋唐沿用。
宋元时期，北宋·朱肱的《类证活人书》首次记载“中暑”一词，曰：“中暑即背寒面垢，手足微冷，烦渴口燥，但觉倦怠，四肢却不痛重，其脉微弱，按之无力。”[6]南宋·严用和在《严氏济生方》中提到江浙地区中暑之人多出现“搐搦不省人事”的症状，诊脉为“浮而虚”，认为“浮则为风，虚则为暑，此中暑而又伤风，谓之暑风”，将伴有昏迷、抽搐的重症中暑称作暑风[7]。
明清时期，明·张凤逵在《伤暑全书》云：“夏月有卒然晕倒，不省人事，手足逆冷者为暑厥。”[8]将伴有昏迷、四肢厥冷的重症中暑称作暑厥。而后温病学大兴，医家将暑病从伤寒中分离出来，囊括于温病范畴之中。清·吴鞠通在《温病条辨》曰“偏于暑之热者为暑温”[9]53，论其症状为“口渴甚，面赤，汗大出”[9]44，当暑温入手厥阴心包经时，则出现“身热，不恶寒，清神不了了，时时谵语”的症状[9]51。
近、现代，西方医学传入我国，依据中医学古医籍的记载，借用“中暑”之病名。暑病有轻度、中度、重度之分，西方医学主要论治暑病危急重症。本文论述的中暑，即起病急、病程短、传变迅速、病情严重而复杂的暑病，对其余暑病类的疾病并不涉及。
2.1 宋代以前
2.1.1 《黄帝内经》概括病因，明确症状，提出治则 《黄帝内经》中多篇论述了暑热致病的病因、病机、病症等。其对暑邪致病的论述主要可概括为“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”[3]631之新感暑邪，以及“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑[3]238”之伏寒化温。书中还首次描述了中暑“汗烦则喘喝，静则多言，体若燔炭……目盲不可以视，耳闭不可以听；
溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止[3]24”的症状，及其“暑当与汗皆出，勿止[3]238”的治疗原则，盖因感邪之初，需使邪与汗出，切不可用敛汗之品止汗，也不可犯凉遏之弊，以免留邪。
2.1.2 《淮南子》记载救法，避暑散热，明确治则 西汉·刘安在《淮南子·人间训》记载：“武王荫暍人于樾下，左拥而右扇之。”[10]434可知，当时救治中暑的方法是将中暑者置于避暑之地，扇风以散热。同时，《淮南子·说林训》又道出中暑的治疗原则：“救暍而饮之寒，欲救之，反为恶。”[10]393盛夏季节，天之暑气由上而下迫，地之热气由下而上蒸，人在气交之中，感触毒热，此乃外邪所击，奄然闷绝，而真脏未坏。若救疗有方，气宣则苏；
若以冷触其热，寒热交争，使热邪蕴积于内，不得宣发，此反为恶，热毒累及脏腑，则速死也。
2.1.3 《金匮要略》创救暍法，热熨温中，历代沿用 东汉·张仲景在《金匮要略·杂疗方》记载救中暍死法为“屈草带，绕暍人脐，使三两人溺其中，令温”[11]311，并秉承“不可使得冷，得冷便死”[11]311的治疗原则。此乃人在暑天行于道路上，暑为阳邪，令人多汗而反伤伤阳，故猝发昏聩、四肢厥冷，宜以温养之法，而道途中无汤药，则外以热水熨脐，接引阳气也。清·高学山称此法高明，并将其意义详备，注为：“下焦命门之火不衰，中焦脾胃之阳自煖，则上焦胸中之真气，氤氲充满，暍邪必不能入。惟三焦气虚，则流热之邪，乘虚而袭入心肺之空，于是气机灵道，一时伏郁而如死矣，此与卒中毒厉及客忤诸死同义也。然当邪正相持于胸膈，得冷则微阳一敛，而暍邪如逐北之象，深入堂奥，而据其气机之根蒂，故便死矣，与之以温热之汤，使胃阳从口而上奋，则正胜邪辟而自苏，或发为热汗，而暍且尽散矣。”[11]312
2.1.4 《中藏经》外以温养，内以甘寒 《中藏经》记载救中暍死法，其中外治法与仲景所述类似，即“取温水，不住手浇淋脐中”，内治则“以童子小便，合生地黄汁灌之”。同时，其也秉承“禁与冷水，只与温熟水饮之”[12]的治疗原则。唐·王焘在《外台秘要方》言：“凡此疗自经、溺、暍之法，并出自张仲景为之，其意理殊绝，殆非常情所及，本草之所能开悟，实极救人之大术矣。”[13]549总之，此时除外用温法急救外，也可在此基础上内服甘寒之品。因夏月多汗，人易阴阳两虚，用药过温则阴竭，过寒则阳亡，故取甘寒之品，固阳益阴，两无偏胜，以清解暑热而平治之。
2.1.5 《外台秘要》集诸验方，治法详备 唐·王焘集初唐及唐以前的医学著作，在《外台秘要方》自序：“古方纂得五六十家，新撰者向数千百卷，皆研其总领，核其指归[13]4。”此书编撰特点为先论而后方。其论多以巢元方的《诸病源候论》为主，且每条下必有详注。除前文所述治法外，该书还提及灸两乳头法、热物熨心法、饮干姜橘皮甘草汤、灌地浆、浓蓼汤、菖蒲汁、白面水等治法。
2.2 宋元时期
2.2.1 官修医籍，多用丸散 宋代官方纂修《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》等内容丰富、理论与实例兼具的医书。其中《圣济总录·中暍门》载“冒犯暑热邪气”之中热暍及“冒触暑毒，蕴蓄五脏”之中暍闷绝[14]。中暍闷绝即本文论述的重度中暑，其治法类前代。这些官修医籍还记载了备急救生丸、黄连散、凝水石丸、万金散、玉珠散等方剂。此类药物剂型多为丸散，便于携带，故猝然起病便可应用。总而言之，这些官修医籍虽有创新，但总体依旧延续前代的经验，存在死守成方、不求病源、诸病混治等问题。
2.2.2 思想进步，治类前代 宋·陈无择在《三因极一病证方论》更新了暑邪中脏腑的理论，认为“暑喜归心。中之，使人噎闷，昏不知人。入肝，则眩晕顽痹；
入脾，则昏睡不觉；
入肺，则喘满痿躄；
入肾，则消渴利小便”，并认为“伤暑中暍，其实一病，但轻重不同”。对于中暑闷倒的急救，该书提出应“急扶在阴凉处，切不可与冷”，当“热汤熨脐中及气海”，待人得暖渐醒，“续与解暑毒药，如白虎、竹叶石膏汤”[15]。宋·严用和认为，“暑风若作惊痫治之，多致不救”，在仓卒之际，治宜“温热水化苏合香丸灌之，候期稍苏，却以黄连香薷散加羌活煎服”，其疗效显著。严用和还提出“大抵中暑闷乱，切不可便与冷水及卧冷湿地，得冷则死。唯温养，候渐苏醒，以米汤徐徐灌之，然后随证调治”[7]的治法。
2.2.3 理论践行，挟火挟痰，吐之清之 元·朱丹溪对前人滥用温补之剂治疗中暑进行质疑，认为：“夏月伏阴在内，此阴字有虚之义。若作阴冷看，其误甚矣。”[16]11对于中暑卒倒之暑风，朱丹溪认为此乃“挟火、挟痰实者，可用吐法。吐即发散也，量其虚实而吐之，吐醒后，可用清剂调治之”[16]431，即以瓜蒂散吐之，散风行湿汤等治其痰火，香薷饮等清其暑。
2.3 明清时期
2.3.1 继承前朝，温开之后，辨证论治 明·戴思恭在《秘传证治要诀及类方》记载治中暑法：要求遵循“切不可以冷水，及用十分冷剂”，或以“却暑散水调灌下”，或以“来复丹末同苏合香丸用汤调灌”，“或以来复丹研末汤调灌之”；
待其人稍苏后，则以“香薷饮、香薷汤煎熟去滓，入麝香少许服”，或“剥蒜肉入鼻中”，“或研蒜水解灌之”[17]。明·张凤逵认为，猝然晕倒、伴有四肢厥冷的暑厥为中暑阴证，“不可骤用寒凉药，先以辛温药散解之”，亦可灌童便和姜汁使中暑者苏醒；
待中暑者醒后，方可“用辛凉以清火除根”。伴有手足搐挛、谵语狂呼的暑风为中暑阳证，当“治法以寒凉攻劫之，与阴风不同，皆宜解散化痰，不宜汗下，有日久而脾胃弱者，宜温补”[8]。明代医家在中暑的治疗中，主张先以温开通窍，使中暑者苏醒，再依据中暑者的情况辨证论治。
2.3.2 温病兴起，凉开之后，辨证论治 清·吴鞠通认为：“暑温蔓延三焦……神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。”[9]对于神识不清，热闭内窍者，吴鞠通先予紫雪丹（紫雪丹开内窍而清热最速），再予清宫汤清热养阴以善后，使热毒清解，心神得安。因伤寒与温病的对立性，此时的温病学家们治疗中暑多以凉开，先以安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等解毒开窍治疗中暑之热闭证，再行辨证论治。同时，叶天士在《种福堂公选良方》言“凡中暑伤暑，不可便与冷物，俟稍苏方可投冷物”[18]，可见，外用禁冷依旧为急救中暑的首要原则。
2.3.3 针灸大成，应用中暑，当代发展 明·杨继洲在《针灸大成》[19]记载：“中暑不省人事：人中、合谷、内庭、百会、中极、气海。”清·李学川[20]在《针灸逢源》也有相关的论述，皆丰富了中暑的治法。现代医家也常运用针灸治疗中暑，并在临床中探索出新的急救法。如程非洲等[21]以新加香薷饮合安宫牛黄丸配合刺络放血治疗中暑有效率达92%，对比现代医学的常规疗法（有效率为77.33%），可见其效果显著。陶红[22]发现仅用醒脑静注射液治疗中暑有效率为66.67%，而醒脑静注射液联合醒脑开窍针刺法有效率为88.89%。
张从正云：“凡解利伤寒、时气疫疾，当先推天地寒暑之理，以人参之。”并指出：“如是之病，不可一概而用偏热、寒凉及与辛温，皆不知变通者。夫地有南北，时有寒暑，人有衰旺，脉有浮沉，剂有温凉，服有多少，不可差玄。病人禁忌，不可不知。”[23]随着时代的发展，医家们对中暑病因病机的认识更加深入，治法方药亦更灵活、先进，吾辈应遵守因时、因地、因人制宜的原则，尊古而不泥于古。此外，现代医学一遇热病，便以冰敷，却不知邪气遇寒则内伏，若邪无出路，必使疾病缠绵，即便愈后，亦有后遗症。而中医急救中暑，从秦汉到明清，始终秉承外用禁冷的治疗原则。医者若能辨证地看待古代医家治疗中暑的经验，并对其进行研究、探讨，将对中暑的治疗有所裨益。
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