高玲娜 房亚娥
(1.陕西省勉县医院麻醉科,陕西 汉中 724200;2.榆林市中医医院麻醉科,陕西 榆林 719000)
腹腔镜手术具有手术后痛苦少、腹壁切口小、患者并发症少、胃肠道干扰小、患者术后恢复快等特点,当前在老年人中的应用比较广泛[1]。腹腔镜手术患者多需要全麻,同时在操作上比较困难,需要保证足够的通气量与潮气量,对于呼吸管理的要求比较高[2]。在腹腔镜手术中,需要通过二氧化碳(CO2)建立人工气腹展现手术视野,虽然具有一定的效果,但是可能会对机体的相关组织与器官造成不良反应,甚或可影响患者的呼吸功能,诱发多器官功能障碍综合征的发生[3]。长时间的机械通气可导致气道压力过高,使得肺泡容积过大,增加麻醉风险,进而延长患者苏醒时间[4]。缩短机械通气时间可将气道压、潮气量保持在一个比较低的水平,能改善患者的氧合功能,减轻二氧化碳气腹对呼吸循环的干扰,可能提高麻醉效果[5]。本文主要对比分析机械通气不同持续时间对老年患者全麻腹腔镜手术苏醒质量的影响,以促进在临床上合理使用机械通气。
1.1 一般资料选取2020年5月至2022年8月选择在本院进行全麻腹腔镜手术的老年患者190例,根据随机1∶1数字表法把患者分为实验组与对照组,各95例。实验组男48例,女47例;年龄(67.20±3.33)岁;体质量指数(22.82±2.01)kg/m2;手术类型:外科胆囊切除术34例,阑尾切除术39例,妇科子宫切除术23例;麻醉ASA分级:Ⅱ级50例,Ⅲ级45例;对照组男49例,女46例;年龄(66.92±4.98)岁;体质量指数(22.10±1.89)kg/m2;手术类型:外科胆囊切除术35例,阑尾切除术40例,妇科子宫切除术30例;麻醉ASA分级:Ⅱ级51例,Ⅲ级44例。纳入患者年龄60～75岁;具有全麻的指征;具有腹腔镜手术的指征;麻醉ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;具有机械通气的指征;临床资料齐全。排除正在使用免疫抑制剂的患者;心脏、肺脏功能不全者;神志不清者;依从性不佳者;术中出现意外状况必须终止手术者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法两组患者均在全麻下进行治疗,手术中均采用机械通气,监测患者生命体征。全麻麻醉诱导:咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg静脉注射。实施机械通气,同期参数标准:吸入氧浓度均为100.0%。对照组给予常规机械通气,麻醉诱导后全程通气,通气频率为每分钟12～14次,潮气量为为8～10 mL/kg。实验组给予短时间的机械通气,麻醉诱导后给予低潮气量+肺复张、低呼气末正压通气,呼气末正压5 cmH2O潮气量 6 mL/kg,每30 min进行1次肺复张,通气频率为每分钟15次。后经肚脐或肚脐上取切口入腹,设定标准化的腹内压,建立人工气腹,最后采用对症性的手术治疗措施。
1.3 观察指标(1)记录实验组与对照组患者的苏醒质量指标;记录实验组与对照组患者在麻醉诱导前(T1)、气管插管后1 h(T2)、停气腹后10 min(T3)、术后24 h(T4)的平均动脉压、心率;记录实验组与对照组患者在术后7 d出现的呼吸衰竭、肺部感染、低氧血症等并发症情况;记录实验组与对照组患者的手术时间、气腹时间、术中补液量、机械通气时间、术后住院天数等围手术期指标。
2.1 围手术期指标两组手术时间、气腹时间、术中补液量、机械通气时间、术后住院天数等围手术期指标比较无差异(t=0.089、0.246、0.111、0.123、0.568,P均>0.05)。见表1。
表1 两组围手术期指标的比较
2.2 苏醒质量指标实验组的术后睁眼时间、自主呼吸时间、拔管时间明显低于对照组(t=14.092、10.373、15.035,P均<0.05)。见表2。
表2 两组苏醒质量指标的比较
2.3 心率与平均动脉压变化两组T2、T3、T4时间点的心率与平均动脉压均低于T1时间点,差异有统计学意义(P均<0.05);但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组不同时间点心率与平均动脉压变化的比较
2.4 并发症发生情况两组术后7 d发生呼吸衰竭、肺部感染、低氧血症等并发症的情况分别为,实验组0例、1例、2例;对照组2例、4例、7例。实验组并发症发生率为3.2%,明显低于对照组的13.7% (χ2=6.825,P<0.05)。
腹腔镜手术具有患者术后疼痛感觉轻、手术切口小等优势。但是腹腔镜手术可影响患者呼吸生理过程,工气腹会提升腹内压,极易上移膈肌,可增加呼吸阻力和肺内分流,可能使胸肺的顺应性降低,进一步导致肺容积、肺功能的下降[6]。本文结果显示,实验组手术时间、气腹时间、术中补液量、机械通气时间、术后住院天数等围手术期指标与对照组对比无显著差异(P>0.05);实验组术后睁眼时间、自主呼吸时间、拔管时间与对照组相比明显降低(P<0.05),表明短时间的机械通气在老年患者全麻腹腔镜手术的应用并不会影响患者的手术过程与术后康复,还可提高患者的苏醒质量。从机制上分析,短时间的机械通气可以减轻人工气腹对呼吸循环的干扰,可通过降低潮气量及气道压,提升患者肺顺应性,预防和避免了对肺组织的损伤,也可增加功能残气量,保护重要脏器氧供,促进患者康复[7]。
在老年腹腔镜手术中,高气腹压会对老年患者的生命体征与病理生理状态造成一定的负面影响,特别是在长时间手术过程中,CO2可经腹膜吸收后造成蓄积,在一定情况下引起血流动力学的波动,加重应激反应,甚或诱发高碳酸血症和酸中毒的发生[8]。机械通气过程可导致肺泡容积过大,引起气压性肺损伤或呼吸机相关性肺损伤,还可造成肺泡-毛细血管屏障受损[9]。本文结果显示,两组T2、T3、T4时间点的心率与平均动脉压都低于T1时间点(P<0.05),但两组比较无显著差异(P>0.05);实验组术后7 d的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),表明短时间的机械通气在老年患者全麻腹腔镜手术的应用并不会影响患者的血气指标,还可减少并发症的发生。从机制上分析,长时间的机械通气可能加重缺氧性肺血管收缩,可使气道压力进一步升高,激活肺泡内巨噬细胞释放炎症细胞因子,诱发肺部并发生的发生;短时间的机械通气可以可以改善患者的气体交换状况,可抑制循环内和肺泡的促炎因子水平,可避免产生过大的肺泡压,降低造成肺气压伤的发生,短时间的机械通气通过维持较小的潮气量,辅以间断性肺复张策略有利于维持患者的血流动力学稳定,改善肺的顺应性和氧合功能,从而降低并发症的发生[10]。
综上所述,短时间的机械通气在老年患者全麻腹腔镜手术的应用并不会影响患者的手术过程与术后康复,还可提高患者的苏醒质量,其也不会让患者的血气指标过于波动,可减少患者术后并发症的发生。因本研究为单中心研究,样本量相对较少,且设置的组别过少,将在后续研究中探讨。
利益冲突说明/Conflict of Intetests
所有作者声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent
本研究通过陕西省勉县医院医学伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。
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