蔡斯悦,周卓宁,潘燕妮,匡泽京,王春燕
（1.广西中医药大学,广西 南宁 530000;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530002）
血糖波动是指血糖水平在波峰和波谷之间变化时的不稳定状态[1]。血糖波动的危害与糖尿病并发症的发生、发展相关[2]。《糖尿病患者血糖波动管理专家共识(2017年版)》指出平均血糖波动幅度与糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病急性并发症的发生有重要联系[1];血糖波动对糖尿病慢性并发症的危害甚至超过持续性的高血糖[3]。因此,将血糖波动幅度控制在合理范围内,有利于维持机体血糖和内环境稳定状态,预防和减少并发症的发生。
中医认为,血糖作为人体的精微物质,归属“津液”范畴,当气血津液充足,气机升降出入自如,脏腑功能正常发挥,阴阳调和,则血糖波动守恒,处于“阴平阳秘”的平衡状态。人体生命活动的原动力在于“气”,因此气的升、降、出、入正常运转至关重要,决定气血津液、精微物质的化生及布散,与血糖的稳定状态密切相关。由此可知,血糖波动为阴阳失调、气机不畅、升降出入失常所致。少阳为枢,在半表半里之间,有升发调畅气机、运行气血津液的作用,易影响气机升降出入,阴阳调和。气血津液、精微物质的正常代谢均依赖脾脏和三焦运化水谷精微,五脏的气化,少阳枢纽调畅气机,使气血津液、精微物质布散至全身,内滋五脏六腑,外濡四肢百骸。笔者通过观察发现,糖尿病血糖波动与少阳枢机失常关系密切,少阳作为人体的枢纽,有调节血糖波动的作用,故本文基于少阳枢机理论,论述少阳气机升降协调可减少血糖波动。
《素问·阴阳离合论》曰:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”历代医家多认同“开、阖、枢”之说,“开、阖、枢”主要负责阳气的升和出,又制约升和出不能太过。“开”以升发外散为主,“阖”以沉降内入为主,“枢”以协调开阖为主。“太阳为开”指太阳在肌表,主一身阳气的输布,阳气盛则能卫外固表,为阳气外达之门户。“阳明为阖”指阳明在里,主阳气的受纳,使阳气积聚于胃肠腑,为抵御外邪做准备。“少阳为枢”,“枢”即枢纽,这里指少阳位于太阳与阳明之间,为阳中之半表半里,在气机运动中承担着关键作用,为阳气出表达里、升降出入的枢纽,是气机交接转枢之处[4-5]。清·陆懋修云:“独少阳行身之侧,以为前后之枢机,为半表半里。”手足少阳两经,络属胆与三焦,居半表半里之位,主输布阳气,调节太阳、阳明经脉及所过脏腑阳气的运转,可联通内外之气血津液,调气机表里之出入,通调气血津液代谢,五脏方能安定[4-6]。
少阳经包括手少阳三焦经、足少阳胆经,以及两经所过的脏腑。《素问·灵兰秘典论》载:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经·三十八难》曰:“三焦也,有元气之别焉。”三焦既为决渎之官,又为元气出入之通路,调节气的升降出入,可通调水道以输送水谷精微至全身,五脏六腑方能发挥其生理功能[7]。上焦主心、肺,中焦主脾、胃、肝、胆,下焦主肾,其功能为“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,即肺气升降影响津液及水谷精微的输布,脾影响气血津液的生化,肾影响三焦决渎功能,三焦与五脏气机升降出入及津液代谢、布散等代谢过程密切相关,并作为枢纽维持气血津液代谢的稳态[8]。由此可见,气血津液代谢与少阳三焦枢机功能密切相关,少阳三焦作为人体枢机,在三焦功能正常运转作用下,气机升降出入平衡,全身水谷精微及津液的生化、输布、调节等过程才能正常运作。《素问·六节藏象论》记载:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本……通于土气,凡十一脏,取决于胆也。”足少阳络肝属于胆经,而肝胆互为表里,二者在脾胃运化、腐熟水谷的过程中起到气机升降出入的枢纽作用[9]。胆为腑,为中正之官,主决断,以降为和,以通为用,能升能降,调节脏腑气机升降出入[10]。从胆腑功能上看,《素问·六微旨大论》云:“少阳之上,相火主之。”胆腑储存胆汁,内寄相火,即胆腑之火,可助脾胃调畅上下气机,使气机升降出入有常,又可温煦脾胃,参与脾胃腐熟运化水谷精微的过程。故可知少阳三焦、胆经及所属脏腑皆可调节气机升降出入,作为枢纽,可使津液代谢、输布正常,影响脏腑功能。
阳气是人体生命活动的动力,阳气的升降出入、开阖能推动气血津液的运化。阳气之一固一散保障机体所需所用,维持“阴平阳秘”的稳态,达到气精固摄与布散作用的平衡统一[11]。如阳气虚,则所载精微物质向里;阳气盛,则所载精微物质向外。然阳气又受少阳枢机的调节,阳气传输需经过少阳,少阳处于半表半里,在太阳与阳明之间,为阳气外出于表、内达于里的枢纽[12]。朱章志认为少阳是气血阴阳交换运转的枢纽,亦是阳气和津液输布的对外通道,阳气通调,三阳调和,则五脏六腑气机调畅[13]。孙秀娟等[14]认为“少阳为枢”以气机之枢为主,调节气的升降出入,发挥对气血津液运行、输布及协调脏腑经脉的功能,以维持或恢复气的规律性活动。
从伤寒六经病辨证上看,《伤寒论》中“少阳为病”是邪气由表及里、由寒转热的中间过渡阶段,其病性属实属热,病位既不在太阳之表,也不在阳明之里,而在半表半里之位[15]。尤在泾所著《伤寒贯珠集》中提到少阳病机为“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,其中“腠理”为表,为太阳经主之,“胁下”即为半表半里,当邪气由腠理肌表传入胁下,即邪气到半表半里之间,正气与其相争不能快速入里,则为邪传少阳[16]。从伤寒六经传变规律上看,三阳经传变的顺序为太阳-阳明-少阳,邪在少阳,为少阳病,机体抗邪外出,出表,则为太阳病,邪气外出,有转愈之象,但若邪气进一步入里,则为阳明病,正气亏虚不能与其相争,则病邪加重[17]。再结合三阳经开阖枢之说,少阳位于半表半里,是气机升降出入的中心枢纽,也是内外气血阴阳转换的枢纽,又是正气与邪气交争的通道。
总之,少阳枢机正常运转,气机才能上下宣通,内外畅达,调节全身气血津液输布、代谢。笔者认为,人体气血津液等精微物质的正常输布代谢有赖于少阳枢机作用,气机升降出入有序,则诸脏腑各司其职。
血糖属人体的阴精,有濡养、储存和提供能量的作用,是机体重要的营养物质和主要供能来源[18-19]。其来源于食物被腐熟吸收并转化成的水谷精微,依赖于脾胃的运化转输、阳气的升降出入及津液输布。血糖作为精微物质,若分布及利用不均匀,郁滞于局部不得布散,血液中糖的含量将会超过正常值,气血津液代谢失常,脏腑经络滋养不足,出现多饮、多食、多尿等症状,发为消渴,所以气血津液代谢失常为消渴病的病机特点,故消渴病易生痰饮、血瘀等病理产物[13]。消渴病中起居无节、饮食失调、情志不遂、正气亏虚等因素皆可致脏腑经络损伤,气血津液不和,气机升降出入异常,易引起血糖波动,属于气血津液病[20]。血糖的生成、代谢容易受气的升降出入、开阖的影响,同时消渴病影响气机运化及津液代谢,易生痰饮、血瘀,故气血津液不和发为血糖波动[21]。少阳枢机在气血津液代谢中具有重要作用,又有易生痰湿、易气郁化火等特点,与血糖波动发病特点有相似之处。
少阳病气机升降多失常,气郁则生痰、瘀等,加重气机阻滞,导致“少阳之枢”开阖失常,精微物质的运化转输、代谢异常,可导致出现血糖波动。庞国明等[22]研究发现痰热互结证、热盛伤津证患者与血糖波动相关;张沛然等[23]发现痰湿内阻证、气阴两虚证、阴阳两虚证与血糖波动幅度有关;张晟等[24]发现郁、热、虚、损皆与血糖波动相关。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,胸胁相连……小柴胡汤主之。”“血弱气尽,腠理开”是指五脏柔弱,正气亏虚不能固表,邪气乘虚而入居于“胁下”即半表半里,故少阳为病。消渴病也常从少阳论治,特别是胆火内郁、邪热伤津型消渴病易出现血糖波动,消渴病及血糖波动的证候、病机、论治也与少阳枢机关系密切,血糖波动存在肝郁气滞、痰热互结等证型皆与少阳枢机不利有关[21]。
少阳之为病,病邪入半表半里之间,手少阳三焦经及足少阳胆经所过经络及脏腑功能受损,影响太阳、阳明开阖[25]。《黄帝素问宣明论方》言:“消渴之疾,三焦受病也。”少阳三焦受病环环相扣,上焦肺燥津伤,影响全身津液输布,又影响中、下焦气血生化、气机运动;中焦脾胃运化津液功能失常,燥热内生,又火热上炎损伤上焦津液,下损耗肾阴;下焦肾阴不足而阴虚火旺,元阳升降出入受限,又可导致上、中焦气血津液失调[26]。《读医随笔》曰:“胆主津液,凡邪伤津液,即属少阳。”少阳胆腑受病,易损伤津液,且胆腑郁久化热,可加重津液损伤;影响枢机对气机升降的调控,导致机体精微不化,气血津液代谢失调,发生血糖波动[27]。当少阳枢机不利,三焦阳气运转通道受阻,三焦、胆腑疏利气机功能失司,影响阳气升降平衡,则气机阻滞,气血津液代谢失调,易瘀阻脉络,使五脏协调气血津液的功能失常[28];还可致全身气血津液升降失调,表里出入障碍,气血阴阳不能调和,内生痰、湿、瘀,并停滞于经络及脏腑,导致血糖不能正常代谢[21]。气机阻滞,郁久化热,煎灼津液,体内的津液代谢受损,气血津液布散失常,则血糖易升高,易内生水湿、瘀血、痰浊等,积聚于经络,久留而不去,加剧血糖波动,此为太过。正气亏虚,邪气入半表半里,少阳枢机不利,三焦气机运化不利,五脏气化失司,阳气虚则精微物质不能运化、输布,不能正常温养脾脏,助脾气散精,血糖精微、膏脂等物质转运失常,不归正化,甚者疏泄不及,停聚为害,而致气血津液输布不畅,阴液亏损,难以维持血糖稳态,则血糖易偏低,此为不及[13]。
当患消渴之疾时,又兼有少阳枢机不利,易形成胆郁化火之局,易致三焦通调水道、气化功能失司,全身气血津液运化失衡,致血糖等精微物质输布异常,易受邪于表里之间,阳热在半表半里,不能入里,也不能出表,血糖水平上下波动。由此可知,少阳枢机不利是糖尿病血糖波动的关键病机之一,当少阳枢机能通调全身气机,使升清降浊及水谷精微转输恢复正常,则血糖可达到稳态。所以,笔者认为血糖波动的发生、发展皆与“少阳枢机”功能失职相关,少阳在调控血糖波动中居于重要地位。
少阳经及其相关脏腑系统有联络机体内外、上下的作用,故少阳能调控气血津液的输布及代谢,亦是阳气和津液输布的对外通道。少阳枢机不利病位在半表半里,邪气出表则病有向愈,邪气入里则疾病加重[29]。血糖波动的发生与气血津液代谢失常有关,少阳枢机不利为糖尿病血糖波动的关键病机之一。少阳枢机不利易引起气血津液不和、代谢异常,所以少阳枢机对维持血糖的稳态至关重要[30]。
针对血糖波动的核心病机,治疗以和解少阳枢机为要。“和解少阳”属于“和法”,“和法”属八法之一。“和法”立足于和解与调和,既不同于汗、吐、下、清、消之法主攻祛邪,又不同于温、补之法注重扶正。“和法”可使气机升降出入正常,调和气血津液,使机体达到阴阳平衡的状态。《伤寒论》“少阳消渴,和解少阳”,其中“和解”指表里双解,适用于半表半里之证。从少阳论治时,亦是以和解少阳为法,调和肝脾,或调节气机升降,以恢复人体气机运行,也可使少阳气机调畅,输布气血津液,血糖能正常输布及代谢,使血糖波动趋于稳定。
《伤寒论》“阴阳自和者,必自愈”,少阳枢机不和,气机交换异常,阴阳不能调和,故以和法为要论治少阳病。此类病证可选小柴胡汤和解少阳,清泄胆热。“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”大柴胡汤在治疗消渴少阳欲传阳明时,能解表里之邪,又具有和解少阳、通下里实之效,为表里双解、少阳阳明双解之剂[31]。四逆散和解少阳,调和肝脾,使人体阴阳气血达到协调平衡的状态,恢复少阳枢机的正常功能[32]。
“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。”此类患者多为少阳枢机不利之证。伤寒中少阳病者多与阳气郁滞化热有关,气血津液代谢失常,进而出现少阳枢机不利,多采用和解少阳之法而达到降糖之效[33]。和解少阳的方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散等经方,其中具有代表性的当属小柴胡汤。若少阳枢机不利,则须从少阳论治,气机郁滞未兼夹他证者则可选用四逆散论治[34];少阳郁热,郁而化热不重,则选小柴胡汤疏肝利胆,调畅三焦气机[35];若少阳热盛,热内传阳明,导致少阳阳明合病,邪气妄动欲入里,阻滞气机,致枢机不利者,则予以大柴胡汤和解少阳,泻下通腑,缓解少阳胆腑之热,祛邪外出[31]。《伤寒论》中三阳证并见,亦须从少阳论治,其机制重在使少阳枢机运转,上下宣通,内外畅达,三阳之邪得解[36]。
小柴胡汤是《伤寒论》中“和法”治疗少阳病的主方。“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴……小柴胡汤主之。”血糖因少阳枢机不利而升高,少阳为病,则枢机不利,胆火内郁,故口苦、咽干、目眩为半表半里之邪所致[37]。若要祛除半表半里之邪,可选用小柴胡汤和解少阳,促使少阳枢机运化正常,津液运行,使半表半里之阳气和畅,避免血糖异常波动发生[9]。小柴胡汤中以柴胡为君药,味苦,主升,疏肝解郁,和解少阳,可升达胆气,助少阳枢机阳气升发,又可升清阳,入少阳以生气血,有调畅少阳枢机之效[38];黄芩味苦,性寒,主降,有清热燥湿泻火之效,在方中可清泄少阳半里之热,又可安少阳火热妄动,与柴胡共解半里之寒热,又可降气,与柴胡一升一降,调达上下,宣通内外[39];生姜与半夏共用可开气结、温化痰饮,又可宣通内外;生姜味辛,性微温,解表散寒,温中化痰,可祛邪外出,又可化解气血津液失司而生的痰饮,助阳气升发,与柴胡共奏和解少阳、调畅气机之功[40];半夏味辛,性温,降逆化痰,散结降气,助黄芩降胆胃之气,共调脏腑、经络之气机,又可入里,消痰散结[41];人参、甘草、大枣补中益气,助脾气运化谷气之精微,资气血之源,以扶正祛邪,通调五脏之气,疏利三焦,促进气血津液生成、运化[42]。
少阳为人体气血、阴阳、津液之枢纽,在调和全身气机升降出入方面有着不可替代的作用。通过和解少阳、调畅气机,使少阳枢机功能发挥正常,保证气机的升降出入正常,则精微物质转输正常,血糖才能正常的代谢,继而稳定血糖,维持“阴平阳秘”的稳态,这彰显了中医维持血糖稳态的科学内涵。从论治血糖异常波动方面上看,少阳枢机理论运用还是比较欠缺的,因此需重视少阳在调和机体气血津液代谢中的枢机作用,继续探讨糖尿病血糖波动患者气血津液不和的问题,进而减少血糖异常波动带来的危害。
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