黄 坤 赵 旭 吴丽丽 程建平 赵晓琳 单 媛 魏 磊 马 磊
医学留学生教育是我们国家高等医学教育工作的重要组成部分,近年来临床本科医学教育(bachelor of medicine &bachelor of surgery,MBBS) 规模稳步增加,在推进我国医学教育国际化、提升国家文化软实力的过程中发挥着重要的作用[1,2]。做好医学留学生教学工作,除了医学课程本身的教学难点以外,地域文化差异、语言沟通障碍等问题是留学生教学所特有的难点,特别是当学生进入到专业课学习以及临床实习培养阶段。以上教学难点,是每位带教教师都需要面临的问题。传统的教学模式,往往导致带教教师和留学生之间缺乏深入、畅通的交流,甚至可能使留学生丧失学习的兴趣,降低带教教师的教学积极性,严重影响医学教学质量[3～5]。近年来,广大的医学教育工作者对医学教学模式进行了新的尝试和探索,基于问题教学模式(problem-based Learning, PBL)、基于案例教学模式(case-based learning, CBL) 及以临床证据为基础的循证医学教学模式(evidence-based medicine,EBM)被越来越多的运用在教学实践中[6～10]。在临床医学教学过程中以循证医学模式为基础,以临床诊疗中所遇到的问题为引导提出相关问题,可以充分提高学生的自主学习效率,特别是对于留学生来说,可以使学生对于知识的理解更加顺畅。
本研究将CBL以及EBM进行整合,应用于MBBS消化内科的临床教学中,以《消化道出血》章节为切入点,并对这种教学模式的教学效果进行评价,为今后CBL结合EBM教学模式更好的推广和开展提供理论依据。
1.研究对象:选择在笔者医院消化内科临床见习的北京大学民航临床医学院2015级、2016级及2017级六年制本科留学生共60名,由同一指导教师进行授课。将同年级的留学生按照入科时间顺序编号,同一时间相同序号,采用随机数字表法分为两组。试验组30名,其中女生16名,男生14名;对照组30名,其中女生18名,男生12名。国籍主要包括韩国、日本、泰国、印度尼西亚、缅甸、斯里兰卡、尼泊尔、美国、土耳其、乍得、加纳、加蓬等国家,入选研究对象均已完成基础理论课的学习。两组留学生在性别、年龄、语言能力(中文、英文水平)等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.教学方法
(1)实验组教学:实验组留学生采用CBL结合EBM的教学模式,选取教科书《内科学》中《消化道出血》章节作为本研究主要的授课内容。由指导教师设计一个消化道出血病例以及5个相关问题,该组留学生教学分两阶段完成。
第一阶段,在留学生进入临床科室见习前,向本组留学生介绍CBL以及EBM的相关概念和实施方法。在临床见习时,采取CBL模式,即给每小组分配相应探讨病例资料,小组留学生作为讨论主体,指导教师对学生进行适当的引导、结合病例资料提出问题,每个学生随机分配到1～2个问题,并基于所提出的问题进行讨论。
确定需要解决的问题后,第二阶段通过医学数据库(Cochrane图书馆、PubMed、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台)检索相关文献,参考循证医学评估方法,依据文献分级水平、推荐等级,合理判断文献的适用价值。学生依据所查文献的最佳证据,阐述所分配问题的最适合解决方案,寻找最佳的循证医学依据。
在教学过程中,指导教师需把握教学主线,主要通过启发与引导将循证医学的理念贯穿于留学生的学习讨论中,控制留学生讨论节奏和讨论方向,并适时恰当的进行相关的点评。最后,由指导教师对讨论过程进行总结和点评,并串联课程中涉及的相关知识点。
(2)对照组教学:对照组留学生采用传统的医学教学模式,即指导教师指导留学生见习临床中典型的消化道出血病例,结合临床病例的症状、体征以及教科书内容对所涉及的知识点进行梳理。
3.观察指标:两组学生在见习结束后进行出科考试,包括理论知识及病例分析,由教学秘书统一安排并打分,试题从题库中抽取,难度系数一致,各占50分,总分100分。考试结束后向学生发放无记名调查问卷,调查内容包括“提升学习积极性、提升自学能力、提升临床思维、提升团队协作力、提升文献检索能力、提升文献阅读能力、提升理论实践结合能力、提升问题归纳总结能力、对教学方法的满意度、对教师满意度”,作为评价临床教学效果的主观指标,每个项目分为“很好、好、一般、差、很差”5个等级。
1.两组留学生考试成绩对比:两组留学生经过消化内科临床见习学习后,参加本课程理论知识考试和临床病例分析考试,实验组留学生的考试成绩明显高于对照组(P<0.05),详见表1。
表1 两组留学生考试成绩比较 (分,
2.两组留学生调查问卷结果对比:临床见习结束后对两组留学生发放调查问卷评价学生反馈效果,发放问卷60份,收回问卷60份,回收率100%,问卷有效率100%。实验组留学生在“提升学习积极性、提升自学能力、提升临床思维、提升团队协作力、提升文献检索能力、提升文献阅读能力、提升理论实践结合能力、提升问题归纳总结能力、对教学方法的满意度、对教师满意度”等10个方面与对照组比较,采用Likert量表评分进行统计分析,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。
表2 两组留学生调查问卷结果比较
传统的临床医学教学模式是以授课和见习为基础的学习模式,这种教学方法主要以带教教师为主体,以理论授课为中心,采取灌输式教学。传统教学模式对语言的要求相对较低,一次性将知识点传授给学生[11,12]。但是对于来自全球不同地域的留学生来说,此种教学模式存在诸多弊端:(1)外籍留学生存在一定程度的语言劣势,虽然大部分留学生都可以进行正常的中文交流,但是在涉及医学专业词汇以及复杂的字面理解时往往并不连贯,甚至词不达意。(2)我国医学留学生生源大多来自于非洲、东南亚、中亚等欠发达国家和地区,学生的基础水平参差不齐。(3)留学生在自己国家学习期间与我国的传统教学模式存在较大的差异,我国传统教学模式可能并不能使他们长时间集中精力听课,容易减低他们的学习热情和兴趣,因此,并不能达到令人满意的预期教学效果。
基于CBL是在基于PBL的基础上进一步改良发展而来的一种教学模式,是以实际的一个或多个临床案例为基础,同时设置多个与临床案例相关的医学问题,引导并启发学生围绕这些医学问题展开讨论的一种小组讨论式教学模式[13,14]。而EBM是一种相对较新的医学教学模式,该方法的核心理念是发现问题、寻找证据、评估证据,并通过应用最佳证据解决所发现的问题[15,16]。CBL教学模式能够在教学过程中体现EBM的核心理念,而EBM模式思维有利于促进CBL教学模式可以更好的实施。为了进一步提高临床医学专业留学生的临床教学效果,特别是在临床思维锻炼、解决实际临床问题等方面达到“授人以渔”的效果,笔者尝试对留学生临床带教模式进行改革与探索。
CBL结合EBM教学模式与传统医学教学模式存在较大的区别,以临床病例为中心,通过综合分析评价循证医学证据,选择真实性和实用性的证据支持,制定解决临床问题的最佳治疗方案。在笔者的教学过程中,留学生为教学主体讨论角色。带教教师作为引导者,结合患者的消化道出血症状、体征及相关辅助检查指标,引导学生小组分工讨论,通过对医学问题进行分析和寻找解决问题的方案。本研究显示,在CBL教学模式中引入了EBM思维后,留学生的理论知识成绩、病例分析成绩等客观指标均显著高于传统教学模式留学生。在留学生教学体验方面,通过问卷调查发现,试验组留学生学习积极性、自学能力、临床思维、团队协作力均得到了显著的提升。同时,通过利用医学文献数据库检索,留学生对于文献检索能力、文献阅读能力、理论实践结合能力以及问题归纳总结能力也得到了很好的锻炼。通过在临床实践中典型的临床病例见习,可以将留学生课堂上所学到的理论贯穿到临床实践中,通过循证医学思维对病例逐步独立制定个体化的诊疗方案,进而可以更好地掌握相关临床理论知识,这种模式在很大程度上的提升了留学生医学教育教学效果和临床教学质量。
CBL结合EBM教学模式的应用,同时也提升了指导教师的教学能力。通过循证思维训练、专业学习及经验交流,教师不断地更新本学科相关领域知识储备,并在临床教学过程中充分运用循证医学教学思维[17,18]。对于指导教师而言,在临床医学专业教学过程中,特别是在临床见习实习带教过程中,建立循证医学思维可以实现良好的临床教学实践效果[19～21]。
CBL结合EBM教学模式值得进一步推广,但是由于本研究为单中心研究,样本量偏小,另外不同指导教师的教学水平及临床经验存在差异,该教学模式的效果以及存在的问题还需要在今后的工作中进一步研究予以验证。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
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