李欣洋 雒欣 丁文
1.西藏大学医学院，拉萨 850000；
2.西藏自治区人民医院，拉萨 850000
西藏位于青藏高原，含氧量低、每立方米所含氧气为非高原地区的62.0%～65.4%.拉萨作为西藏自治区的首府，平均海拔约3650m，大气含氧量是海平面的64.3%［1］。长期缺氧可以改变心脏的功能和结构，具体机制分以下几个方面［2］：（1）缺氧导致肺血管收缩，长期缺氧使肺动脉压力长时间处于高水平，使右室后负荷增大；
缺氧刺激EPO 即促红细胞生成素生成增多，促进红细胞生成，使血液高凝，从而增加右室后负荷。（2）长期生活在高原低氧环境者，左心室和右心室的舒张功能和顺应性均下降，心脏结构逐渐改变，右心室负荷因肺动脉高压而增加，间接导致左室舒张末期容积减少而压力增加，最终导致左室心搏出量降低［3］。妊娠合并心脏病的发病率为2%，病死率约16%［4］，是孕产妇死亡的三大原因之一，也成为产科医生最为棘手的问题之一，患有先天性心脏病的妇女是否可以妊娠需要进行个体化的综合评估［5］。先天性心脏病最常见的分类方法根据是否有结构异常分为结构性心脏病和非结构性心脏病，其中结构性心脏病在孕产妇中常见的为心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病等［6］。在所有类型中，妊娠合并先心病发病率位居前列。随着科学技术和医疗的发展，先天性心脏病的检出率大大提高，妊娠合并先天性心脏病的死亡率也有所下降，虽然先心病的发生率已较前明显下降，但在发展中国家及贫穷和偏远地区仍普遍存在，往往在妊娠晚期或分娩期才检出。
妊娠期的子宫增大，孕妇新陈代谢率高，对氧气的需求增加，妊娠期血容量可增加30%，进一步加重了心脏负担，患有器质性心脏病（如先天性心脏病）的孕产妇更容易发展为心力衰竭。闫新花和其他研究人员在西宁地区海拔2061m 的高原地区研究妊娠晚期孕产妇的心电图改变，研究者发现在低氧环境中，孕产妇中患有冠状动脉疾病和心脏超负荷的患者的妊娠晚期心电图变化尤为显著［7］。
先天性心脏病在西藏地区检出率较低，绝大多数患者在妊娠产检或出现症状时才检查出患有此疾病，但因西藏孕产妇对妊娠的整体认识仍然不足，产前检查未按时完成，甚至整个妊娠期从未产检或居家分娩，某些新生儿夭折或罹患先心病的女性患者直至妊娠分娩时才被检出，因此在当地流调妊娠合并先天性心脏病的发生率十分困难。为进一步了解西藏地区某医院该疾病的情况，提高该疾病在当地的认识，本研究回顾性分析久居西藏的50 例妊娠合并先天性心脏病孕产妇的临床资料，现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象
选取2018 年3 月至2023 年3 月在西藏自治区人民医院产科住院的50 例妊娠合并先天性心脏病患者的病历资料。妊娠前行心脏矫治手术的10 例孕产妇作为观察组，妊娠前未行心脏矫治手术的40例孕产妇为对照组。纳入标准：（1）2018 年3 月至2023 年3 月在西藏自治区人民医院产科住院的妊娠合并先天性心脏病患者；
（2）单胎妊娠；
（3）妊娠合并先天性心脏病的诊断标准根据人民卫生出版社第九版《妇产科学》的诊断标准，包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症，可通过超声心动图明确诊断；
（4）病历资料完整。排除标准：（1）妊娠合并其他无关内外科疾病，如妊娠合并甲亢性心脏病、妊娠合并风湿性心脏病等；
（2）多胎妊娠；
（3）病历资料缺失。本研究已征得所有研究对象的知情同意。
1.2 方法
收集孕产妇相关资料，例如入院后心电图（ECG）及彩色多普勒超声心动图（Color doppler flow imaging）等检查结果，评估产妇入院时的心功能分级，分别比较两组围产儿早产率、新生儿并发症、新生儿Apgar评分和新生儿体重情况。
1.3 评价标准
根据美国心脏病协会（NYHA）心功能评分系统，心功能分四个等级：I级（日常活动量不受限）、II级（体力活动轻度受限）、III 级（体力活动明显受限）、IV 级（不能从事任何体力活动）。Apgar 评分标准包括：肌张力、脉搏、对刺激的反应、皮肤颜色和呼吸，评分大于7 分无新生儿窒息，7 分以下考虑中度窒息，4 分以下考虑重度窒息。
1.4 统计学分析
采用SPSS26.0软件对数据进行统计学处理，采用χ²检验、t检验，P＜0.05有统计学意义。
2.1 先心病类型
50例妊娠合并先天性心脏病患者中，先心病类型以房间隔缺损和动脉导管未闭为主，分别占52%（26/50）和28%（14/50），另有室间隔缺损3 例（6%），卵圆孔未闭2 例（4%），房间隔缺损+卵圆孔未闭2 例（4%），房间隔缺损+动脉导管未闭2 例（4%），房间隔缺损+室间隔缺损1例（2%），见表1。
表1 先天性心脏病类型分布情况Table 1 Distribution of congenital heart disease types
2.2 心功能
观察组患者心功能以I～II级为主（90%），对照组心功能以III～IV 级为主（57.5%），两组的心功能有显著差异（P＜0.05），见表2。
表2 两组心功能级别对比Table 2 Comparison of cardiac function levels between the two groups
2.3 围产儿结局
观察组新生儿早产和窒息的发生率明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表3。观察组新生儿Apgar 评分和新生儿体重明显高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 Apgar评分及出生体重情况Table 4 Apgar score and birth weight
妊娠期间患有心脏病是一种危及生命的严重并发症，可能会导致孕妇的死亡［8］。邵伟等人的研究发现，妊娠合并肺动脉高压病死率可高达30%～50%［9］。2016中华医学会指南指出，妊娠风险等级Ⅲ级以上且心功能Ⅱ级以上的孕产妇应行剖宫产终止妊娠［10］。
高海拔地区的慢性缺氧会导致肺部高压、右心室肥厚和左心每搏输出量减少，具有心脏病高危因素的孕妇更容易发展为心力衰竭（如妊娠合并先天性心脏病）［11］。据2011 年的ESC 指南［12］，大多数先心病患者通常都能够顺利地渡过孕妇及产妇的阶段，而孕妇的危险程度则受到其本人的心脏疾病、心房、心室及瓣膜的状况、心力衰竭程度、血液循环状况及是否存在发绀症状的影响。此外，当心脏疾病严重时，血液流动力学也更加不稳，从而增加了不利的孕妇结果的几率。
3.1 缺氧对心脏的影响
3.1.1 直接影响。研究发现，长期处于较低海拔的地区的人们［13］，其心脏的适应力及收缩力会有所降低，而且他们的心率也会变慢，常常会有窦性心律失常或心率变慢的症状。慢性缺氧影响心脏结构，使肺动脉圆锥突出和右室肥大的发生率增高，并随海拔的增加而增加［14］。缺氧引起的肺动脉高压使右心室肥厚和容积增大，增加右心室充盈压力，使左心室容积变小，最终导致左心室搏出量降低，心脏结构发生改变。
3.1.2 间接影响。由于长时间的低氧状态，肺动脉压力会一直保持在较高的水平，这会引起血液阻力的增大，进而增加右心的负荷。低氧还会刺激红细胞生成素的制造，这会刺激红细胞的形成，但是如果红细胞生成的数量超出正常范围，就会引起血流黏滞度的升高，进而引起血流阻力的增大，最终使得心脏的结构发生改变。
3.2 分娩方式的选择
在确认自己怀上了先天性心脏疾病后，还存在很多挑战，这些挑战包括：如何选择适当的怀孕时间、如何预防和控制怀孕和分娩的危害、如何选择安全的分娩方法、如何处理尚未被发现先天性心脏病的怀孕女性，以及如何预测围产儿的预后。心脏病的种类、选择终止妊娠的时机及孕妇心理情绪的改变都会对母儿产生影响［15］，产科医生必须综合评估这些因素带来的风险，在保证孕妇安全的同时，尽力挽救新生儿的生命。
根据Ruiz等人的研究，患有先天性心脏疾病的母亲会面临血流阻力升高、胎盘功能减弱、胎儿缺氧的风险，从而导致早产、新生婴儿体重减轻［16］。通常情况下，心功能I～II 级的母体能承受由血流动力学改变带来的心脏压力，并且在怀孕期间保持良好的健康状态，最终的预后也比较理想。然而，对于心功能III～IV 级的母体，由于血流动力学改善，母体的血液流动会减少，从而导致新生婴儿的健康状况恶劣。由于无法提供充分的氧气，导致了母亲和婴儿的健康状况恶化。
因此，在高海拔地区预防妊娠先心病对于预防产妇心力衰竭和改善围产期结局非常重要。在怀孕前评估或妊娠期诊断先心病，必须谨慎、警觉并密切监测，如果漏诊或误诊，将会给母体和围产儿带来不良后果，增加孕产妇和亲属的心理负担，造成不必要的损害［17］。本研究通过探索西藏地区产妇孕前行心脏矫治手术对自身心功能以及对围产儿的Apgar 评分、出生体重等影响，明确孕前行心脏病手术可显著改善围产儿结局。
有研究表明妊娠合并心脏病的发病率为2%，病死率约16%［4］，本研究研究了5 年间住院的妊娠合并先天性心脏病产妇64人。排除病历资料不全等患者，得到病历资料50 人。经过这次研究，笔者发现，接受心脏病矫治手术的女性比没接受这种手术的女性心脏功能水平要好。此外，还发现，接受心脏病矫治手术的患者比没接受这种手术的患者的婴幼儿早产、窒息的概率小，Apgar 评分也要比没接受这种手术的患者的产儿低。笔者认为，这种情况的主要原因是，由于怀孕期间胎盘的循环系统会发生一系列的改变，母体总血容量增加，心脏的负担也会随之增大，从而使心脏已有结构异常的妊娠危险度提升。在怀孕之初，进行心血管疾病的诊断和干预能够有效地保证母亲的健康，并有利于提高胎儿的健康状况。
综上所述，孕前行心脏病矫治手术可以改善孕妇自身心功能，降低围产儿早产率、新生儿窒息率、增加出生体重。因此，建议高原地区孕妇尽早行心脏矫治手术。
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