朱冬卉 齐玲 林冬云 王笑飞
临床见习是医学理论教学与临床实践之间的桥梁，也是医学生向“准医生”转变过程的重要环节。传统的医学生临床见习是以“教师”为中心，以知识点讲授、灌输为主[1]。随着医学的发展和国家医学教学改革的不断深化，这种传统的教学模式已不能满足儿科学发展的需要。为了适应“新医科”的“新要求”，达到医学人才培养的目标，以岗位胜任力为指引，以“学生为中心”模式能更有效地训练学生的临床思维和自主学习能力。但是在临床见习中如何实施尚属未知。案例教学法（case-based learning，CBL）是临床教学中非常重要的教学形式之一，以临床病例为“抓手”，教师来引导，以学生为教学活动的中心，引导学生如何从理论知识出发来解决临床实际问题，逐步培养学生对于复杂临床问题抽丝剥茧的分析能力，对学生临床思维的培养非常有益[2]。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种以临床实际存在的问题为导向、以学生小组讨论-分析问题-解决问题的开放式教学模式，有利于学生的自学能力以及团队协助能力的提升[3]。本研究在儿科临床见习中采取CBL 联合PBL 教学法的教学模式，结合教学效果进行分析，为医学生本科临床见习提供更多依据。
1.1 一般资料
本研究选取2019 年9 月—2021 年1 月广州医科大学62 名临床医学本科生为研究对象，其中2016 级临床医学本科学生30 名为对照组，男17 名，女13 名，年龄20～22 岁，平均（21.72±1.01）岁。2017 年临床医学本科生32 名为观察组，男17 名，女15 名，年龄21～23 岁，平均（22.76±0.77）岁。纳入标准：（1）2016 级、2017 级广州医科大学临床医学专业本科生；
（2）临床理论课及见习均在广州医科大学附属第六医院。排除标准：（1）非临床医学专业学生（包括儿科班）；
（2）临床见习缺课率＞20%。2 组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用传统的临床见习模式，由临床经验丰富的4 名医师负责讲授及带教。传统的儿科见习共28 个学时，分为7 次进行，每次4 学时，以“教师为主体，讲授为中心”，在见习课上，带教老师引导学生去病房查看患者，做病史采集及行体格检查，再回教室讲授该患者所患疾病相关的内容。
观察组则采用CBL 联合PBL 教学法。CBL 联合PBL教学法的设计与实施将独立的7 次见习课改为2+2+3 模式，即由CBL 教学法病例1（2 次见习课，间隔1 周）；
CBL 教学法病例2（2 次见习课，间隔1 周）；
PBL 教学法病例1（3 次见习课）组成。为此需要完成临床案例设计、教师培训及学生培训，具体内容如下：
1.2.1 CBL 联合PBL 教学法临床案例设计
CBL 教学法病例1：选取儿科最常见及最多发的疾病——社区获得性肺炎。该疾病常年占据儿科住院病例的60%以上，儿科见习安排在第4 季度，该时间段社区获得性肺炎发病率更高，一般可占住院患者人数的80%，病例来源充足。
第1 次见习课，小组进行病史采集，授课教师负责记录、指导与点评（重点指出问诊过程中存在的问题，穿插问诊技巧、沟通技巧及人文关怀等教育）。小组课余时间追踪观察患者的病情进展、检验检查结果及治疗情况，完成小组病例讨论报告，每人撰写1 份完整病历。
第2 次见习课，小组讲述对整个治疗过程的看法或者疑问，授课教授从旁引导及解答，加入社区获得性肺炎最新指南解读，引导学生延伸课外知识。课后上交小组讨论报告及完整病历，学生及带教老师分别填写相关评价表。
CBL 教学法病例2：开展方式同CBL 教学法病例1，区别在于选取病例为暂时诊断不明的病例，如发热查因或腹痛查因，选取这种病例是为了更好地训练学生的临床思维能力，对于未明确诊断病例如何通过详细的问诊、体格检查及相关检查获得线索，如何选择及调整治疗方案。
PBL 教学法案例：由具有PBL 教学法病案撰写资格的教师笔编写，按PBL 教学法课程三幕编排供临床见习使用。PBL 教学法见习带教由具有PBL 教学法授课资格的带教老师主导，分3 次课完成，第3 次课上要求学生用思维导图来总结归纳整个病例的相关知识。学生填写评价表，教师对PBL 教学法进行反馈及总结。
1.2.2 带教老师培训
在临床见习开始之前，对带教老师进行多轮集体备课，转变带教老师的教学理念及传统教学思维模式，尽量转变传统的“灌输式、讲授式”教学，鼓励学生主动发言，提出问题并协助学生解决问题。在教学过程中，带教老师仅提供帮助而不直接给出答案，在每节课，带教老师发言的时间尽量控制在10 min 以内，带教老师从教学的主导者转变为协助者，让学生主动发言，表达自己的看法，提出疑问并做出思考，充分发挥其主动性。
1.2.3 学生培训
在第1 次课中，把学生每3～4 人分为1 个小组，向学生讲述CBL 联合PBL 教学法，使学生充分了解该教学模式的流程，并把学生按照3～4 人1 组进行分组，每名老师负责2～3 组，通过广州医科大学超星学习通平台或者微信群发布相关信息及解答学生的疑问。
1.3 观察指标
（1）实施效果评估：由带教老师对于学生整个临床见习阶段总体表现的评判，包括平时成绩（见习成绩）及理论考试成绩（试卷）。（2）追踪了解2 组学生考研及毕业后参加住院医师规范化培训选择的专业方向。（3）在见习结束后通过问卷调查的方式，记录观察组学生对见习模式满意度、PBL 教学法病例设计、小组讨论气氛、课后作业占用时间4 个方面的反馈。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计数资料以n（%）表示。计量资料以（）表示，采用两独立样本均数t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义
2.1 2 组平时成绩和理论考试成绩对比
观察组的平时成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组理论考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 对照组与观察组平时成绩和理论考试成绩对比（分，）
表1 对照组与观察组平时成绩和理论考试成绩对比（分，）
2.2 2 组执业选择比较
观察组学生有3 人（9.38%）考取了儿科专业研究生，有1 人（3.13%）住培选择儿科专业，较对照组实现了零的突破。
2.3 观察组学生对见习模式的问卷调查结果
在见习结束后对观察组学生进行问卷调查，共回收32 份问卷。其中对于新的见习模式的满意度调查，学生表示“满意及收获良多”的有25 份（78%），“比较满意”6份（19%），表示“收获不多”1 份（3%）；
对于PBL教学法中的病案设计，学生认为“设计合适”的30 份（94%），觉得“设计过于简单”2 份（6%）；
关于小组讨论气氛，学生觉得“氛围比较热烈”的有27份（85%），觉得“氛围沉闷”有3 份（9%），觉得“一般、无感”有2 份（6%）；
关于课后作业占用的时间，学生认为“占用过多”的有15份（47%），认为“适中”的有14份（44%），认为“过少”有3 份（9%）。
临床见习是医学生从学生走向医生、从学校走向医院的桥梁，是理论与临床相结合的过程。特别是对于临床医学专业的学生来说，临床见习显得尤其重要，是对下一步临床实习工作的预习。传统的课堂教学方法是以教师课堂灌输知识为主，重在“教师教”“学生记”，教师是教学过程的中心，这似乎是最经济、最直观的理论授课方式，但是传统的课堂教学方式缺乏针对性和实践性，限制了学生自我发挥的空间，不利于学生的临床思维能力、沟通能力及团队协助能力的发展提升[4-5]。医学是实践科学，临床见习更是为了使学生们更好地从理论知识走向临床实践，为激发学生学习兴趣,鼓励学生学习模式转化，本研究通过研究发现CBL 结合PBL教学法运用在儿科临床见习活动中，可以很好地实现这一目标。
CBL 教学法是在传统教学方法基础之上不断进化、发展而来的一种新的教学模式，它通过临床真实的病例，让学生通过自己的思考、判断来解决临床上碰到的一系列问题，从而获取临床经验和技能，CBL 教学法在重视理论知识的同时，也重视学生临床知识的运用能力[6]。通过在教学过程中从典型病例出发，让学生学习和掌握与之相关的临床理论知识，在掌握理论知识的同时，根据临床表现作出合理有效的治疗策略。学生在临床实践过程中不断学习，一方面强化理论知识及运用能力，一方面提升临床实践能力。PBL 教学法是一种以问题为导向的发散思维教育方法。它比较强调学生主观能动性，让学生以预先设计好的PBL 病案模本为基础，发散思维，结合临床问题，通过自己查阅相关资料，再进行小组讨论等形式，由学生自己提出问题，并在小组内解决问题[6-7]。自主学习是PBL 教学法关键学习原则之一，可以促使学生通过自己发现问题—查阅资料—小组讨论—解决问题的过程提升学生本身的自学能力、学习热情以及团队协作能力。
CBL 和PBL 教学法在形式上而言都是开放讨论式教学，都在强调提升学生的自主学习能力以及主动学习的精神，但两者的组织实施过程有所不同，各有利弊[3，6]。目前的大部分研究证明PBL 教学法能改善学生的学习态度，在培养团队协助能力、提高学生自主学习能力方面效果更突出，然而不同的学生对PBL 教学法的兴趣不一样，投入的时间精力不同，每名学生的能力有高低，最终导致的学习效果肯定不同[8-10]。CBL 教学法在教学过程中加入真实的临床病例，让学生进行小组分析讨论，合理运用理论知识，结合临床实际，在病例分析过程中，教师作为一个“掌舵者”，只在发现学生明显偏离方向时给予提示，使学生的讨论回归合理的方向，而不是直接给予否定和批评。教师通过鼓励和引导学生，最终让学生自己发现问题、解决问题，从而让学生对如何把理论知识和临床实际问题相结合有自己的理解。现有研究表明，学生对CBL 教学法的接受度更高，认为CBL 教学法对形成临床思维、用自己学到的理论知识解决临床问题更有帮助[11-12]。然而，CBL 教学法也存在其不足之处，即其不是一个已知的疾病，呈现在学生面前的是临床症状、体征以及检查结果，需要学生从病例的基础上自行搜集相关资料，再总结归纳从而形成自己的看法。CBL 教学法的教学课时有限，往往会压缩理论知识讲授和实验课的操作练习时间，对学生本人的专业理论知识的掌握要求较高，单纯的CBL 教学法会打破传统知识传授的系统性，对自学能力不强、自控能力较差的学生教学效果不佳[13]。本研究将CBL 和PBL 两种教学法相结合，一方面通过PBL 教学法巩固系统的理论知识、掌握如何查阅文献资料、拓展学生对学科发展前沿的视野、培养终身自我学习的能力，另一方面又借助CBL 教学法，培养学生的临床思维能力、团队协助能力以及医患沟通能力。在新的教学模式下，学生在临床见习中的主观能动性以及学习热情能大增，能主动参与进来，学习的过程有了更多收获和自身感悟。因此，CBL 联合PBL 教学法共同运用于儿科临床见习中，有利于改善教学质量，提升学生的能力。与对照组相比，观察组的平时成绩有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在临床见习带教中应用CBL 联合PBL 教学法有利于促进学生综合能力的提升。究其原因，应用CBL 联合PBL 教学法，学生可以充分发挥自己的积极性及主动性，在较短时间内理解和掌握临床专业知识。CBL 联合PBL 教学法也有利于培养学生的探索精神和创新能力。另外，观察组学生有3 人考取了儿科专业研究生，有1 人住培选择儿科专业，较对照组实现了零的突破，提示学生学习热情及效率有所提升，从而获得良好的结果[14-15]。此外，观察组学生对见习模式的满意度、PBL 教学法病例设置、小组讨论气氛、课后作业占用的时间的反馈均以积极评价为主。
综上所述，将CBL 联合PBL 教学法运用在儿科临床见习中，使学生成为教学的中心及主导者，主动参与临床见习，体验真实的临床工作，提高了学习兴趣，锻炼了学生的临床思维能力。同时在与患儿及家属的沟通过程中，也锻炼了临床沟通技巧及能力。因此，CBL 联合PBL 教学法为学生从“医学生”转向“医生”打下坚实的基础，这种临床思维能力以及自学能力的培养也将会使学生受益终生。对于教师而言，CBL 联合PBL 教学法提出了更高的要求，如何选择合适的病例，如何有效引导学生并解答问题，对具有不同需求及不同特点的学生，如何开展教学，如何协调学生个体间差异，也还都需要深入思考。今后本研究还将继续针对如何发挥儿科学生的主动性，提高学生对儿科见习的兴趣。
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