王子函 陶维
腔镜假体置入乳房即刻重建手术已经凭借其切口隐蔽和有效降低切口相关并发症的优势,迅速成为乳房重建重要的手术方式选择之一[1]。实现这两大优势的根源,在于腔镜手术完全不同于开放手术的入径。传统开放乳房重建手术,需要在乳房表面存留一道较长的切口,这种乳房表面皮肤的切开,不仅严重影响乳房重建的外观,而且由于会切断、破坏真皮下血管网,从而增加重建乳房乳头乳晕复合体缺血坏死的几率[2]。与此同时,切口感染、切口裂开的风险,更是导致植入物取出的最主要原因[3]。腔镜假体置入乳房即刻重建手术,将乳房表面承受假体张力的切口,转移到张力很小、远离乳房的隐蔽部位,改善术后美容效果大幅降低假体置入乳房重建的并发症发生率[4]。
具体入径有三孔法、单孔+辅助孔法、单孔法等,而单孔位置的选择,则分为腋下[5]、侧胸壁、经乳晕等选择。在这里就不同入径,做一归纳,并分析各自的优缺点与选择要领。
三孔法是我们最初选用的方式[6]。由于三孔之间的穿刺器(Trocar)保持不小于10 cm的较远距离,腔镜与两个器械之间不易互相干扰,手术难度较小、对于初学者较为友好。尤其是腔镜下缝合补片材质时,三孔缝合明显较单孔操作容易很多。缺点有三[7]:第一,取出标本和置入假体时,仍需要扩大戳孔位小切口,加以另外两个孔的瘢痕,术后有欠美观。需要强调的是,女性病人对瘢痕,哪怕是戳孔或引流管造成瘢痕的忧虑,常常远超医生的想象;第二,三孔法时,紧邻镜头位置的腺体边缘的游离常有一定困难, 而在单孔手术时,由于单孔切口具备一定长度,这个位置常可以通过直视下完成游离[8];第三,三孔法腔镜乳房重建时的腋窝淋巴结分期,如果不想在腋窝单独行一切口,就需要掌握腔镜前哨淋巴结活检或腔镜腋窝淋巴结清扫的技术[9-10],增加了初学者的困难。基于上述原因,我们自2014年以来,开始采用单孔切口完成腔镜假体置入乳房即刻重建手术。
单孔的入径,在普外科、妇科、胸科等领域的腔镜手术中,很早就已经被广泛采用[11-12]。在乳腺外科,尤其是乳房重建当中,单孔的入径可以发挥更大的作用[13]。首先,单孔较三孔入径更为美观[14];其次,单孔切口固有的长度,有利于腺体的取出和假体的置入[15];最后,经单孔切口可以直视下完成靠近腔镜部分的腺体边缘游离,并且可以通过单孔完成乳房后间隙的吸脂,以及利用单孔乳腺手术皮瓣游离弯刀快速游离乳房皮瓣[16-17]。
单孔入径的实现,通常会使用单孔腔镜手术专用的单孔Port;在部分单孔Port不可及的单位,会使用修剪后的手套捆绑切口保护套来替代。单孔Port有进气通道和排气通道,同时有两个12 mm的通路和两个5 mm的通路,可以用于置入腔镜和操作器械[16]。单孔Port的优势是可以通过本身的刚性结构,使腔镜与两个器械呈稳定的三角关系,而这一所有腔镜操作的原则,在使用柔软的手套替代Port时很难实现。另一个优势是为了切口尽可能隐蔽,将单孔切口设计得非常靠近背侧时,跨越胸壁弧度的操作会显得格外困难;当使用硬质的单孔Port时,可以通过助手将单孔Port向腹侧托举,使整个切口和腔镜相关器械的位置,重回靠近腹侧的位置,便于手术的进行。这个有益的操作,在使用没有刚性结构的手套时,同样无法完成。
最常用的单孔切口位于腋下[18]。该切口长约3 cm,置入假体时依据假体的不同体积相应调整。腋下单孔切口最大的优势是便于经过这一切口,直视下通过开放手术进行腋窝淋巴结分期,同时具备一定的隐蔽性[19-20]。腋下的单孔切口位于腋顶皱褶脚侧2 cm以远[21]。这个位置较腔镜隆乳为低,一来是过高的切口会增加游离乳房后间隙的困难,二来不利于腋窝淋巴结清扫时最脚侧部分的操作。腋下单孔切口通常不超过上臂前缘在侧胸壁的投影,以便被上肢完全遮挡。将切口进一步向背侧再移动1 cm会更有效防止切口前端超出上臂前缘,但会大幅增加手术难度,故需慎重选用。另外,之所以腔镜假体置入乳房即刻重建手术的腋窝切口,选择在上臂前缘在胸壁投影的背侧,而没有像腔镜隆乳一样描画于胸大肌外缘的背侧,是因为腔镜重建的切口位置较为靠近脚侧。在这个较低的位置,胸大肌外缘比较靠内侧,所以即使切口位于它的背侧,也仍然无法被上肢遮挡、从而易于外露;而腔镜隆乳的单孔切口位置选择较高,通常在腋窝顶皱褶脚侧1 cm位置,这里胸大肌外缘更靠近背侧,切口选择在这个较高位置的胸大肌外缘背侧,也就会处于上臂前缘背侧了,从而确保被上肢遮挡。
腔镜乳房重建的腋下单孔入径存在一定缺点[22]:(1)女性通常不保留腋毛,所以腋下切口难以像男性乳腺发育的切口那样,得到腋毛的遮挡;(2)当需要腔镜缝合补片材料时,经腋窝的单孔切口,难度会略大;(3)经位于外上方向的腋窝入径向内下分离胸大小肌间隙时,势必将位置较高的胸肌间隙不必要的游离,从而造成潜在的置入物移位的风险升高。
另一个单孔切口的入径,是选取在侧胸壁[17]。该切口被部分学者认为是最美观的切口[23],因为可以设计在胸罩和上肢同时遮挡的位置,所以只有自己和最亲密的伴侣可以看到,在穿着泳装和显露腋窝的着装时,则完全不会外露。侧胸壁的单孔切口,常设计在腺体外上方边缘,一来便于经单孔切口直视下游离邻近腔镜的腺体边缘,二来腺体边缘外上的位置,相较腺体边缘最外侧会更靠近腹侧,从而便于手术进行。再次强调,单孔切口越靠近背侧 ,手术难度越会直线增加。增加的程度甚至超过切口过分靠近腋顶或切口过短。这一入径同样需要掌握腔镜前哨淋巴结活检甚至腔镜腋窝淋巴结清扫的技术[6],以便免于在腋窝单独另行开口。
经乳晕置入切口保护套,完成单孔乳房重建手术,是多位日本学者进行软组织扩张器置入两步法乳房重建的入径[24]。优点是位于中央区的乳晕,到达乳腺四周的距离均不会过远、单孔操作的“筷子效应”不会过于明显[3]。缺点是环乳晕边缘的切口,会增加乳头乳晕复合体缺血坏死的风险[25],且腋窝淋巴结的评估常需要增加一个腋窝的切口。
除了上述单孔入径,增加一个辅助孔(single-plus one)的方法,最初被用于单孔操作难以完成的腹部外科手术,现在也被应用于乳房重建中[26]。辅助孔会降低由于单孔切口各个器械之间距离过近产生的“筷子效应”,也可以通过更靠近操作点的辅助戳孔,使腔镜器械更容易跨越胸壁的弧度,不失为初学腔镜技术的外科医生,度过起步阶段的过渡性手段。
综上所述,腔镜假体置入乳房即刻重建手术有不同的入径可以选择。手术入径虽然无关生存与远期预后,但关乎术后美容效果、围手术期并发症甚至术后长期心理状态。充分了解选择的依据,熟练掌握不同的入径和操作,有助于根据具体病例的需要,为病人做出最适合的选择。
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