章復龙 徐晶 朱元东 施言 吴博 周丹 朱群 周春华 黄超君 蒋雨虹
食管胃静脉曲张出血是肝硬化常见并发症之一［1-2］，内镜下治疗是食管胃静脉曲张出血最主要的方式［3-4］，超声内镜引导下曲张静脉精准断流术（endoscopic ultrasound-selective varices devacularization，EUS-SVD）是近年来治疗食管胃曲张静脉出血前沿治疗方式［5-9］，其能根据实时超声影像，把组织胶硬化剂注射于曲张静脉中，达到精准治疗的目的。本文回顾分析36例肝硬化食管胃静脉出血患者经EUS-SVD治疗的疗效。
1.1 一般资料 2023年2月至2023年3月本院EUS-SVD治疗肝硬化食管胃静脉出血患者36例。男24例，女12例；
年龄38～84岁，中位年龄55岁。病因：乙肝肝硬化27例，原发性胆汁性肝硬化5例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，布加综合症引起肝硬化1例。肝硬化chiid分级：A级18例，B级15例，C级3例。合并门静脉血栓16例，合并原发性肝癌8例，脾脏切除和/或外科断流9例。临床表现：单独呕血9例，单独黑便19例，呕血+黑便8例。贫血程度：轻度18例，中度12例，重度6例。
1.2 主要的设备及试剂 超声主机9000H（日本富士）、纵扫超声内镜G-5800UT（日本富士）、胃镜EG-760R（日本富士）、硬化剂：聚桂醇注射液（10 mL/支）（陕西天宇制药有限公司）、组织胶：a-氰基丙烯酸正丁酯（0.5 mL/支）（北京康派特医疗器械有限公司）、一次性注射针（1-22G，南京微创）。
1.3 超声内镜引导下食管胃曲张静脉组织胶注射术 术前禁食12 h，禁饮4 h，术中患者取左侧卧位，抬高床头，减少误吸风险，予以静脉基础麻醉（丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），监测血压、心率、血氧饱和度等，必要时配血、备血、备氧气和急救药品，建立静脉通路；
首先胃镜进境至十二指肠降部，初步观察食管胃曲张静脉情况。换用纵扫超声进境至胃腔及食管腔扫描，可见胃壁内外和/或食管壁内外蜂窝状血流信号，选择黏膜层或黏膜下层或固有肌层来源支曲张静脉，固定镜身头端上下钮，再分别用能量多普勒、彩色多普勒、超声频普，观察靶血管血流方向、确认靶血管为门静脉血流，并测定靶血管直径。操作医师左手大拇指下压纵扫超声内镜抬钳器，左手食指按压吸引按钮，右手从活检钳道置入1-22G微创穿刺针，当穿刺针触及抬钳器时，右手暂停置入穿刺针，左手完全上拨抬钳器，时刻观察超声影像，右手缓慢置入穿刺针，当穿刺针针鞘贴近靶血管，嘱助手推出穿刺针，当超声影像显示穿刺针头端进入靶血管后，嘱助手缓慢推注硬化剂1～3 mL，如超声影像未见硬化剂延靶血管弥散或出现球样无回声改变，提示硬化剂注射至胃腔或食管腔内，嘱助手立即停止注射，并将注射针头端退回至针鞘内，再次选择靶血管穿刺；
如超声影像示硬化剂延靶血管弥散，嘱助手立即迅速推注组织胶（0.5～1.0 mL），紧跟着迅速推注硬化剂3 mL，操作医师左手食指立即放开吸引按钮、左手中指立即按下送气按钮，嘱助手回针头至针鞘内，操作医师右手立即操作超声键盘将屏幕转换为内镜侧视视野，如穿刺针鞘近穿刺处见组织胶块附着，需将超声内镜前端镜头靠近并紧贴穿刺处，然后左右缓慢轻微旋转镜身，再谨慎拔出针鞘，以避免直接快速拔出穿刺针鞘，造成针鞘联同胶块撕裂曲张静脉，发生大出血；
如注射处无组织胶块附着，操作医师右手缓慢拔出一次性注射针，再换用直视胃镜观察食管胃曲张静脉及穿刺针眼情况，决定是否需要在直视下进一步补充治疗。术后禁食/禁饮24 h，并予心电监护、预防感染、抑酸、保护黏膜、补液等治疗。
36例患者均顺利完成EUS-SVD术（见图1），术中组织胶均成功注射入曲张静脉，超声内镜钳道均未发生堵胶现象，术中超声引导下穿刺针眼均无出血，所有患者均未发生异位栓塞、食管贲门狭窄、败血症、大出血、穿孔，1例患者术后出现迷走神经兴奋，引起低血压，3 d后患者血压恢复正常。随访4～5个月，5例患者EUS-SVD术后再次发生食管胃曲张静脉出血，再出血发生率13.9%，均表现为黑便，经胃镜证实为排胶溃疡出血；
所有患者术后6 h开放流质饮食、可以下床活动，患者生活质量明显改善。
图1 A.术前胃镜下贲门曲张静脉血管头裸露；
B.术中EUS扫查贲门曲张静脉明显；
C.术中EUS-SVD组织胶硬化剂注射术；
D.术后贲门血管头上方可见EUS-SVD注射针眼；
E.术后血管头上方食管曲张静脉内组织胶硬化剂沉着
食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症之一，治疗方法有内镜、降低门脉压力药物、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）、外科切脾断流等［10］。其中内镜下组织胶注射术是治疗GOV主要方法之一［11］，而EUS-SVD是治疗GOV的前沿技术，2019年美国消化疾病周学术大会上陈洪潭教授首次提出EUSSVD术，并首次报告EUSSVD较常规内镜下组织胶注射术在食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防中具有更加安全与高效的优势［12］。其能根据超声影像实时精准阻断食管胃曲张静脉血流。而此项前沿技术开展需要操作医师具备两项条件：①操作医师必须熟练掌握内镜下治疗食管胃静脉曲张出血的治疗方法：套扎术、组织胶注射术、硬化剂注射术、钛夹止血术；
②操作医师需要掌握纵扫超声内镜在上消化道各器官及食管胃曲张静脉的精准扫查及识别。
EUS-SVD能够在食管胃腔内进行超声扫描获得食管胃壁内外的断面解剖信息，又能通过多普勒血流成像功能显示食管胃壁内外曲张静脉的血流信号。在EUS引导下的整个注射过程是“超声可视化”的，这种“靶向”精准注射既可以有效避免普通内镜直视下“盲目”注射可能发生的血管外注射，又可以随时监测曲张静脉的管腔闭塞与血流消失情况，假如注射后仍有彩色血流残留，可随时进行额外的补充注射治疗［9］。EUS-SVD的优势：（1）将组织胶精准注射入曲张静脉来源支，达到阻断食管胃曲张静脉及止血疗效。（2）如穿刺针穿刺并注射组织胶硬化剂至黏膜下层、固有肌层、浆膜，超声影像能迅速识别，并立即停止操作。因此，EUS-SVD能减少组织胶注射至黏膜下层、固有肌层及食管胃腔外引起的食管贲门狭窄、穿孔、感染等并发症发生。（3）EUS-SVD依靠超声影像观察定位曲张静脉蜂窝状血流情况，当急诊出血或胃腔食管腔有大量积血时，无需依靠直视胃镜来识别曲张静脉，超声内镜仍能精准选择注射靶血管，达到阻断曲张静脉及止血效果。（4）EUS-SVD能避免将组织胶注射至血管腔外，从而减少组织胶用量，减轻患者经济负担。
本组患者EUS-SVD均成功阻断食管胃曲张静脉，达到治疗效果，且术中未见出血、异位栓塞、感染、穿孔等常见并发症发生。在随访中，5例患者EUS-SVD术后再次发生食管胃曲张静脉出血，再出血发生率13.9%；
所有患者术后6 h开放流质饮食，患者生活质量明显改善。相关Meta分析［13］显示，EUS下组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张，闭塞率为84.4%，复发率为9.1%，早期再出血为7.0 %，晚期再出血为11.6%，优于胃镜下直接注射。EUS-SVD尚存在相关局限性：①超声内镜设备成本较高，如不慎损伤超声内镜，维修费用较高；
②超声内镜在寻找胃底穹窿部曲张静脉较直视困难，需要耗费较多时间，如患者肝功能或其他脏器功能衰竭患者，无法耐受较长时间诊治。
EUS-SVD能精准注射组织胶硬化剂至食管胃曲张静脉内，从而阻断曲张静脉，达到止血效果。但需进一步行前瞻性随机对照研究，取得更多循证学依据，进一步评估EUSSVD术中及术后异位栓塞、食管狭窄、出血、感染、穿孔并发症发生情况及组织胶用量。鉴于EUS-SVD技术相关局限性，在EUS引导下注射组织胶时，应严格按照手术流程，避免发生喷胶风险，减少超声内镜的损耗。
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