蔡邦准 胡智明 刘杰 张军港 尚敏杰 徐嘉泽 杨鸿国 张成武
肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一种临床上罕见的肝脏良性肿瘤，发病原因尚不清楚。大多数患者无临床症状，常通过体检或普查发现。然而，HCA存在破裂出血和恶变的危险，且容易被误诊为原发性肝癌。本文探讨HCA的临床特点及外科治疗方法，旨在提高对该病的认知。
1.1 临床资料 回顾性分析2008年11月至2020年8月浙江省人民医院和浙江省立同德医院7例HCA的临床资料，患者均无腹痛或腹胀等症状，为体检时发现，入院查体腹部无阳性体征。其中男4例，女3例；
年龄27～59岁。7例患者中3例患者体质量指数（BMI）＞24 kg/m2，余4例BMI为19.0～22.8 kg/m2。7例中1例既往有慢性乙肝病史，1例合并肝糖原累积病。女性患者均无口服避孕药病史。病灶位于肝右叶1例，位于肝左叶6例。
1.2 实验室及影像学检查 7例患者肝功能均为Child A级，1例为病毒性乙型肝炎，余正常；
丙肝抗体均为阴性。7例患者CEA、AFP、CA19-9指标均无明显异常。超声检查：病灶表现为低回声4例，等回声3例。5例边界清楚，2例边界不清晰。CT检查：4例行增强CT检查，平扫期3例为稍低密度，1例为等密度；
动脉期均为明显强化；
门静脉期持续强化3例，稍低密度1例；
延迟期均为等密度。MRI检查：4例行增强MR检查。T1WI扫描为稍低信号、低信号、等信号或稍高信号；
T2WI扫描肿瘤1例表现为低信号，3例为高信号；
增强扫描提示动脉期3例明显强化，1例稍强化；
门脉期1例为强化，3例稍强化；
延迟期1例强化，1例稍强化，2例无强化。见图1。
图1 MR各期肿瘤显影表现（箭头处）
1.3 术前诊断及误诊 本组HCA均为单发，病灶直径1.0～10.3 cm。1例合并肝硬化，6例肝脏质地正常，术前准确诊断HCA 2例（28.6%）。误诊为肝局灶性结节性增生（FNH）2例，肝细胞性肝癌（HCC）1例，肝占位性病变原因待查2例。
2.1 治疗 7例患者均行手术治疗，术中快速冰冻病理切片检查，其中1例考虑为良性病变，2例考虑为FNH，4例诊断为HCA。针对术中肿瘤位置、大小及患者实际情况，采取下列术式：腹腔镜左肝外叶切除术3例，腹腔镜肝IV段切除术2例，腹腔镜肝II段切除术1例，剖腹右肝肿瘤切除术1例。为防止HCA复发或恶变，切缘距离瘤体＞1 cm，怀疑肝癌者切缘距瘤体＞3 cm。手术均顺利完成。7例患者手术时间40～180 min，术中出血量50～600 mL，剖腹手术患者因出血输注红细胞2 U。手术患者术后住院时间3～12 d。围术期未并发腹腔感染、胆漏、腹腔出血、肝功能衰竭、死亡。
2.2 病理学检查 7例患者标本均经病理学诊断为HCA。大体标本所见：多数病灶切面为灰黄色或灰白色，质软，圆形或椭圆形，与周围肝组织分界清，少许假包膜或无包膜。镜下所见：镜下可见肿瘤细胞分化程度良好，与正常肝细胞分界不清，细胞呈团块状或梁索状排列，部分可见透明细胞样改变。见图2。
图2 手术标本及病理
2.3 随访 7例患者术后经超声或CT复查，1例随访至28个月时失访；
6例术后随访15～78个月，均存活，未见肿瘤复发。
HCA是一种罕见的肝脏良性肿瘤，发病率为3～4/10万，目前发病机制尚未完全阐明，男女的发病比例为1∶9［1-2］。国内文献报道中男性占2/3以上，以超重或肥胖中年男性为主，本组中男性4例，3例BMI＞24 kg/m2，且非肿瘤肝组织中均存在脂肪变性，推测肝脏脂肪变性可能为HCA的潜在病因。女性3例，发病年龄分别为21岁、51岁、57岁，且均无口服避孕药史，与国内相关报道相近［3-5］。本组中1例为合并糖原代谢病，考虑糖原代谢病导致的广泛肝细胞损伤和血管扩张，进而引起HCA发生［6］。
由于HCA术前诊断困难，缺乏金标准，导致术前误诊率高，通常需要病灶切除术后病理检查确诊。目前术前检查主要包括B超、CT、MRI等。HCA的B超表现多以低回声或等回声为主，大多边界清楚，未合并坏死时多为均匀回声。然而超声很难对HCA进行定性诊断，部分学者认为随着超声造影引导下穿刺技术的进步，细针穿刺后病理诊断可广泛开展［7］。作者认为目前细针活检技术要求较高，穿刺时注意穿刺入坏死区域，否则假阴性率高。本组1例超声引导下细针穿刺，病理证实为HCA。
HCA平扫CT以等略低密度影为主，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度相对下降，与肝实质强化程度接近。MR尤其是增强MR被认为是目前诊断HCA的最佳方式。典型HCA的MR成像均能显示完整包膜，瘤体表现为T1WI等或稍高信号、T2WI以稍高信号为主的混杂信号，可能与肝细胞腺瘤易出血、坏死及脂肪变有关［8］。本组4例行MR检查，增强扫描提示动脉期3例明显强化，1例稍强化；
门脉期1例为强化，3例稍强化；
延迟期1例强化，1例稍强化，2例无强化。4例中仅2例考虑HCA可能，HCC/FNH不除外。本组中术前误诊FNH 2例，HCC 1例，肝占位性病变原因待查2例，因此，需注意HCA与FNH、HCC鉴别。特别是FNH，临床上具有典型影像学表现的FNH并不常见，这导致其与HCA难以通过普通影像学检查鉴别。鉴别两者主要依赖MR，绝大多数FNH行增强MR检查表现为T2W1高信号并延迟强化，普美显肝胆期强化，少有脂肪变性，典型表现者可见中央瘢痕，而HCA普美显肝胆期不强化，部分存在脂肪变性。
本组7例术前仅2例确诊，5例误诊，误诊率达71.4%；
徐林等［3］报道23例HCA术前误诊率69.6%。作者认为误诊原因有：（1）HCA患者缺乏典型的临床表现，只有当肿瘤极大时才可能出现腹胀、腹部肿块等阳性体征，本组7例均为体检发现，1例肿块已达10.3 cm仍无腹胀等体征。（2）HCA影像学上无特异性：本组中增强CT仅1例诊断HCA可能。（3）HCA少见，临床医师对其缺乏足够认识或缺乏实际经验。结合既往文献及本组病例，作者认为下述情况需考虑HCA可能：（1）无肝炎或肝硬化病史。（2）AFP、CA19-9、CEA指标正常，乙肝及丙肝检验指标阴性。（3）影像学表现为单一病灶，包膜完整，MRI早期不均匀强化。
《意大利AISF肝脏良性病变指南（2022）》［9］指出HCA生长缓慢，且多无临床症状，通常与使用避孕药有关，建议对腺瘤直径＜5 cm的女性患者采用随访观察的非手术疗法，停止应用类固醇激素有可能使肿瘤缩小、甚至消失，同时监测AFP及影像学检查。但亚洲大多数女性患者为自发性，与服用避孕药关系不大，且无自然消退的报道［9-11］。HCA存在破裂出血及恶变的危险，有报道认为10%～30%的HCA可合并出血，一旦出血，死亡率达8%［12-14］。HCA的恶变率为5%～10%，男性患者恶变率高于女性10倍，多数学者建议积极手术治疗，β-连环蛋白突变、腺瘤＞5 cm、男性患者与I型GSD等均是HCA恶变的危险因素［15-18］。目前尚无公认的有效措施对HCA的恶变进行预测。作者认为积极手术切除能使HCA患者长期获益，本组7例均进行手术切除。对于术前怀疑HCA者，可行非规则性切除，不求解剖性切除，若怀疑恶变或累及叶段流入道流出道，可选解剖性切除，且腹腔镜下切除HCA可在根治的基础上更具有微创、恢复快的优势。本组中仅1例因肿瘤巨大（右肝后叶，直径10.3 cm）行剖腹切除，余6例均为完全腹腔镜下切除，手术时间短，术中出血少，术后恢复良好。6例随访均存活，未见肿瘤复发。
综上所述，HCA作为一种罕见的肝脏良性肿瘤，术前诊断存在一定难度，易误诊为HCC、FNH，肝脏增强CT、MRI，尤其普美显增强MRI对其鉴别诊断具有重大意义。手术切除是治疗HCA的唯一有效方法，具体手术方式需根据患者实际情况个体化选择；
相对于剖腹手术，腹腔镜手术具有微创、出血少、恢复快的优势。手术切除后的HCA预后良好，较少发生复发及转移。