张晓钰 周根青 刘少稳
心房颤动（房颤）合并心力衰竭（心衰）的诊治是心血管领域的巨大挑战，近年来研究显示导管消融治疗有良好的临床效果。
房颤和心衰具有共同的危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和结构性心脏病等，二者经常并存[1-2]。心衰是房颤的易患因素，而房颤可诱发或加重心衰，二者相互促进，导致恶性循环。心衰时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活可诱发房颤；
随着心功能恶化，房颤发病率逐渐增高，心功能Ⅳ级心衰患者的房颤发病率可达50%[3]。Framingham研究[4]随访4年发现，20%的心衰患者可发生房颤。房颤可增加心衰的发生风险，20%～30%的房颤患者伴左室收缩功能下降，且有相近数量的房颤患者合并舒张功能不全性心衰[5]。房颤合并心衰的预后更差，死亡率上升1.5～3倍[6]。随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药物的应用，房颤抗凝治疗策略不断优化，心衰已替代脑卒中成为房颤患者的主要死亡原因[7]。
既往导管消融术主要针对左心收缩功能正常的房颤患者。对于房颤，导管消融术优于心率控制药物治疗。欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南指出，对于1种以上Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性阵发性房颤患者，行导管消融术为Ⅰ类推荐，A级证据[5]。随着研究开展，经导管消融治疗房颤合并心衰的地位不断提高。2012年ESC房颤诊治指南指出，对于房颤合并心衰的患者，必要时可选择导管消融治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）[8]。2016年ESC房颤诊治指南将导管消融治疗此类患者上升为Ⅱa类推荐，C级证据[9]。2020年ESC房颤诊治指南推荐，对房颤伴左室收缩功能下降的心衰患者，如果有心动过速性心肌病的可能，则应积极行导管消融术（Ⅰ类推荐，B级证据）[5]。
抗心律失常药物控制节律的有效性并不理想，且有增加死亡的风险，尤其在合并心衰的房颤患者中更为显著。AFFIRM[10]、RACE[11]及AFCHF[12]等研究发现，节律控制干预未能降低总体死亡率。导管消融治疗房颤合并心衰，可显著改善患者的心功能和生活质量，提高生存率并降低再住院率[13]。与药物治疗相比，导管消融能更稳定地长期维持窦性心律，控制房颤进展，降低房颤患者的心衰发生率，且无药物治疗的不良反应。1项荟萃分析比较了近10年导管消融和药物治疗房颤患者的随访结果，发现导管消融治疗房颤虽存在一定的复发率，但其房颤一般不再进展；
而使用药物治疗的患者，每年有10%～15%的阵发性房颤进展为持续性房颤[14]。
4.1 改善心功能
导管消融可改善房颤合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的心功能，提高左室射血分数（LVEF）。CAMTAF研究[15]表明，与药物控制心率组相比，导管消融组可显著增加持续性房颤合并HFrEF患者的LVEF [（40±12）%对（31±13）%，P＝0.015]。CAMERA-MRI研究[16]提示导管消融组对持续性房颤伴特发性心肌病（LVEF≤45%）患者的LVEF改善更为显著[（18±13）%对（4.4±13）%，P＜0.000 1]，且导管消融术后LVEF≥50%的比例大大提高（58%对9%，P＝0.000 2）。及时应用导管消融治疗心律失常介导的心肌病可以最大限度地减轻不可逆的心室重构[17]。然而，AMICA研究[18]显示，对于持续性房颤合并LVEF≤35%的患者，导管消融组与最佳药物治疗组相比，LVEF增加的数值差异无统计学意义，提示导管消融的治疗效果可能受基线时心衰程度的影响，房颤伴严重心衰患者从中获益有限。
4.2 改善临床预后
AATAC研究[19]表明，与胺碘酮相比，导管消融不仅可以增加无房颤复发率（71%对34%，P＜0.001）和降低住院率（31%对57%，P＜0.001），还能降低房颤合并严重心衰患者的死亡率（8%对18%，P＜0.05）。CASTLE-AF研究[20]发现，导管消融组LVEF从基线至60个月随访时中位绝对值的增加比药物治疗组显著升高（8.0%对0.2%，P＝0.005）。中位随访37.8个月后，与药物治疗组相比，导管消融组主要终点事件发生率更低（28.5%对44.6%，HR＝0.62，P＝0.007），全因死亡率更低（13.4%对25.0%，HR＝0.53，P＝0.01），因心衰进展而住院的人数比例更少（20.7%对35.9%，HR＝0.56，P＝0.004），且死于心血管疾病的人数比例更少（11.2%对22.3%，HR＝0.49，P＝0.009）。Chen等[13]的荟萃分析发现，与药物治疗组相比，导管消融组可降低房颤合并心衰患者的房颤复发率（29.6%对80.1%，OR＝0.04，P＜0.000 01）、再住院率（OR＝0.44，P＝0.003）和全因死亡率（OR＝0.51，P＝0.000 3），显著改善LVEF [加权均数差（WMD）＝6.8%，P＝0.000 4]，提高患者生活质量[明尼苏达心衰生活质量量表评分（WMD＝－9.1，P＝0.007）]。RAFT-HF研究[21]提示，在降低心衰合并房颤患者的全因死亡率及心衰事件发生率方面，导管消融组与药物控制心率组间差异无统计学意义，但前者主要终点事件的发生率更低，左室功能改善、生活质量改善等次要终点方面更优。
房颤是射血分数保留的心衰（HFpEF）的危险因素，也是HFpEF的并发症之一。Kelly等[22]发现节律控制可改善房颤合并HFpEF患者的预后，降低其全因死亡风险。Fukui等[23]的研究表明，与药物治疗组相比，导管消融组能显著降低HFpEF患者的心衰再住院率（P＝0.003 9）。导管消融治疗房颤的成功与否与心衰再住院风险密切相关，房颤复发患者的心衰再住院率为50%，而房颤未复发患者中无因心衰再住院的患者。Aldaas等[24]的荟萃分析表明，导管消融治疗房颤合并HFpEF同样安全、有效。EAST-AFNET4研究[25]表明，在1年内确诊的房颤合并心衰患者中，与常规治疗组相比，早期进行节律控制治疗可降低不良心血管事件发生率。EAST-AFNET4研究亚组分析[26]纳入的患者中55%为HFpEF、16.5%为HFrEF，中位随访5.1年后发现，节律控制组主要终点事件发生率更低（HR＝0.74，P＝0.03），且各类型心衰均可从早期节律控制干预中获益。
CASTLE-AF研究[27]的主要终点包括全因死亡及因心衰进展导致的再住院，该研究发现，与药物治疗组相比，导管消融治疗房颤合并LVEF降低患者的主要终点事件发生率显著降低；
心功能Ⅰ级和Ⅱ级的患者获益更多，而心功能Ⅲ级和Ⅳ级的患者无明显获益。AMICA研究[18]同样提示，严重晚期心衰患者从导管消融治疗房颤中获益有限。应将房颤导管消融治疗的“战线”前移，在房颤患者出现心衰之前或心衰早期即进行积极治疗，可使患者获益更多。
有研究发现预测导管消融治疗房颤合并心衰患者术后效果的指标与模型[28-30]；
还有研究表明，静息心室扩张程度、心率、心衰类型等指标与导管消融治疗房颤合并心衰术后效果有关，可用于筛选适合进行导管消融治疗的人群[31]。观察性研究表明，房颤合并HFpEF是临床中接受导管消融治疗的主要对象，约占所有心衰患者的1/2[32]。然而，目前多数随机对照试验的研究对象为房颤合并HFrEF患者，且试验规模较小、随访时间较短，降低了试验结果的可信度，应对房颤合并HFpEF患者进行深入研究。
导管消融治疗房颤合并心衰，可减少房颤复发、改善心功能、提高生活质量、降低再住院率和病死率。应在房颤患者出现心衰症状前或心衰早期进行导管消融治疗，可使患者获益更多。
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