周浩明，乐世俊，2*，刘文娟，崔东晓，付瑞嘉，唐于平*
1.陕西中医药大学 陕西省中医药管理局中药配伍重点实验室，陕西 西安 712046；
2.河北中医药大学 河北省中药资源利用与质量评价国际联合研究中心，河北 石家庄 050200
升陷汤为2018 年国家中医药管理局公布的《古代经典名方目录（第一批）》的经典名方之一，始载于清代张锡纯《医学衷中参西录》[1]，记载“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”，原方为“生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱”[2]。作为治疗大气下陷证代表方剂，现代临床研究多将其用于治疗冠心病、慢性心力衰竭、心绞痛、呼吸窘迫综合征、肺纤维化等，疗效显著，开发前景良好。方中生黄芪大补元气，兼顾补气升气功效，为方中君药；
然其性微温，故配以清热泻火、滋阴润燥的知母制黄芪之温性，为方中佐药；
柴胡、升麻升举阳气，使下陷大气自左右而升，助黄芪举陷升提，为方中臣药；
桔梗作为方中使药，具有载药上行之效，故配之使诸药上行至胸中[1]。
质量标志物（Q-marker）是由刘昌孝院士[3]于2016 年提出的新概念，是指中药材、饮片、单方制剂或复方制剂在生产加工过程中具有中药安全性和有效性的标志性化学物质，为规范中药及其产品的质量和标准奠定基础。本文旨在对近年来升陷汤的研究进展进行整理归纳与分析，在此基础上参考Qmarker 的质量传递与溯源、有效性、特有性、可测性和复方配伍的“五原则”对升陷汤的Q-marker 进行预测分析，以此为经典名方升陷汤的质量控制体系建立提供参考依据。
中药复方具有多成分、多靶点、综合作用的特点，其药效物质成分复杂，寻找能够全面反映复方质量的客观评价方法是关键。目前已有研究对升陷汤组方药材和全方的化学成分展开全面分析。
黄芪的主要成分为皂苷、黄酮、氨基酸、生物碱类等，其中包括黄芪甲苷、黄芪皂苷Ⅰ、黄芪皂苷Ⅱ、黄芪皂苷Ⅲ、异黄芪皂苷Ⅰ、异黄芪皂苷Ⅱ、异黄芪皂苷Ⅳ、大豆皂苷Ⅰ等40 余个皂苷类成分[4-6]；
毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、染料木苷、芒柄花苷、美迪紫檀苷、芒柄花素、染料木素、金丝桃苷、异槲皮素苷、槲皮素、山柰酚、黄芩素、异鼠李素、异鼠李素-3-O-葡萄糖苷、3-羟基-9,10-二甲氧基紫檀烷等黄酮类成分[7-8]；
亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、天冬酰胺、丙氨酸等氨基酸类成分[9]；
黄芪多糖（APS1-APS4）等多糖类成分[10-12]。
知母的主要成分为皂苷、生物碱、蒽醌、黄酮类等，其中包括知母皂苷A-Ⅰ、知母皂苷A-Ⅱ、知母皂苷B-Ⅰ、知母皂苷B-Ⅱ、知母皂苷B-Ⅲ等皂苷类成分[13-15]；
N-对位阿魏酰基酪胺、N-反式阿魏酰基酪胺、N-顺式阿魏酰基酪胺等生物碱类成分[16]；
大黄酚、大黄素等蒽醌类成分[17-18]；
芒果苷、异芒果苷、新芒果苷等黄酮类成分[19-22]。
柴胡的主要成分为皂苷、黄酮、挥发油、甾醇类等，其中包括柴胡皂苷A、柴胡皂苷B2、柴胡皂苷C、柴胡皂苷D、柴胡皂苷E、柴胡次皂苷D、3"-O-乙酰柴胡皂苷A、羟基柴胡皂苷A 等皂苷类成分；
槲皮素、山柰酚、异鼠李素、异鼠李素-3-O-葡萄糖苷、柴胡色原酮酸等黄酮类成分[23-25]；
戊酸、松油醇、棕榈酸、2,4-癸二烯醛、月桂酸、反油酸、亚油酸甲酯等挥发油类成分[26]；
胡萝卜苷、β-谷甾醇、α-菠菜甾醇、豆甾醇、豆甾-7-烯醇等甾醇类成分[27-31]。
升麻的主要成分为酚酸、色原酮、皂苷类等[32]，其中包括阿魏酸、异阿魏酸、升麻酸、咖啡酸等酚酸类化学成分；
刺芒柄花素、升麻素等色原酮类成分；
升麻苷A、升麻苷F、升麻醇-3-O-β-D-吡喃木糖苷等皂苷类成分[33-39]。
桔梗的主要成分为皂苷、黄酮类等[40]，其中包括桔梗皂苷A、桔梗皂苷B、桔梗皂苷D、去芹糖桔梗皂苷D 等皂苷类成分[41]；
芹菜素7-O-葡萄糖苷、木犀草素、芹菜素等黄酮类化合物[42-44]。
与组方药材中含有的化学成分相对应，经典名方升陷汤中主要含有皂苷、黄酮、酚酸类化合物（表1）。在升陷汤全方化学成分研究方面，詹勤[45]利用超高效液相色谱四极杆飞行时间质谱法（UPLCQ-TOF/MS）对80%甲醇提取的升陷汤中化合物进行了分析鉴定，共鉴定出36 个化学成分，包括新芒果苷、咖啡酸、芒果苷、异芒果苷、芦丁、毛蕊异黄酮苷、蜂斗菜酸、阿魏酸、异阿魏酸、知母皂苷B、知母皂苷B-Ⅱ、知母皂苷E1、知母皂苷O、知母皂苷N、芒柄花苷、桔梗皂苷D、黄芪甲苷、黄芪皂苷Ⅰ、柴胡皂苷A、柴胡皂苷C、毛蕊异黄酮、刺芒柄花素等。Wang等[46]采用超高效液相色谱-离子淌度-四极杆串联飞行时间质谱法（UPLC-IMS-Q-TOF/MS）从升陷汤的70%甲醇回流提取物中共鉴别出120个活性成分，包括毛蕊异黄酮苷、知母皂苷B-Ⅱ、桔梗皂苷D、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、新芒果苷、升麻酸A 等。除此之外，有研究建立了升陷汤标准汤液的UPLC指纹图谱，并分别测定苯丙酸类化合物异阿魏酸，毛蕊异黄酮葡萄糖苷、刺芒柄花苷、毛蕊异黄酮、芒柄花黄素、芒果苷5 个黄酮类和知母皂苷B-Ⅱ、桔梗皂苷D、黄芪甲苷3个皂苷类成分含量，为升陷汤标准汤液质量控制提供科学依据[47-48]。
表1 单味药材与升陷汤复方共有主要化学成分信息
2.1 对心血管疾病的药理作用
根据《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示，我国居民心血管疾病死亡率占疾病总死亡率首位，给居民和社会造成严重的经济负担[49]。在升陷汤治疗心血管相关疾病药理研究方面，Huang等[50]利用阿霉素诱导心力衰竭大鼠模型，发现升陷汤能够降低大鼠血清乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）的水平，提高射血分数（EF）和分数缩短（FS）接近正常水平，并且缓解阿霉素诱导后的心肌细胞功能障碍。Zhang等[51]研究也证明升陷汤能够降低心力衰竭大鼠LDH 和CK 水平，对充血性心力衰竭大鼠的具有治疗效果。
作用机制方面，升陷汤能够通过抑制心肌细胞凋亡、降低氧化应激等过程治疗心血管疾病。金晓玲等[52]通过研究缺氧/复氧诱导H9c2心肌损伤细胞模型，证明升陷汤及单味药材能够过抑制细胞凋亡、降低细胞内活性氧（ROS）及Ca2+的浓度从而发挥心脏保护作用，并且发现升陷汤与黄芪单味药治疗效果较好。而满缓等[53]证实了升陷汤可通过降低细胞内ROS、LDH 水平及Ca2+的浓度，实现治疗阿霉素诱导的心肌损伤。除此之外，Yao 等[54]研究发现，升陷汤能够通过下调触发受体1（TREM1）的表达来降低阿霉素诱导的H9c2细胞凋亡，并且还能显著逆转阿霉素诱导的大鼠心脏毒性。有研究表明升陷汤能够下调神经肽Y（NPY）和促肾上腺皮质激素释放激素b（CRHB）相关基因的表达，协调γ-氨基丁酸（GABA）能突触、谷氨酸能突触的平衡从而抑制交感神经兴奋，调节钠、钾通道，实现治疗乌头碱诱导斑马鱼心脏损伤的作用[55]。升陷汤也能显著缓解慢性心力衰竭引起的肝功能障碍，减少充血性心力衰竭大鼠心肌损伤和缓解心脏能量供应，其机制可能与腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）/过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活因子-1α（PGC-1α）信号通路的激活有关[56]。
升陷汤中多种活性成分能通过促进血管生成、抑制心肌纤维化和凋亡、改善能量代谢等途径治疗心血管疾病。黄芪总皂苷能够改善心力衰竭大鼠心功能，减少心肌细胞凋亡[57]。Sui 等[58]研究发现，黄芪甲苷能够减少心肌梗死面积，并且通过激活非受体酪氨酸激酶（JAK）/信号转导蛋白及转录激活因子3（STAT3）信号通路促进血管生成，发挥治疗心力衰竭的作用。黄芪甲苷能够明显降低心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡，抑制大鼠心肌组织中转化生长因子β1（TGF-β1）的表达而改善心肌纤维化，从而发挥心脏保护作用[59-60]。有研究表明，黄芪总黄酮能够明显降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）水平、减少主动脉脂质条纹面积、抑制缺血，并且改善动脉粥样硬化的抗氧化活性[61]。芒柄花素够通过转录因子4（KLF4）在转录和翻译过程负向调控类固醇受体RNA 激活因子（SRA）的表达，从而减弱血管平滑肌细胞和巨噬细胞衍生的泡沫细胞的形成及其在动脉壁上的积聚，发挥减缓动脉粥样硬化的作用[62]。柴胡中活性成分柴胡皂苷能够显著降低离体大鼠缺血-再灌注（I/R）心肌CK、LDH、丙二醛（MDA）水平和心肌梗死面积，发挥心肌保护作用[63]。其中柴胡皂苷D 能够降低过氧化氢（H2O2）诱导心肌损伤细胞ROS、LDH、MDA含量，并能通过激活过氧化物酶体增殖子活化受体（PPAR）-γ/核转录因子E2 相关因子2（Nrf2）/抗血红素加氧酶-1（HO-1）通路，增强氧化应激抵抗，发挥心肌保护作用[64]。有研究表明，不同剂量知母皂苷B-Ⅱ能够明显降低脂多糖（LPS）诱导心肌细胞中一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子（TNF）-α、前列腺素（PG）E2水平，其作用机制可能与上调长链非编码RNA（XLOC_032768）的表达有关[65]。芒果苷可以明显改善血瘀大鼠血液流变性和心肌损伤[66]。阿魏酸能有效保护心脏免受氧化应激和炎症的影响，并且可以通过调节miR-499-5p/p21 信号通路，减轻异丙肾上腺素诱导的小鼠心肌纤维化和细胞凋亡[67]。此外，异阿魏酸能够通过丝氨酸苏氨酸蛋白激酶（Akt1）/内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）途径增加NO 的局部水平，帮助维持健康的血管功能[68]。桔梗中活性化合物桔梗皂苷D 显著降低心肌梗死大鼠左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心室收缩末期内径（LVESD），升高左心室短轴缩短率（LVFS）和左心射血分数（LVEF），并且通过抑制血管紧张素Ⅱ 1 型受体（AT1）/心肌锚定重复蛋白（CARP）信号通路而缓解心肌梗死大鼠心肌细胞凋亡[69]。
2.2 对肺部疾病的药理作用
中医认为气虚是肺纤维化核心证候要素，益气升陷为治疗肺纤维化的关键治法。张旭辉等[70-71]研究发现升陷汤主要通过改善大鼠肺功能，提高氧分压（PO2）和血氧饱和度（SO2），并降低二氧化碳分压（PCO2），从而发挥治疗肺纤维化的作用，其机制可能与通过降低肺纤维化大鼠肺组织α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、转化生长因子（TGF）-β1 和SMAD2蛋白的表达，提高肺表面活性物质蛋白D（SP-D）和SMAD7 蛋白的表达有关。除此之外，升陷汤能够在体外抑制A549肺癌细胞，并且在小鼠体内下调血清中缺氧诱导因子-1（HIF-1）诱导肿瘤坏死，发挥治疗肺腺癌的作用[72]。
有研究表明，黄芪中总多糖、总皂苷和总黄酮均不同程度抑制肺泡炎症，改善肺纤维化，且黄芪总黄酮的治疗作用最为明显[73]。异鼠李素能够显著升高急性肺损伤大鼠PO2，降低PCO2和TNF-α等炎症因子水平，其机制可能通过抑制Toll 样受体4（TLR4）/核转录因子（NF）-κB 信号通路发挥治疗高氧诱导的大鼠急性肺损伤作用[74]。此外，知母中活性成分芒果苷能够减轻高氧诱导的新生小鼠肺纤维化，并且同样可以通过抑制NF-κB 活化来减轻肺损伤和炎症反应[75]。柴胡皂苷B2能够降低LPS诱导小鼠急性肺损伤血清TNF-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6 水平，并且明显增加血清内超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性，降低MDA 活性，提高机体的抗氧化能力[76]。刘佳芹等[77]研究发现毛蕊异黄酮可能通过调控中凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax 的表达，抑制SPC-A1 裸鼠移植瘤的生长并促进肺癌细胞的凋亡。祖翡翠等[78]研究发现柴胡皂苷D 可能抑制JAK2/STAT3 信号通路，抑制非小细胞肺癌细胞增殖，促进其凋亡。
2.3 对重症肌无力的药理作用
王新志教授认为重症肌无力主要是由于脾虚下陷、精微不输所导致，故用升陷汤以治[79]。朱洁等[80]研究发现升陷汤能够通过升高CD4+淋巴细胞含量并改善其功能，降低CD4+/CD8+的比例，降低干扰素（IFN）-γ含量，抑制乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）的合成或促进其降解，起到治疗大鼠实验性自身免疫性重症肌无力的作用。升陷汤还可以通过降低外周血血清IFN-γ、IL-4 和IL-17 含量，升高TGF-β含量，提高外周血淋巴细胞CD4+CD25+Foxp3+Treg比例，使实验性自身免疫性重症肌无力大鼠恢复免疫平衡稳态[81-82]。除此之外，有研究表明升陷汤中主要活性成分黄芪甲苷能够改善重症肌无力小鼠的肌肉力量和体质量，同时也能够显著降低脾组织中辅助性T 细胞（Th1、Th17）及其分泌的细胞因子（IFN-γ、IL-17）含量，升高Treg细胞及其分泌的细胞因子TGFβ含量，从而有效改善小鼠实验性自身免疫性重症肌无力的症状[83]。
3.1 冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是临床最常见的心血管疾病之一，其病因是冠状动脉血管发生冠状动脉粥样硬化性病变，从而造成心肌缺血、缺氧或坏死，给患者、家庭和社会带来了巨大的负担。目前，临床治疗冠心病的主要药物有钙离子拮抗剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂等，这些药物起效快，但长期服用可能会引起凝血系统障碍从而导致出血、心率减慢、血压降低等不良反应[84]。中医认为冠心病属“厥心痛”“胸痹”范畴，其根本病因病机是“阳微阴弦”，是一种本虚标实证[85]。瘀血是冠心病所有证型中首要的病理因素及病理产物，心血瘀阻型是冠心病最常见证型。因此，中医在冠心病的临床治疗中常采用活血化瘀、调畅气机等方法。
常佳欢[86]研究发现，经过升陷汤治疗后70 例冠心病稳定型心绞痛患者胸痛、胸闷、气短、心悸、乏力、脘腹下坠感等症状明显改善，并可以改善患者的心电图，ST 段降低，在治疗后回升0.5 mV 以上，在主要导联倒置T 波变浅并由平坦变为直立，说明升陷汤加减治疗冠心病稳定型心绞痛疗效明显。吴欣芳等[87]还研究了升陷汤加味治疗气虚下陷型冠心病室性早搏，结果显示，治疗4 周后能够显著减少患者的早搏发作次数，并且提高患者的心率变异性，也改善患者的胸闷、气短等症状。韦周菊[88]观察了益气升陷汤治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后气虚下陷证的疗效，结果发现益气升陷汤治疗组总有效率为86.67%，明显高于对照组（73.33%），并且益气升陷汤组调血脂作用优于对照组。
临床上通常在西医常规治疗基础上结合升陷汤治疗冠心病，安桐志等[89-90]将72 例“痰瘀毒互结型”冠心病心绞痛患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用西医常规疗法，治疗组在对照组基础上联合升陷汤加减，结果发现升陷汤加减治疗组总有效率为77.78%，明显高于对照组的58.33%，2组患者治疗后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含服量较治疗前明显降低并且治疗组患者以上3 项指标明显低于对照组，并且治疗组的血滞各项指标血清TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、HDL-C、纤维蛋白原（FIB）、全血比黏度及血浆黏度均明显低于对照组，表明升陷汤可以有效改善冠心病心绞痛患者临床症状，降低心绞痛发作次数及心肌耗氧。李焕[91]研究发现用药4 周后，试验组升陷汤加味和西医规范化治疗能够有效缓解心绞痛、胸痛、胸闷、心悸、气短、疲倦乏力和面色紫暗等症状，试验组缓解心绞痛症状中医症状疗效总体有效率97.22%，优于西医规范化治疗对照组总有效率72.22%，并且试验组心电图疗效总有效率75.0%，更优于对照组总有效率47.2%。王卫国等[92]在常规治疗的基础上联合自拟加味升陷汤能够有效改善冠心病左室舒张功能不全患者左室舒张功能，显著提高临床疗效。除此之外，张明燕等[93]采用升陷汤联合运动为主的家庭康复训练治疗110 例稳定性冠心病患者，结果发现治疗后患者的血脂指标（包括TC、TG 和LDL-C）均低于治疗前，而HDL-C差异无统计学意义。
3.2 心力衰竭
慢性心力衰竭是由于心脏结构或功能受损，导致心室射血功能下降、心排血量不足，以肺淤血或体循环淤血等为主要临床表现的综合征。治疗该病首先需要缓解患者呼吸困难、缺氧等症状，然后改善其他相关症状、稳定血流动力学，提高生活质量。治疗该病的常用药物有利尿剂、β受体阻滞剂等，而因患者症状、体征、药物耐受或不良反应等情况不同，需采用不同类型药物治疗[94]。
姚磊等[95]研究发现用药8周后，升陷汤能显著改善慢性左心衰患者心功能，提高其临床治疗效果，并且能降低不良反应发生率。安桐志等[96]还研究了五苓加味升陷汤治疗74 例慢性左心衰患者的疗效，结果显示治疗组患者治疗总有效率91.89%显著高于对照组70.27%，B 型钠尿肽（NT-proBNP）水平降低，LVEF升高，说明常规药物联合五苓升陷汤加减能更有效改善慢性心力衰竭患者的临床症状。
邹晓琪等[97]将92 例慢性心力衰竭患者按随机数字表法分为2 组，对照组给予口服常规化学药治疗，治疗组在对照组的基础上加上升陷汤，2 组均连续治疗4 周后观察各项指标及疗效。结果发现治疗组和对照组的中医证候疗效总有效率分别为95.65%和82.61%，临床疗效总有效率分别为91.3% 和84.78%，2 组血清NT-proBNP、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平均降低并且治疗组明显低于对照组。赵玉珂等[98]同样用中西医结合的方法治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证，将60 名该病患者随机分为西医治疗对照组和在西医基础上加服升陷汤加味组，结果发现治疗组心功能疗效有效率为93.34%，高于对照组66.67%，中医证候疗效有效率为96.67%，高于对照组70.00%，并且血清NT-proBNP 水平均降低，LVEF提高，但治疗组效果更加明显，表明升陷汤加味联合西医综合治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证效果更佳。张超等[99]研究了加味升陷汤治疗气虚水停型心力衰竭，120 例患者被随机分为常规治疗对照组和加味升陷汤合并常规治疗观察组。结果发现观察组中医证候评分明显降低、6 min 步行试验（6MWT）距离延长、NT-proBNP 水平降低、LVEF升高，并且观察组胃肠道反应发生率显著低于对照组，说明加味升陷汤可安全有效地改善气虚水停型慢性心力衰竭患者临床症状。李建华等[100]研究发现加味升陷汤联合沙库巴曲缬沙坦钠片显著降低LVEDD、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、NT-proBNP 水平，升高6MWT 和LVEF，有效地治疗慢性射血分数降低的心力衰竭患者。除此之外，张玉焕等[101]研究发现升陷汤隔药灸治疗能够明显降低气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的血清炎症因子TNF-α及IL-6，改善患者心功能。
3.3 慢性阻塞性肺疾病
3.4 非小细胞肺癌
肿瘤相关性疲劳通常归纳于“虚劳”范畴，姚丽芳[107]采用升陷汤加减降低肺脾气虚型非小细胞肺癌相关性疲劳的程度，治疗有效率为94.4%，而常规化学药治疗的有效率仅为77.1%。苏杭等[108]的研究结果同样证明了升陷汤可以有效改善非小细胞肺癌化疗患者的临床症状和生活质量水平，并且减少患者的疲劳度。苏春雨等[109]研究结果发现，升陷汤改善非小细胞肺癌术后患者术后疲倦、心悸、气促及咳嗽等症状并且显著提升患者生活质量。周梅等[110]研究发现升陷汤联合紫杉醇化疗治疗非小细胞肺癌患者，能够改善其症状，抑制炎症反应，提高免疫功能，减轻化疗所带来的不良反应。
3.5 胃下垂
胃下垂是指胃小弯弧线最低点低于两侧骸嵴连线，是常见的脏器下垂疾病之一，根据临床症状归属于中医“胃下”“胃脘痛”“胃缓”“痞满”等范畴，病因病机主要与脾胃虚弱、饮食不节、劳累过度、七情内伤等有关，导致脾胃功能失和、气虚无力升举而下垂[111]。毛永才[112]使用前瞻性设计观察升陷汤治疗44 例胃下垂患者，治疗总有效率为93.18%，并且观察过程中无不良反应。杨淞龙[113]研究了30 例升陷汤加减治疗脾虚气陷型胃下垂患者，以27 例养胃颗粒治疗脾虚气陷型胃下垂患者作为对照组，结果发现两组均能够改善患者脘腹胀痛、食欲减退等症状，但升陷汤治疗组更优，治疗组的胃角切迹低于两侧骸嵴连线的距离明显降低（P＜0.05），并且疾病疗效总有效率86.67%，高于对照组70.47%。许秋玉[114]选取了74 例胃下垂患者作为试验对象，升陷汤加减治疗组综合疗效总有效率94.30%，远高于对照组68.60%。除此之外，杜世华[115]研究了推拿配合升陷汤治疗胃下垂患者，96 例患者随机分为推拿配合升陷汤治疗组和补中益气丸对照组，结果发现治疗组总有效率96%，高于对照组76%，并且治愈率62%远高于对照组11%，治疗过程中无不良反应。
刘昌孝院士为提升我国中药材及其产品质量、质量控制水平提出了Q-marker概念，对中药质量存在的问题及Q-marker提出的依据做出全面分析，并从质量传递与溯源、成分特有性、成分有效性、复方配伍环境、成分可测性5个方面对Q-marker的概念及其确定的思路和方法进行了论述[3]。本研究从这5 个方面对升陷汤Q-marker进行预测，总体研究路径见图1。
图1 基于“五原则”的升陷汤Q-marker发现的研究路径
4.1 基于质量传递与溯源的Q-marker预测分析
以升陷汤中药物“黄芪”“知母”“柴胡”“升麻”“桔梗”作为关键词，在中药系统药理学数据库与分析平台（TCMSP，https://old.tcmsp-e.com/tcmsp.php）检索，结果得到升陷汤中有806 个成分，其中黄芪87 个、知母81 个、柴胡349 个、升麻187 个、桔梗102个。Wang等[46]采用UPLC-IMS-QTOF/MS结合UNIFI 软件共鉴别升陷汤中120 个化合物（黄芪21 个，知母16 个，柴胡36 个，升麻26 个，桔梗26个，其中有5 个共有化合物），包括74 个皂苷、17个黄酮类化合物、7个肉桂酸衍生物、8个三萜和14个其他物质。根据药物口服生物利用度（OB）≥30%，类药性（DL）≥0.18，结合文献分析共筛选76 个活性成分，其中黄芪20 个（白桦脂酸、熊竹素、常春藤皂苷元、异鼠李素、黄芪异黄烷苷、7,2"-二羟基-3",4"-二甲氧基异黄烷、刺芒柄花素、毛异黄酮、山柰酚、叶酸、1,7-二羟基-3,9-二甲氧基紫檀烯、槲皮素等），知母15 个[金色酰胺醇酯、(3β,24E)-3-羟基-9,19-环羊毛甾-24-烯-26-酸、山柰酚、脱水淫羊藿素、菊黄质、小星石蒜、豆甾醇、淫羊藿次苷Ⅰ、知母皂苷B、知母皂苷C、知母皂苷E、知母皂苷F、薯蓣皂苷元等]，柴胡17 个（荜澄茄素、黄芩苷、豆甾醇、异鼠李素、山柰酚、曲克芦丁、柴胡皂苷C、柴胡皂苷D、α-菠菜甾醇、木犀草苷、槲皮素等），升麻17 个（7,8-二羟基升麻醇、维斯阿米醇、芍药苷、β-谷甾醇、豆甾醇、升麻酸、升麻醇等），桔梗7 个（金合欢素、α-菠菜甾醇、木犀草素、刺槐素等）活性成分。Zhang 等[116]利用UPLC-Q-TOF/MS 鉴别25 个活性成分，其中黄芪5个（毛蕊异黄酮苷、芒柄花苷、毛蕊异黄酮、黄芪甲苷、刺芒柄花素），知母10 个（新芒果苷、异芒果苷、芒果苷、知母皂苷E1、purpureagitosid/25Spurpureagitosid、知母皂苷N、知母皂苷B-Ⅱ、知母皂苷B、知母皂苷Ⅰ/知母皂苷Ⅱ、知母皂苷A-Ⅲ），柴胡1 个（柴胡皂苷A），升麻6 个（咖啡酸、蜂斗菜酸、阿魏酸、异阿魏酸、2-feruloyl piscidic acid/2-isoferuloyl piscidic acid、7,8-二羟基升麻醇），桔梗3个（桔梗皂苷A、桔梗皂苷C、桔梗皂苷D）。
药物一般只有在体内经过吸收、分布、代谢等生物途径才能通过原型成分或代谢产物发挥作用进而产生药效。因此，筛选出的药物入血成分及其代谢物可用于其质量控制，研究药材入血成分的Q-marker 也可为阐明药物作用机制、研究复方药效物质基础提供参考。Huang 等[50]采用UHPLC-MS/MS 同时测定了升陷汤给药后大鼠血浆中18 个化合物，并进行药代动力学研究，入血成分包括咖啡酸、阿魏酸、异阿魏酸、芒柄花素、毛蕊异黄酮、槲皮素、芒果苷、升麻素苷、芒柄花苷、毛蕊异黄酮苷、新芒果苷、芦丁、知母皂苷A-Ⅲ、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、黄芪甲苷、知母皂苷B-Ⅱ、桔梗皂苷D。综上所述，18个入血成分符合质量传递与溯源原则。
4.2 基于成分特有性的Q-marker预测分析
黄芪为豆科植物蒙古黄芪Astragalus membranaceus(Fisch.) Bge.var.mongholicus(Bge.)Hsiao 或膜荚黄芪Astragalus membranaceus(Fisch.)Bge.的干燥根，主要化学成分有皂苷、黄酮、氨基酸、生物碱和黄芪多糖类等[117]。黄芪皂苷类是黄芪的主要活性成分，其中黄芪甲苷具有较强的特征性；
黄酮类成分主要为毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、芒柄花苷、芒柄花素等[11]。黄芪甲苷和毛蕊异黄酮苷的含量被《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）2020 年版确定为黄芪质量控制的指标[118]315-316。因此，将黄芪甲苷、毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、芒柄花苷和芒柄花素作为黄芪的特有性成分。
知母为百合科植物知母Anemarrhena asphodeloidesBge.的干燥根茎，其主要化学成分有皂苷、黄酮、木脂素和多糖类等[119]。知母皂苷B-Ⅱ和芒果苷为《中国药典》2020 年版的质量控制指标[118]222-223，知母皂苷B-Ⅱ的含量占知母甾体总皂苷的50%以上，并且芒果苷在根茎中含量能够达到0.7%[120-121]。除此之外，新芒果苷、芒果苷、知母皂苷A-Ⅲ可作为不同产地知母质量标志的特有性化合物。
另外，预约裁定诉讼的司法审查还应包括事实审，主要审查的是纳税人的交易事项是否符合预约裁定的条件。在预约裁定诉讼的事实审查中，着重审查纳税人已进行交易的具体内容、是否属于一系列交易事项的一部分以及与已进行交易有关的事实等内容，以便对预约裁定是否适用于该交易作出准确判断。需要说明的是，预约裁定司法审查中的法律审与事实审并非存在着泾渭分明的界限。
柴胡为伞形科植物柴胡Bupleurum chinenseDC.或狭叶柴胡B.scorzonerifoliumWilld.的干燥根，其主要化学成分有柴胡皂苷、挥发油、黄酮和多糖类等[25]。柴胡皂苷主要为柴胡皂苷A、柴胡皂苷B、柴胡皂苷C 和柴胡皂苷D 这4 种皂苷[122]，其中柴胡皂苷A 和柴胡皂苷D 的含量较高[118]293，并且是柴胡质量控制的主要指标。
升麻本品为毛蔓科植物大三叶升麻Cimicifuga heracleifoliaKom、兴安升麻C.dahurica(Turcz.)Maxim 或升麻C.foetidaL.的干燥根茎[118]75-76，其主要化学成分有三萜皂苷、色原酮和酚酸类等[123]。其中升麻的主要有效成分苯丙酸类和色原酮类具有多种药理活性，包括阿魏酸、异阿魏酸和升麻醇木糖苷，较具特征性[37]。
桔梗为桔梗科植物桔梗Platycodon grandiflorum(Jacq.) A.DC.的干燥根，其主要化学成分有桔梗皂苷、黄酮类和酚酸类等。桔梗的主要特征性成分为桔梗皂苷D 和菊糖型果聚糖[124]，并且桔梗皂苷D为《中国药典》2020年版的质量控制指标[118]289。
基于以上分析，将黄芪甲苷、毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、芒柄花苷、芒柄花素、新芒果苷、芒果苷、知母皂苷A-Ⅲ、知母皂苷B-Ⅱ、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、阿魏酸、异阿魏酸、升麻醇木糖苷、桔梗皂苷D、菊糖型果聚糖作为升陷汤的特征性成分。
4.3 基于成分有效性的Q-marker预测分析
质量控制的根本目的是对中药有效性的控制，因此，有效是Q-marker 的核心要素。预测出的Qmarker 必须具有生物活性、安全性和有效性。中医学认为，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主，本虚标实是心衰的证候特征[125]。张建平教授认为心系疾病大气下陷之证，应以升提为主。临床应用升陷汤益气升陷，结合益气健脾药，发挥益气升陷之功[126]。曲艺等[127]利用网络药理学研究了升陷汤治疗心力衰竭的作用机制，结果发现槲皮素、山柰酚、黄芪多糖、黄芪甲苷等可能通过作用于TP53、ESR1、FN1、UBC、TNF-α等基因参与细胞周期、细胞凋亡、自噬、氧化应激、炎症反应等生物学过程。马颖等[128]利用UPLC-Q-TOF/MS 整合网络药理学研究升陷汤治疗慢性心力衰竭的作用机制，结果发现18个入血成分，包括毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、芒柄花素、芒柄花苷、黄芪甲苷、升麻素苷、咖啡酸、阿魏酸、异阿魏酸、芒果苷、新芒果苷、知母皂苷A-Ⅲ、知母皂苷B-Ⅱ、槲皮素、芦丁、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D 和桔梗皂苷D，可能主要发挥调节炎症、氧化应激和保护心血管等药理作用。
现代中医医家根据主要表现认为重症肌无力危象属脾胃虚弱，大气下陷为其基本病机[129]。吴周烨[81]通过益气升提法治疗实验性自身免疫性重症肌无力大鼠，结果发现升陷汤可以改善重症肌无力大鼠临床症状及体质量下降趋势。此外，张艺缤等[130]利用网络药理学和分子对接技术研究升陷汤治疗重症肌无力的作用机制，结果发现薯蓣皂苷、槲皮素和木犀草素等多种活性成分可能主要作用于Akt1、TP53和ESR1等基因调控生物学功能发挥治疗重症肌无力的作用，并且通过实验证明升陷汤能够明显降低p-Akt蛋白的表达。
现代研究表明，升陷汤中药效成分黄芪甲苷能够通过Nrf2 诱导HO-1 蛋白表达从而减轻氧化应激所致急性肝损伤，并且上调Bcl-2 的表达，降低Bax和胱天蛋白酶（Caspase）-3 水平，从而抑制肝细胞凋亡，并且黄芪甲苷能够通过丝苏氨酸蛋白激酶B（Akt）/糖原合酶激酶-3β（GSK3-β）/锌指转录因子（SNAIL）信号通路治疗心力衰竭小鼠的心肌纤维化，从而减轻心力衰竭[131-132]。除此之外，黄芪中黄芪多糖、黄芪甲苷、芒柄花素、毛蕊异黄酮、毛蕊异黄酮苷具有抗氧化、抗肿瘤、抗骨质疏松、心脏保护等药理作用[133-137]；
知母中知母皂苷A-Ⅲ、知母皂苷B-Ⅱ、芒果苷具有抗血小板聚集、抗炎、抗肿瘤、心脏保护等药理作用[65,138-140]；
升麻中咖啡酸、阿魏酸和异阿魏酸具有抗氧化、调血脂、抗癌等药理作用[141-143]；
柴胡中柴胡皂苷A 和柴胡皂苷D 具有抗炎、抗肿瘤、保肝等药理作用[144-145]；
桔梗中桔梗皂苷D具有抗炎、心脏保护等药理作用[146-147]。
因此，将黄芪多糖、黄芪甲苷、芒柄花苷、芒柄花素、毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、知母皂苷A-Ⅲ、知母皂苷B-Ⅱ、芒果苷、咖啡酸、阿魏酸、异阿魏酸、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D 和桔梗皂苷D 作为升陷汤的有效性成分。
4.4 基于复方配伍环境的Q-marker的预测分析
药物发挥疗效要基于复方配伍环境，同一味中药在不同的复方中发挥作用的化学成分也不尽相同。药物配伍或配伍比例不同，在煎煮过程中出现协同或拮抗等交互作用，产生增效、减毒等不同的变化，因此，按病情需要和药性特点选择配伍组合是影响质量控制的重要因素[148]。升陷汤组方科学、配伍精巧，从处方配伍环境出发确定Q-marker 更具现实意义。Zhang等[116]研究发现去除桔梗后升陷汤的9个化合物大鼠血药浓度发生变化，去除桔梗后升陷汤中的咖啡酸、异阿魏酸、芒柄花素、知母皂苷B-Ⅱ、知母皂苷B 和芒果苷最大血药浓度增加，而芒柄花苷、毛蕊异黄酮苷和知母皂苷E1的最大血药浓度增加并且芒柄花苷和毛蕊异黄酮苷的达峰时间提前。段连政[149]基于人工渗透膜研究升陷汤中配伍桔梗的作用，结果发现桔梗能够明显增加黄芪甲苷、知母皂苷B-Ⅱ和异阿魏酸的含量溶出率，分别为36.07%、28.94%和8.77%，表明桔梗作为方中舟楫具有一定的科学性。徐文慧[150]通过君药敲除法分析升陷汤中去除黄芪后主要成分含量变化，结果发现去除黄芪后明显增加芒果苷、异阿魏酸的含量溶出率，降低桔梗皂苷D 的含量溶出率，含量平均变化率分别为37.09%、59.78%和36.10%，并且黄芪饮片-升陷汤全方毛蕊异黄酮苷平均转移率为49.93%。这可能是由于黄芪性热，故加知母制约其温热之性，而芒果苷是知母当中的质量标准性成分可能与黄芪当中的成分产生制约作用，这也说明升陷汤中五味药材相辅相成作为一个整体共同发挥治疗作用。金晓玲等[52]采用缺氧/复氧诱导心肌细胞损伤模型验证升陷汤能够抑制心肌细胞凋亡、降低细胞内ROS 水平及Ca2+浓度，而方中各单味药材具有较弱或没有保护心肌细胞的功效，进一步证明复方配伍整体功效的合理性。除此之外，满缓等[53]通过阿霉素诱导心肌损伤体外实验证明升陷汤在降低心肌细胞内ROS、LDH 和提高生存率方面明显强于其他任何单味药材处理组。黄翠云[151]建立了阿霉素诱导心力衰竭大鼠模型，并检测入血成分黄芪甲苷、毛蕊异黄酮、毛蕊异黄酮苷、芒柄花素、芒柄花苷、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、芦丁、槲皮素、咖啡酸、阿魏酸、异阿魏酸、芒果苷、新芒果苷、桔梗皂苷D、知母皂苷A-Ⅲ、知母皂苷B-Ⅱ、升麻素苷。基于以上分析，发现升陷汤中各味中药材配伍能够更好地发挥药效，其中黄芪甲苷、毛蕊异黄酮、毛蕊异黄酮苷、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、芦丁、槲皮素、咖啡酸、阿魏酸、异阿魏酸、芒柄花苷、芒柄花素、芒果苷、新芒果苷、知母皂苷E1、知母皂苷A-Ⅲ、知母皂苷B-Ⅱ、升麻素苷和桔梗皂苷D 对升陷汤的配伍环境具有重要意义。
4.5 基于成分可测性的Q-marker预测分析
从含量测定和指纹图谱2 个方面预测升陷汤中具有可测性的Q-marker。《中国药典》2020 年版规定黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗含量测定的指标成分分别为黄芪甲苷、毛蕊异黄酮苷、芒果苷、知母皂苷B-Ⅱ、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、异阿魏酸和桔梗皂苷D[118]75,222,289,293,315,316。杨婉等[47]等利用高效液相色谱法（HPLC）测定15 批标准煎液中指标成分的质量浓度，结果发现毛蕊异黄酮苷（4.81～6.30 μg·mL-1）、芒柄花苷（1.50～1.78 μg·mL-1）、毛蕊异黄酮（3.50～4.65 μg·mL-1）、芒柄花素（1.33～1.63 μg·mL-1）、芒果苷（68.33～75.23 μg·mL-1）、异阿魏酸（3.50～5.65 μg·mL-1）可为升陷汤的质量控制提供参考。常丽静等[48]对升陷汤标准煎液中黄芪甲苷、知母皂苷B-Ⅱ和桔梗皂苷D进行了含量测定，结果显示其中3 个成分及其质量分数分别为黄芪甲苷（0.43～0.95 mg·g-1）、知母皂苷B-Ⅱ（4.53～12.94 mg·g-1）和桔梗皂苷D（0.61～1.13 mg·g-1），15 批样品特征指纹图谱中有6 个共有峰在检测范围内具有良好的线性关系，为评价该经方水煎液的质量提供依据。Yang等[56]采用HPLC对6批升陷汤进行指纹图谱测定及相似度评价，标定5 个共有峰，分别为芒果苷、阿魏酸、异阿魏酸、毛蕊异黄酮和柴胡皂苷A。此外，徐文慧[150]采用高效液相色谱-蒸发光散射检测器（HPLC-ELSD）和高效液相色谱-二极管阵列检测器（HPLC-DAD）测定15 批升陷汤指纹图谱并进行相似度评价，对共有峰进行归属，并识别黄芪甲苷、知母皂苷B-Ⅱ、桔梗皂苷D、芒果苷、异阿魏酸、毛蕊异黄酮苷。结合含量测定和指纹图谱分析，结果发现升陷汤中分别有9 个指标成分和24 个共有峰。综上所述，黄芪甲苷、毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、芒柄花苷、芒柄花素、芒果苷、知母皂苷B-Ⅱ、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、阿魏酸、异阿魏酸和桔梗皂苷D可作为升陷汤的可测性成分。
4.6 升陷汤潜在Q-marker
综合以上分析，黄芪甲苷、毛蕊异黄酮苷、毛蕊异黄酮、芒柄花苷、芒柄花素、柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、芒果苷、知母皂苷B-Ⅱ、阿魏酸、异阿魏酸和桔梗皂苷D 作为升陷汤中的特异性成分可以很好地入血发挥药效，具有较高的含量，有利于质量控制，并且符合复方配伍原则，因此，将其作为升陷汤的Q-marker，具体信息见表2。
表2 升陷汤的潜在Q-marker信息
目前对升陷汤化学成分研究较少，从数据库中共检索单味药材共806 个化学成分，然而从升陷汤中鉴定出的成分不足四分之一，并且缺乏单味药材与升陷汤整体方剂入血成分差异分析；
通过UPLC测定升陷汤标准煎液成分含量的研究中，缺乏臣药柴胡相关化学成分的含量测定，这在一定程度上限制其整体方剂的质量控制。
升陷汤主要发挥缓解心肌损伤、改善肺功能和治疗重症肌无力相关药理作用，临床应用于治疗心血管系统、呼吸系统及脏器下垂等疾病，并取得较为突出的效果。然而升陷汤在临床应用和现代药理研究方面仍存在不足之处：目前临床研究多为小样本前瞻性研究为主，缺乏大样本数据支持；
主要为短中期临床疗效观察，缺乏长期疗效的观察，用药过程中和结束后是否造成不良反应不清楚；
基础药理作用机制研究与临床应用发展不协调，在大量临床研究的背景下缺乏相关整体基础性研究；
药理作用机制研究多以细胞和动物实验为主，对于作用蛋白、信号通路等方面研究缺乏深入研究；
升陷汤治疗疾病的复杂多样性与其成分复杂密切相关，在研究应用中缺乏药效物质构效关系。近年来，研究多通过代谢组、转录组、网络药理学等多组学策略相结合，共同识别中药活性成分，然而升陷汤这方面的研究少，能体现该复方整体效应的药效物质基础并未得到充分验证，这限制其药理作用发展及其产品开发。因此，有必要从化学成分含量、体内代谢过程及系统药效学评价等方面对其进行深度研究，开发更多的药用价值，为升陷汤临床辨证应用提供循证医学依据。
综上，经典名方升陷汤作为治疗大气下陷证的代表方剂沿用至今，主要用于治疗心血管和肺部疾病，现代临床已证明其对治疗循环和呼吸系统的疾病及脏器下垂等疾病具有显著治疗作用。升陷汤中主要含有皂苷、黄酮、苯丙酸类化合物等，能显著提高化学药常规治疗有效率，改善患者症状。然而在众多临床应用的治疗情况下，升陷汤的基础药理及其物质基础研究十分薄弱。本文旨在整理分析有关升陷汤的药理及临床研究，并结合Q-marker 五原则建立升陷汤完整的质量分析体系，为后续其质量标准制定和基础性研究提供参考。
[利益冲突]本文不存在任何利益冲突。
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