郭铭旺 金升元
[关键词] 并趾；
粘连愈合；
先天畸形
[中图分类号] R321.6 [文献标识码] B [文章编号] 1004-4949（2024）10-0179-03
并趾畸形（syndactyly）又称蹼趾，是临床上常见的先天性畸形类型之一，其发病率相对较高，大约为每1万例活产婴儿中有2例[1]。并趾畸形是指相邻软组织和（或）骨骼不同程度的融合，其发病原因目前尚不明确，且可发生在任意两指（趾）之间，可单独出现，也可作为多种公认综合征的特征出现[2]。并趾畸形的手术分离是相对较好的治疗方案，粘连是并趾手术术后的并发症之一，且发生率较高，发生后还需进行二次手术治疗[3]。并趾术后粘连会延长治疗及恢复时间，加大了患儿的家庭经济负担，同时也影响患儿手部外观、功能及发育，易对患儿心理及生理造成不良影响。因此，并趾术后积极预防并发症具有重要意义。本研究报道1例并趾畸形术后粘连患儿，对并趾术后粘连愈合的原因进行分析，旨在探讨相关预防措施，以期为临床提供一定参考，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 患儿，男，2岁，以“出生时发现右侧第2、3足趾相连”来我院就诊。患儿出生时发现右侧第2、3足趾相连，无活动性障碍，无疼痛，不影响日常行走，为求治疗来我院就诊，门诊医师以“并指（趾）畸形”为诊断收入院。病程中无发热，无晕厥，饮食睡眠可，二便正常，近半年体重无减轻。患儿家族中无多趾及并趾病史。
1.2 相关检查结果及手术方法
1.2.1术前相关检查结果 专科情况：可见右足第2、3趾间软组织相连，形成趾蹼，关节完整，可以屈伸，表面皮肤未见破溃，与周围皮肤色泽相近，无疼痛及红肿。超声所见：相邻足趾的软组织连接，并趾间间隙清楚，无骨性连接。本病例为单纯性并趾，表现为相邻足趾的软组织连接，间隙清楚，无骨性连接，并趾畸形分离术为首选治疗方式。经主治医师告知，患儿家属已充分知晓本次手术目的、术中采用的手术方式、手术次序、术后的效果预判、可能出现的并发症及其补救措施，并向患儿家属交代了术后相关注意事项。目的在于促使患儿及家属释放应对疾病或手术不理解而产生的心理压力，从而积极配合相关治疗措施。
1.2.2手术方法 患者入室，取平卧位，术前右足第2、3并趾外观见图1。待全身麻醉生效后，常规碘伏消毒术区，取无菌画笔在右足第2、3足趾连接处设计连续“Z”字切口线，趾蹼处设计局部皮瓣，见图2。术区皮下注射生理盐水+利多卡因溶液，使组织肿胀分离。使用手术刀沿设计线切开至皮下，剪去多余组织，充分游离皮瓣。术中可见右侧第2、3趾间软组织相连，关节完整，无骨性融合，检查无活动性出血后使用5-0无损伤线间断缝合，术后即刻情况见图3。缝合后用油纱覆盖，无菌棉花填充，并使用弹力绷带包扎。
2 结果
本病例患儿术后并趾分离效果满意，半个月后发现皮瓣坏死，考虑可能与患儿出院较早、术后未得到及时有效的护理及锻炼以及伤口感染等因素有关。与患儿家属沟通建议行自体皮肤移植或异体皮覆盖，但家属拒绝，术后1个月余复诊时发现患儿双趾粘连愈合，见图4。
3 讨论
先天性并趾是临床最常见的肢体先天性畸形之一，主要是指两个及以上足趾完全或者部分相连，发病原因与胚胎发育因素、遗传因素及外界因素有关。调查显示[4]，我国并趾的患病率正在上升，且明显高于其他亚洲和欧洲国家。多项研究表明[5，6]，患儿2～3岁是目前国际以及国内普遍认可的最佳手术时期，并趾的手术治疗最早可在出生后6个月进行，但通常在2岁左右时进行。出生6个月以内的儿童由于发育相对不完善，并趾的神经及血管细小，术中分离并趾及皮瓣设计难度较大，且年纪较小的婴幼儿自主意识较差，术后功能锻炼能力较差。因此不建议此时期进行手术治疗，但也不应太晚实行手术治疗。由于随着年纪的增长，并趾会对邻近足趾的发育产生影响，导致足趾畸形会进一步加重，且可能存在骨、关节发育迟缓，导致手术难度增大[7，8]。有报道显示[9]，将手术推迟到4～5岁是可接受的结果，但通常建议在2～3岁进行手术治疗，以达到最佳的临床治疗效果。大多数手术治疗的病例结果是令人满意的，但术后可能发生感染或缺血障碍，导致皮瓣坏死、足趾屈曲障碍等并发症，影响术后效果，需再次手术甚至多次手术[10，11]。
近年来，有多种重建指蹼的背侧皮瓣设计应用于并趾手术中，但术中的操作难度存在一定差异。如Mericli AF等[12]报告锥形M-V皮瓣，来重建指蹼，Vekris MD等[13]的改良掌骨背侧V-Y皮瓣，以及Niranjan NS等[14]报告的三叶推进皮瓣等。本病例采用足背五边形皮瓣重建趾蹼治疗单纯性并趾，手术中无需植皮，操作比较简便，术后皮瓣成活率高且足趾外观及功能良好，临床疗效较好。但本病例术后出现皮瓣坏死，考虑可能与患儿出院较早、术后未得到及时有效的护理及锻炼以及伤口感染等因素有关。因此，并趾后期的康复护理与并趾畸形手术同等重要[15]。为避免并趾畸形术后发生粘连，应注意以下几点：①手术时机的选择非常重要，因并趾患者多为先天性疾病，年龄较小且自主意识越差，术后固定及锻炼难度往往增大且不能积极配合完成术后的换药及锻炼[16]；
②仔细判断并趾并连程度，合理设计趾蹼成形方案，把握好创面关闭的原则，盲目追求不植皮是导致单纯性并趾术后出现问题的重要原因[17]；
③术后换药及固定，因并趾畸形术后创面较大，渗出较多，较易出现感染，因此敷料应及时更换，且两趾之间应保持较大间隔[18]；
④术后的患肢功能锻炼具有重要意义，并趾分离术后第2天即可进行分趾功能锻炼，2～3次/d，10 min/次；
术后出现粘连愈合的原因包括很多，应尽早发现患趾出现的不良并发症，且加以重视以及给予对症处理，才能确保伤趾术后的恢复，避免二次手术[19，20]。
综上所述，单纯性并趾畸形的手术分离是较为理想的治疗方案，手术关键在于保护神经血管及指蹼的重建，且术后积极的护理干预及康复锻炼具有重要作用，有利于预防相关并发症及皮瓣粘连发生。
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收稿日期：2024-2-3 编辑：扶田