马亚波 全思琪 杨宗亮 胡响当
*基金项目：湖南省中医药管理局科研项目（D2023008）；
湖南省教育厅研究项目（22B0381）；
湖南省中医肛肠专科诊疗中心项目（湖中医药函〔2022〕82号）；
湖南中医药大学校级科研项目（2021XJJJ054）；
湖南中医药大学校级科研项目（2021XJJJ064）
第一作者简介：马亚波（1997-），男，硕士研究生，研究方向：中医肛肠科。
△通信作者：胡响当，E-mail：6567142982@qq.com
摘要：肛瘘常见且易复发，西医开放手术治疗存在术后创面愈合时长、并发症多等诸多问题。基于《内经》“陷脉为瘘”理论，结合东垣“阴火”学说和丹溪“相火”学说深入探索肛瘘复发及术后创面愈合机制，并提出补中升阳泻阴火、滋阴潜阳熄相火两大治法以证治复发性肛瘘及肛瘘术后创面难愈，以期对临床研究提供一定裨益。
关键词：陷脉为瘘；
阴火；
相火；
肛瘘
中图分类号：R657.1+6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）06-0019-04
肛肠疾病是临床常见的疾病，随着生活水平的提高，饮食结构、生活习惯、工作方式等的改变，肛肠疾病的发病率呈逐渐上升的趋势［1］。肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，为直肠、肛门周围的脓肿溃破或切开引流后的后遗病变或自行生长的慢性炎性管道，是肛肠科常见疾病之一，发病率仅次于痔疮，我国发病率占肛肠病的1.67%～3.60%［2］。
目前临床治疗方式有很多，内治法有药物口服控制感染，外治法如熏洗、坐浴、敷药等，手术治疗是目前根治的唯一方法，主要术式为切开术和挂线术这两种主流术式的结合；
但由于目前临床上对肛瘘的诊疗存在方案较多、认识不统一等问题［2］，且术后并发症较多，部分患者伤口愈合缓慢甚至不愈，导致该病复发率仍较高，尤其克罗恩病和高位复杂性肛瘘的患者，而中医药在治疗肛瘘方面有独特优势，本文将基于“陷脉为瘘”理论结合东垣“阴火”学说和丹溪“相火”学说深入探索肛瘘复发及术后创面愈合机制，提出补中升阳泻阴火、滋阴潜阳熄相火两大治法并运用于临床取得一定疗效。
1 陷脉为瘘，肉腐成脓
《素问·生气通天论》曰：“陷脉为瘘”，究心肛瘘所成，当责邪陷魄门之络。又《素问·至真要大论》言：“诸痛痒疮，皆属于心”，心为火脏，君主之官，诸阳热皆统于心火，而火热易致疮疡；
《灵枢·痈疽篇》亦语：“热胜则腐肉，肉腐则为脓”，是以疮疡脓肿多归火热。故而肛瘘之源，无非火热内陷阳明之路，下迫肛周脉络，热微则痒，热盛则痛，热极化毒，毒火窜络，营气不从，逆于肉里，腐肉成脓，久变为瘘。脓肿已成，当去菀陈莝，然邪火已陷脉络，更罹刀刃剜除而绝肉理，腐肉虽一时暂去，而皮腠气血遂虚，新肉难生，又邪火未除，令有复发之虞。故而，肛瘘反复，术后难愈，频遭手术之痛，未绝病发之本。肛瘘虽因火热陷脉，然火有君相之分、虚实之别。暴速之病，莫若风火，实火所致，病发也快，虚火之患，病成亦缓。肛瘘之治，虽从乎火，然更须厘清虚实变化，无犯“虚虚实实”之戒，不然实火误补则益疾，必酿脓不断；
虚火误泻则损正，必疮面难合。肛瘘之初虽多火毒走窜阳明血络，然予手术切除病灶之后，患者往往面临术后创面愈合及复发之忧。中医认为，阳明乃多气多血之经，火毒得以留恋，无非阳明气血不撑，久病多虚，故而肛瘘术后复发及术后创面难愈，当责“虚”、“火”合化之变。人身气血阴阳，根于先天后天。脾胃不足，气血乏源，是以创面难愈；
元气不足，阴火内生，故而瘘愈复发。肾精不足，精不化血，血不濡肉，亦使创面难愈；
肾失封蛰，相火流窜，攒聚魄门，往往令瘘复作。因此，肛瘘术后创面难愈、术后复发之变，当治从脾肾，虽以“虚”与“火”为眼目，然最须辨别“阴火”、“相火”之缘由。
2 “阴火”致瘘，法宗脾胃
2.1 阴火内生，湿火变瘘 《脾胃论·脾胃盛衰论》中言：“夫饮食不节则胃病。”，饮食不节即不遵循健康养生的饮食原则，主要包括饮食不适度、饮食不合时宜、饮食无节律和饮食过杂［3］。然脾胃盛衰，有系先天不足或责后天所伤。当代之人，多嗜食肥甘，亦饮食不合时宜，劳役过度，七情乖戾，过饥过饱，或寒或热，寒热不适，脾胃乃伤。脾胃者，五行属土，为后天之本，脾主运化，胃主受纳，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，气血有源，浇灌四旁，正气充足；
至于肥甘，口嗜而欲食之，过则伤其脾胃，脾胃已损，纳运失调，气血乏源，元气不足，则阴火始生。
李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中首次提出“阴火”，曰：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；
相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”，并指出饮食不节，脾胃气衰，元气不足，阴火内生，阴火可为下焦包络之火。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清，喜燥恶湿，胃气宜降，喜润恶燥，饮食不节，脾胃不合，水湿不化，湿邪乃生，则诸病峰起；
肛瘘病于肛周，属阳明经，而“冲脉者，经脉之海……与阳明合于宗筋”；
湿为阴邪，易袭阴位，重浊趋下，湿邪携下焦胞络之火，逆袭冲脉下行，内陷阳明，客于肛周经络，蕴结肉腠，郁久化毒，火毒结聚，蒸袭肌窍，血败肉腐则化脓；
元气不足，肉腐不去，留连肉腠，脓汁陷脉，溃破成瘘。湿性黏滞，胶着难化，故病肛瘘，缠绵难愈，反复发作；
脾主肌肉，湿邪困脾，脾气更虚，气血不生，新肉难成，创面难愈。
2.2 补中升阳泻阴火 肛瘘反复，创面难愈，虽病于肛周，外现体表，然源于里，根在饮食失节，脾胃受损，疮疡久不靥，气血耗尽。劳者温之，损者温之，切忌见瘘即用寒凉之剂，不能守定成方，反壅滞于里，湿热不能尽驱，养贼贻害，焉能济事？
饮食劳倦，脾胃气虚，元气不足，当以补中升阳助气血生化之源，泻阴火以驱病邪外出，当以补脾气为主；
黄芪性甘温，入肺脾经，有补中气、固表气、升阳举陷之功；
人参可大补元气，甘草补脾和中，《医宗金鉴》曰：“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，三药合用，可奏大补元气之效，为补中益气最常用药对，亦有“于脾胃中泻火之亢甚”之功，李东垣视此三味为退热之圣药［4］；
李东垣认为：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏”，阴火作祟，荣血大亏，经脉、肌肉失濡，遂以当归专入血以补血养血；
脾喜燥恶湿，白术、苍术苦温燥湿，助脾运化，补脾气、运脾湿，湿去则热自除，以滋气血生化之源，如张元素曰：“气虚湿胜，湿胜热生，去湿即所以去热，热去而正气自生”；
“脾胃之气下流，使谷气不得生浮……皆脾胃之气不足所致”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》），元气不足，阴火所伤，阳气不升，阴气有余，阴盛上乘阳分则阳道不行，无以生发，致胃中清气在下，遂用升麻、柴胡、羌活以助阳生发，引黄芪、甘草、人参之甘温气上升，甘温生阳气，阳气充实，散于百脉，浇灌四旁，荣养肛周气血，则可促进伤口愈合，升麻柴胡乃泻阴火之风药［5］；
阳气不生，本源在于脾气不足，外加手术创伤进一步损伤正气，《玉机微义》中曰：“打仆、金刃损伤，是不因气动而病生于外，外受有形之物所伤，乃血肉筋骨受病。”，手术损伤了有形之机体，同时又损无形之精气，并进一步耗损人体正气［6］，遂补脾兼顾升阳，方可使正气充足，祛邪外出，所谓“正气存内，邪不可干”；
陈皮苦辛温，有升阳气、散滞气之功，又防气郁化火；
脾胃虚弱，内生湿热，黄芩、黄连性苦寒，均有清热燥湿之功，二者相伍，清热燥湿泻阴火。代表方剂如补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤，法于补中升阳泻阴火，临证加减。
3 “相火”成瘘，法从肝肾
3.1 相火妄动，逆行成瘘 如今人们生活在如此快节奏、充满诱惑和压力的环境下，情志病发病率不断升高，情志致病已成为当今社会的热点，也是威胁人类身心健康的重大隐患［7］；
心主藏神，为君主之官，为“五脏六腑之大主”，内寓君火；
肝属木，肾属水，相火寄于肝肾二部，相火本为生理之火，生生不息，外以温煦六经百骸，内以裨补五脏六腑［8］。情志所伤，首伤心神，心神受扰，心火妄动，心动则相火亦动，火起于妄，变化莫测，煎熬真阴。正如朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》言：“心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动。”（《素问·骨空论》）中提到：“督脉者，起于少腹……其络循阴器，合纂间，绕纂后，别绕臀……”督脉循行其分支分布于阴部，会合于会阴，绕向肛门之后，绕臀部至足少阴。（《素问·骨空论》）亦言：“督脉为病，脊强反折。……此生病，从少腹上冲心痛，不得前后，为冲疝；
其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。”督脉为病，可发痔疾。情志不畅，扰动心神，心火引动相火，逆行督脉，客于肛周，不得疏泄，郁久化毒，则发痔瘘。相火妄动，病程日久，真阴耗伤，阴液更亏，相火愈妄，肛瘘反复；
火与元气不两立，火胜则元气负，气阴两伤，精血不足，新肉难生，创面难愈。
3.2 滋阴潜阳熄相火 相火依赖肝肾阴血滋养，君主之官震慑，水火互制，方可安位。肝肾不足，精血亏虚，心火妄动，引动相火，耗伤真阴，恶性循环。虚火可补，实火可泻，治以滋阴潜阳熄相火。黄柏苦寒降泄，可清阴中之火，燥骨间之湿；
知母可清泄肺胃肾三经之热，滋三经之阴；
生地可滋肾阴降虚火，养阴津而泄伏热，三者相伍，共筑滋阴清热降火之功。熟地以滋补真阴，龟板以滋阴潜阳，乃阴中之至阴，二者相伍，补阴固本，补阴则火自降。牛膝滋补肝肾，可引药下行，阴火归源，当归、芍药补肝血，使归于肾，所谓“肝肾同源”，用以陈皮疏血行气，气化则血行，又有防熟地等滋腻碍胃之效，大补阴丸、虎潜丸等加减可用之。相火妄动可加重心火亢盛，可予黄连、栀子、肉桂，清心除烦，交通心肾。瘘成责于火，亦可成于湿，如湿邪偏重，可伍白术、茯苓等健脾祛湿；
还需修身养性，恬淡虚无，方可心神安宁。
4 典型病案
患者聂某，男，45岁，2022年10月15日初诊。患者因“肛周疼痛半月，加重3天”就诊。患者半月前无明显诱因出现肛周肿痛，呈持续性胀痛，伴有发热，最高体温39.8℃，腹痛，黏液血便，乏力，纳差，寐欠佳，大便4～5次/d，色黄质稀，小便正常。舌淡，苔薄黄腻，脉细。专科检查：（截石位）肛门外观：11点距肛缘2～3cm分别可见多处溃口，并可见分泌物；
指诊：肛外11位置可扪及波动感，肛门进指顺利，直肠下段未扪及明显肿块，退指指套无明显染血；
肛门镜：齿线上3、7、11点位可见黏膜隆起，充血，5、7、9、11点位可见瓷白色锥形肿物。完善相关检查后于10月16日在腰麻下行复杂性肛瘘切除+挂线术+肛乳头切除术，术后予抗感染、专科换药等治疗后好转出院。2022年12月20日复查伤口完全愈合。
2023年3月4日，患者又因“肛周肿痛伴流脓3天，加重半天”就诊。刻下症见：肛周红肿疼痛，呈持续性胀痛，流脓，发热，轻微腹痛，口干，乏力，食纳差，夜寐差，大便5～6次/d，色黄质稀。舌淡，苔薄黄腻，脉细。完善专科检查及术前检查后考虑为肛瘘术后复发，于3月5日在腰麻下再次行手术治疗，术后予抗感染、专科换药等治疗。
2023年3月24复诊，换药发现患者伤口愈合缓慢，肉芽组织松软不实，切口淡黄色分泌物较多，乏力，食纳差，口干，夜寐差，大便4～5次/d，质稀，舌淡红，苔薄黄微腻，脉细，辨证为脾胃气虚、阴火怫郁，中医治以补脾胃、泻阴火，方选补脾胃泻阴火升阳汤加减：柴胡10 g，甘草6 g，黄芪30 g，苍术6 g，羌活6 g，升麻10 g，白晒参10 g，黄芩10 g，黄连5 g，炒白术10 g，白蔹15 g，白及片15 g，秦艽10 g，生石膏15 g。7剂，水煎服，日一剂，早晚温服。嘱坚持定期复查换药。
2023年4月1日复诊，换药检查伤口较前缩小变浅，肉芽组织红润新鲜，乏力好转，食纳好转，夜寐可，大便2～3次/d，色黄质偏稀，色淡红，苔薄白，脉细。患者创面愈合良好，原方去生石膏、改黄芩为5 g，黄连3 g防苦寒败胃，7剂，煎服法同前。4月25日复查伤口完全愈合，近半年电话随访患者肛周无特殊不适。
按：患者肛瘘术后创面愈合缓慢，乏力、纳差、便溏，苔薄、脉细，为脾胃气虚之象，口干，苔黄，为“阴火”内生之征，脾胃为气血化生之源，又主肌肉，术后创面失于气血濡养，则生长缓慢，脾虚生湿，阴火挟湿浊流注肛周，遂使流脓不断，影响创面愈合，方选补脾胃泻阴火升阳汤，方中黄芪补脾胃升清阳，人参大补元气，甘草泻火，研究表明，黄芪和人参配伍，通过增强巨噬细胞的吞噬功能来调节机体免疫功能［9］，另外，范丽娜等［10］研究发现，黄芪多糖可通过抑制炎症反应，上调VEGF和p-AKT/AKT蛋白表达，促进血管生成，对慢性难愈合创面具有促愈作用。升麻、羌活、柴胡风药升阳。黄芩、黄连苦寒以折阴火，张红杰等［11］通过对“黄连-黄芩”药对的药理学研究表明，两者配伍有维持肠道菌群平衡、抗炎、抗菌等作用。石膏甘寒以清郁热，白蔹、白及敛疮生肌，秦艽去湿热而止痛，止痛如神汤所以用秦艽也。
5 小结
中医药对于肛瘘的治疗作用已被广泛认可，但肛瘘的复发和术后创面难愈仍是临床的一大难题，李杲的“阴火”理论和丹溪的“相火”理论为更好地应用中医药治疗肛瘘、促进伤口愈合提供了新思路。本文从“阴火”和“相火”出发，初步探究“虚”和“火”与肛瘘复发和术后创面难愈的相关性，提出泻阴火、熄相火的治疗策略，调整元气与阴火、心火和相火的内平衡，防治肛瘘复发、促进创面愈合。随着对“阴火”、“相火”理论的深入研究，从“阴火”、“相火”理论探讨肛瘘复发和术后创面难愈必将会有更加全面的理论基础及更加广阔的临床应用前景。
参考文献：
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［11］张红杰，陈常莲，华诗培，等.“黄芩-黄连”药对研究进展［J］.江西中医药大学学报，2022，34（3）：120-124.
（收稿日期：2024-03-05）
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