【摘要】目的 探讨不同机械通气联合肺表面活性物质(PS)用于急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新生儿中的治疗效果,为新生儿ALI/ARDS的治疗提供依据。方法 回顾性分析2020年10月至2023年10月百色市妇幼保健院收治的60例ALI/ARDS患儿的临床资料,根据治疗方法不同分为两组,常频组(30例)和高频组(30例)。常频组患儿接受常频机械通气(CMV)联合PS治疗,高频组患儿接受高频振荡通气(HFOV)联合PS治疗。比较两组患儿治疗效果,治疗前和治疗7 d后血气指标、炎症因子,以及治疗期间不良反应发生情况。结果 与常频组比,高频组患儿治疗总有效率更高;
与治疗前比,治疗7 d后两组患儿动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平及血清白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)水平均降低,高频组均较常频组更低;
动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)水平均升高,高频组均较常频组更高;
与常频组比,高频组患儿不良反应总发生率较低(均P<0.05)。结论 HFOV联合PS用于新生儿ALI/ARDS的治疗效果更加显著,可以有效调节患儿血气指标,抑制炎症反应,且安全性较高。
【关键词】急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 ; 高频振荡通气 ; 常频机械通气 ; 肺表面活性物质 ; 血气指标 ; 炎症反应
【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.10.0057.04
DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.019
急性肺损伤(acute lung injury, ALI)与急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)均是肺部的弥漫性损伤疾病,两种疾病的发生涉及多种病因,包括吸入有害气体、创伤、感染等。新生儿肺组织发育不完全成熟,发生ALI/ARDS后将出现肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞多重损伤,导致肺表面活性物质(PS)不足,目前临床针对ALI/ARDS患儿多采用PS联合机械通气治疗。PS是经由肺泡Ⅱ型上皮细胞所分泌的一种复杂的脂蛋白,主要是在肺泡液体分子层表面分布,具备降低肺泡表面张力的功能,外源性补充PS可在肺泡容量的稳定中发挥维持作用[1]。常频机械通气(CMV)能够维持适当的肺泡通气量,改善气体交换,减少气道阻力,从而改善患儿临床表现,但该方法也存在创伤大、不良反应多等缺陷,从而使其在临床推广中受到了诸多限制[2]。高频振荡通气(HFOV)是一种高呼吸频率、低潮气量的通气方式,通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍,可显著改善氧合和呼吸机相关肺损伤,HFOV联合PS的应用,可最大程度减少慢性肺病变情况的发生,且操作简单,对机体创伤小,更加利于患儿接受[3]。鉴于此,本研究分别应用不同的机械通气模式联合PS治疗ALI/ARDS患儿,旨在探讨HFOV联合PS治疗的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2020年10月至2023年
10月百色市妇幼保健院收治的60例ALI/ARDS患儿的临床资料,根据治疗方法不同分为两组,常频组和高频组各30例。常频组中男性患儿16例,女性患儿14例;
体质量2~4 kg,平均(3.6±0.3) kg;
胎龄37~41周,平均(39.2±1.1)周。高频组中男性患儿15例,女性患儿15例;
体质量3~5 kg,平均(3.7±0.3) kg;
胎龄38~42周,平均(39.5±1.0)周。两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间可比。纳入标准:⑴符合《实用新生儿学》 [4]中ALI/ARDS的诊断标准;
⑵急性起病;
⑶胎龄≥37周。排除标准:⑴合并先天性心脏病;
⑵合并先天性肺发育不良;
⑶伴有宫内感染性肺炎。本研究经百色市妇幼保健院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法 两组患儿均在出生之后的6 h内进行
1次PS治疗,PS剂型选择注射用牛肺表面活性剂(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H20052128,规格:70 mg/剂),剂量70 mg/kg体质量。常频组患儿接受CMV联合PS治疗,给予患儿保温、营养供给、预防感染及着重控制呼吸道方面等常规对症治疗,选择新生儿专用呼吸机(ACUTRONIC Medical Systems AG,型号:FABIAN HFO),根据患儿的自主呼吸强弱程度为其选择A/C模式或是SIMV模式,初始参数:氧气浓度为30%~60%,呼吸频率40~60 次/min,呼气末正压为4~6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),吸气峰压15~25 cmH2O;
此外,应用心电监护仪(湖南瑞博科技有限公司,型号:BTD-352A)监测新生儿的血氧饱和度,确保在85%~93%。
高频组患儿接受HFOV联合PS治疗,采用新生儿专用呼吸机(深圳市迈瑞特电路科技有限公司,型号:G2SB2TVT)对患儿实施HFOV治疗,初始参数设置:吸入氧浓度:30%~60%,频率9~11 Hz,振荡压力幅度35~45 cmH2O,平均气道压10~14 cmH2O,待患儿病情稳定后,调整呼吸机相关参数,根据患儿病情及各项参数的变化情况,尽可能以较低的参数维持患儿正常血气。
对于能自主呼吸并达到撤机标准者予以撤机处理,护理人员应该密切注意其心率、血压及血气指标情况,如果患儿依然存在呼吸不顺的情况,就需要持续进行治疗,如果存在病情比较危重的患儿就需要实施有创机械通气治疗。撤机标准[5]:患儿临床症状缓解,可自主呼吸,动脉血氧分压(PaO2)>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<45 mmHg,下调呼吸机参数后,血气指标结果仍维持正常。
1.3 观察指标 ⑴治疗效果:治疗24 h后患儿呼吸困难、衰竭等一系列症状消失,肺功能基本恢复,为显效;
治疗24 h后患儿症状减轻,肺功能有所好转,为有效;
治疗24 h后患儿症状和肺功能均无改善,为无效[4]。总有效率=显效率+有效率。⑵血气指标:采用血气分析仪(上海涵飞医疗器械有限公司,型号:ALB800)检测治疗前及治疗7 d后两组患儿PaCO2、PaO2、氧合指数(OI)水平。⑶炎症因子:分别取患儿治疗前及治疗7 d后空腹静脉血3 mL,以3 000 r/min离心10 min,离心处理后,取上层血清,应用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)水平。⑷不良反应:统计两组患儿治疗期间肺部感染、气漏及鼻黏膜损伤等发生情况。总发生率等于各项发生率之和。
1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验;
计量资料经S-W法检验证实符合正态分布,以( x ±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗效果比较 与常频组比,高频组患儿治疗总有效率更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组患儿血气指标比较 与治疗前比,治疗7 d后两组患儿PaCO2均降低,高频组较常频组更低;
PaO2、OI水平均升高,高频组均较常频组更高,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。
2.3 两组患儿炎症因子比较 与治疗前比,治疗7 d后两组患儿血清IL-6、PCT、CRP水平均降低,高频组均较常频组更低,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。
2.4 两组患儿不良反应发生情况比较 与常频组比,高频组患儿不良反应总发生率较低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
3 讨论
ALI/ARDS是临床常见难治性新生儿疾病,患儿发病较急,患儿可能会出现呼吸困难、发绀、烦躁不安、咳嗽等症状,随着病情加重,可能会出现心律失常、心跳骤停等症状,严重威胁患儿生命安全。若未得到及时有效治疗,极易导致患儿病死,因此,选择一种积极有效的方法治疗新生儿ALI/ARDS尤为重要。PS为一种肺部保护剂,用于治疗肺损伤中,其作用机制是对内源性PS物质的分泌和合成发挥促进作用,进而使肺上皮细胞再生,起到改善肺顺应性作用。ALI/ARDS患儿由于体内PS物质缺乏,给予外源性补充PS具有关键意义,但有报道指出,单独应用PS疗效欠佳[6]。
机械通气的应用,可使得呼吸功能衰竭患儿的氧合功能得到快速且有效的改善,是治疗新生儿急重症的有效方案。当前,CMV是临床中应用较多的一种机械通气方法,可有效维持吸气、呼气末肺泡正压,确保肺泡处于一个相对扩张的状态,避免肺泡塌陷;
同时,也能够促使已塌陷的肺泡重新扩张,功能残气量得到同步提高,同时弥散面积也会随之扩大,肺顺应性同步改善,氧合状况也显著改善。采用CMV与PS联合的方案,可使得机体呼吸道处于扩张状态,跨肺压力同步增加,呼吸肌疲劳情况也可得以延缓,减少了呼吸暂停情况的发生,具备较好的通气效果。但有研究指出,在实际使用CMV治疗过程中,若是压力、吸氧浓度都是在相对偏低的状况下,无论是通气效果,还是氧合效果均无法取得预期良好成效,而若是对吸氧浓度、压力给予提高,一定程度会增大出现不良事件风险,如慢性肺病、氧中毒等,也会加重对患儿的肺损伤程度,延长患儿的治疗时间,影响患儿身体的快速康复[7]。
新生儿ALI/ARDS发病后,对机体气道黏膜上皮细胞产生损伤,并使其气道内产生大量分泌物,影响患儿通气功能与气体正常交换,进而导致PaCO2水平升高,PaO2、OI水平均降低,会造成肺通气障碍。HFOV的应用,可通过高频率振荡通气,以及不小于解剖死腔潮气量生成的方式,来实现气体交换,有助于改善肺泡均匀膨胀和肺的顺应性,最大程度减轻气压伤的同时,还可实现氧合功能的进一步提高,气道对氧和压力方面的需求同步改善,减少肺损伤[8]。PS是临床中普遍应用的一种肺保护制剂,将其与HFOV联合使用,能够使得肺表面张力明显减低,肺顺应性改善的同时,肺泡萎缩情况也可明显减少。另外,该方法的联合使用,还可使得PS物质在肺泡壁上呈现出均匀分布,利于呼吸结局的有效改善[9]。本研究中,与常频组比,高频组患儿治疗总有效率及治疗7 d后PaO2、OI水平均更高;
治疗7 d后高频组患儿PaCO2水平降低,这说明HFOV联合PS用于新生儿ALI/ARDS的治疗效果更加显著,可以有效调节患儿血气指标。
IL-6是在机体炎症反应中有效参与的一种细胞因子,其水平高低是细胞因子级联反应激活的重要标志。IL-6在正常机体中表达水平相对较低或处于稳定状态,对于ALI/ARDS患儿,由于肺部受损明显,患儿体内炎症应激反应强烈,导致IL-6水平升高。PCT在正常机体中表达水平较低,ALI/ARDS患儿发病后,常伴有肺部脏器功能异常,导致患儿发生炎症反应,从而使PCT水平升高。CRP为一种非特异性炎症标志物,在正常人体中表达水平较低,但在新生儿ALI/ARDS中表达水平呈上升趋势,其水平能反映患儿病情严重程度[10]。本研究中,与治疗前比,治疗7 d后高频组患儿血清IL-6、PCT、CRP水平均较常频组更低,这说明HFOV联合PS用于新生儿ALI/ARDS的治疗,可以有效抑制炎症反应。分析其原因,CMV治疗新生儿ALI/ARDS能改善患儿症状,但是治疗时并发症发生率较高,呼吸性碱中毒会加重原有呼吸性酸中毒和低氧血症情况,导致炎症反应减轻不明显;
而HFOV联合PS可实现机体氧合功能与肺部换气功能的有效改善,降低肺泡表面张力、避免呼气末肺塌陷及抑制先天性免疫等作用,从而维持肺部正常功能和对抗病原体入侵,且患儿气压损伤同步减少,进而减少炎症因子的分泌,利于延缓疾病进展的同时,相关并发症也较少,进而更加利于患儿预后[11]。
本研究中,与常频组比,高频组患儿不良反应总发生率较低,这提示相比于CMV,HFOV联合PS用于新生儿ALI/ARDS的治疗安全性较高。分析其原因,CMV治疗新生儿ALI/ARDS,吸入氧浓度相对较低,且较低呼吸道压力下患儿无法获得理想的氧合与通气效果,而过高的呼吸道压力与吸入氧浓度则可能增加患儿呼吸道损伤,甚至引发肺部感染,安全性欠佳;
而HFOV不仅可以防止加重机体气压伤,而且还可以提高氧合,让气道对机体氧和压力的整体需求有效减少,有助于降低不良反应的发生率,提高患儿治疗安全性[12]。
综上,HFOV联合PS用于新生儿ALI/ARDS的治疗效果更加显著,可以有效调节患儿血气指标,抑制炎症反应,且安全性较高,值得临床推广应用。
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作者简介:廖丽秋,大学本科,主治医师,研究方向:新生儿科。
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