李旭 林宇 成一鸣 赵晓宇 苟涛华 张艳
摘要：目的 探讨超声对甲状腺轮辐状血流表现结节的诊断价值。方法 收集超声检查甲状腺结节血流呈轮辐状表现患者的病例资料，记录结节灰阶超声特征，以病理结果为金标准，比较美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ACR TI-RADS）和中国甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）及联合特异指标对甲状腺轮辐状血流结节的诊断效能。结果 最终纳入患者64例，其中恶性结节47例，良性结节17例。除一般超声特征外，中央瘢痕多见于恶性结节（χ2=5.968，P=0.015），而中央区粗钙化多见于良性结节（χ2=10.899，P=0.001）。联合中央瘢痕和中央区粗钙化，ACR-TIRADS和C-TIRADS诊断甲状腺轮辐状血流结节的效能均明显提高（P均＜0.001）。结论 甲状腺结节超声呈轮辐状血流表现时应警惕恶性的可能，联合中央瘢痕及中央区粗钙化可提高超声诊断准确性。
关键词：甲状腺结节；
超声；
瘢痕；
轮辐状
中图分类号：
R445.1 文献标识码：
A 文章编号：1000-503X（2024）03-0370-07
DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15894
Diagnostic Value of Ultrasound for Thyroid Nodules With a Spoke-Wheel Blood Flow Pattern
LI Xu 2，LIN Yu 3，CHENG Yiming2，ZHAO Xiaoyu2，GOU Taohua 2，ZHANG Yan 2
1Chinese PLA Medical School，Beijing 100853，China
2Department of Ultrasound，3Department of Pathology，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China
Corresponding authors：ZHANG Yan Tel：010-6693524 E-mail：zhangyaner301@126.com
ABSTRACT：Objective To explore the diagnostic value of ultrasound for thyroid nodules with a spoke-wheel blood flow pattern.Methods The clinical data of the patients with thyroid nodules presenting a spoke-wheel blood flow pattern examined by ultrasound were collected，and the gray-scale ultrasound features of the nodules were recorded.The diagnostic performance of the Thyroid Imaging Reporting and Data System by American College of Radiology （ACR TI-RADS），Chinese Thyroid Imaging Reporting and Data System （C-TIRADS），and combined specific indicators for the thyroid nodules with a spoke-wheel blood flow pattern was evaluated by comparison with the pathological results，which was regarded as the gold standard.Results A total of 64 patients with thyroid nodules were finally included，including 47 patients with malignant nodules and 17 patients with benign nodules.In addition to the general ultrasound features，central scar mostly appeared in malignant nodules （χ2=5.968，P=0.015），while central coarse calcification was more common in benign nodules （χ2=10.899，P=0.001）.After the combination of central scar and central gross calcification，the diagnostic performance of ACR TI-RADS and C-TIRADS was improved （both P<0.001）.Conclusions When the thyroid nodule shows a spoke-wheel blood flow pattern，one should be cautious of the possibility of malignancy.Combining central scar and central coarse calcification can improve the accuracy of ultrasonic diagnosis.
Key words：thyroid nodule；
ultrasound；
scar；
spoke-wheel pattern
Acta Acad Med Sin，2024，46（3）：370-376
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤［1］，我国每年以20%的速度持续增长［2］，高分辨率超声的广泛应用，特别是在体检领域，已经使大量甲状腺癌在早期阶段被检出。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）作为超声检查的重要技术之一，在评估多个脏器肿瘤性质及预测其侵袭性方面发挥着重要作用，但在甲状腺结节良恶性鉴别诊断方面长期以来一直存在学术上的争议［3-7］。为规范报告术语，提高诊断能力，各国学者相继建立各自的甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）［8-13］指导管理甲状腺结节，但均未将血流作为参考因素。然而，在临床实践中发现，部分因灰阶超声特征不典型、多次被漏诊的甲状腺结节血流表现特殊，呈内部规律的轮辐状或放射状分布，伴或不伴周边环绕血流，称之为轮辐状血流［14］。本研究探讨超声对甲状腺轮辐状血流表现结节的诊断价值，旨在明确其诊断要点，提高超声诊断效能。
1 资料和方法
1.1 资料来源
收集2018年1月至2023年6月因甲状腺结节在中国人民解放军总医院第一医学中心行超声检查且CDFI呈轮辐状表现的96例患者的病例资料，病理结果由超声引导下穿刺和/或外科手术获得，所有患者在穿刺前均签署知情同意书。排除标准：（1）超声图像质量差或CDFI表现不典型（n=13）；
（2）未行穿刺或手术获取病理结果（n=4）；
（3）病理结果不明确（n=12），包括穿刺结果提示滤泡性肿瘤但未进一步行手术切除（n=9）和手术病理提示恶性潜能未定（n=3）；
（4）超声检查前曾接受过头颈部手术、消融及放化疗治疗等（n=3）。最终纳入患者64例，其中男20例，女44例，年龄18～69岁，平均（41.16±14.14）岁。本研究通过中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（伦理审批编号：S-2021-123-01）
1.2 检查方法
采用飞利浦iU-Elite、迈瑞Resona 7彩色多普勒超声诊断仪，探头型号分别为L12-5、L14-5WU，频率范围分别为5～12、5～14 MHz。穿刺针选用日本八光25G介入穿刺针（50 mm）和/或18G美国巴德全自动活检装置。患者取仰卧位，颈后垫枕，肩部稍抬高，充分暴露颈前区。常规扫查甲状腺，发现结节后，确定结节数目、位置，测量大小，观察结节内部回声、成分、边界、形态、边缘、腺体外侵犯、钙化大小及分布位置、有无瘢痕及血流分布模式。对甲状腺目标结节行超声引导下针吸细胞学检查（fine-needle aspiration，FNA）和/或组织学活检。常规消毒铺巾，设计安全穿刺路径，FNA时在超声引导下将穿刺针刺入病灶内，来回快速提插5～10次，每个病灶重复2～3次，由专业护士现场涂片固定。组织学活检时，将穿刺针刺入病灶前缘，击发弹射装置，取材1～3次，术后局部按压30 min，放松后再观察30 min，复查无出血后允许患者离开。
1.3 图像判读
超声特征描述参照国内外指南与共识制订的标准［12-13］。其中，钙化按照大小分为粗钙化（＞1 mm）、微钙化（≤1 mm）及混合钙化（粗钙化与微钙化同时存在）；
按照分布位置分为中央区、周边区及散在分布。中央瘢痕：存在于结节中央的星状或放射状分布的不规则低或高回声区［15］。分叶状边缘：边缘局灶性的圆形突起，延伸到邻近实质［16］ 。轮辐状血流为结节内从中央向周围呈轮辐状/放射状分布的血流，伴或不伴周边环绕血流［14］。超声诊断标准参照2017版美国放射学会TI-RADS（American College of Radiology TI-RADS，ACR TI-RADS）和2020版中国TI-RADS（Chinese TI-RADS，C-TIRADS）制订的甲状腺分类指南，ACR TI-RADS以TR5类为恶性诊断标准，即≥７分时超声诊断恶性，C-TIRADS以4C类为恶性诊断标准，即≥3分时超声诊断恶性［12-13］。由2名具有10年以上甲状腺超声诊断经验的医师在不知晓患者病史及病理结果的情况下对图像进行判读，当意见出现分歧时由第3名从事甲状腺超声诊断15年以上的主任医师决定。
1.4 病理诊断
手术或穿刺标本定位标记后送病理检查，对可疑髓样癌患者，加做免疫组织化学染色确诊。由具有10年以上甲状腺病理诊断经验的病理科医生进行诊断。
1.5 统计学处理
采用MedCalc 19.0和SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；
计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。灵敏度、特异度比较采用McNemar检验。P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
纳入64例患者共64个结节，结节最大径0.60～6.30 cm，平均（2.48±1.33）cm。其中，良性17例，包括腺瘤10例，滤泡增生7例；
恶性47例，包括乳头状癌41例，髓样癌5例，滤泡癌1例。良性组患者年龄大于恶性组［（49.76±11.78）岁比（38.04±13.72）岁，χ2=-3.126，P=0.003］，而性别（P=0.675）、结节位置（P=0.129）及最大径（P=0.079）两组间差异无统计学意义。以结节最大径分类，＜1.0 cm 7例（10.9%）、1.0～1.9 cm 19例（29.7%）、2.0～3.9 cm 30例（46.9%）、≥4.0 cm 8例（12.5%）。
2.2 良恶性结节超声特征比较
中央瘢痕（图1）（χ2=5.968，P=0.015）、边界不清（χ2=16.710，P＜0.001）、形态不规则（χ2=12.33 P＜0.001）、边缘分叶（χ2=4.652，P=0.031）、微钙化（χ2=7.585，P=0.006）、周边区钙化（P=0.001）及散在钙化（χ2=12.507，P＜0.001）多见于恶性组，而中央区粗钙化多见于良性组（χ2=10.899，P=0.001）。结节成分、回声、纵横比、腺体外侵犯及有无钙化两组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。
2.3 ACR TI-RADS、C-TIRADS及联合特异指标结果比较
按照ACR TI-RADS分类标准，超声诊断甲状腺癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.7%、64.7%、75.0%、86.0%、52.4%。按照C-TIRADS分类标准，超声诊断甲状腺癌的敏感度，特异度，准确度，阳性预测值、阴性预测值分别为76.6%、76.5%、76.6%、90.0%、54.2%。当中央瘢痕赋值1分、中央区粗钙化赋值-1分时，ACR TI-RADS联合中央瘢痕和中央区粗钙化诊断的敏感度（87.2%比78.7%，P＜0.001）、特异度（70.6%比64.7%，P＜0.001）明显高于ACR TI-RADS，C-TIRADS联合中央瘢痕和中央区粗钙化诊断的敏感度明显高于C-TIRADS（89.4%比76.6%，P＜0.001）（表2）。
3 讨论
研究表明，甲状腺微小乳头状癌多呈乏血供表现，常规超声难以检出其血流信号，而微小髓样癌多呈富血供表现，故血流情况在髓样癌的诊断中具有重要价值［17］。本研究结果发现，具有轮辐状血流特征的甲状腺结节体积总体偏大，平均（2.48±1.33）cm，仅有7例（10.9%）结节最大径<1.0 cm，其中6例（85.7%）为恶性；
57例（89.1%）结节最大径≥1.0 cm，其中41例（71.9%）为恶性，提示存在轮辐状血流表现的微小结节具有较高的恶性风险，而对于最大径1.0 cm及以上的结节，其良恶性鉴别诊断仍存在挑战。
甲状腺滤泡性病变的术前诊断具有一定的挑战性，特别是对于表现为低回声的结节，根据目前的TI-RADS分类标准，评估为恶性的风险值较高，从而导致许多良性滤泡性病变患者接受了不必要的手术切除［8，12-13］。同时，也存在较高的滤泡癌漏诊风险。本研究中1例滤泡癌因灰阶超声特征以良性表现为主，既往多次误诊为良性腺瘤，本次因结节增长迅速就诊，CDFI显示血流呈轮辐状，最终手术病理确诊为滤泡癌。ACR TI-RADS和C-TIRADS分类标准均是基于灰阶超声的常见特征进行评估，对于轮辐状血流结节的准确度仅为75.0%和76.6%，其诊断效能有待提升。
本研究中35例甲状腺结节存在中央瘢痕，病理证实30例（85.7%）为恶性，其中C-TIRADS漏诊的11例恶性结节中7例（63.6%）存在中央瘢痕，ACR TI-RADS漏诊的10例恶性结节中6例（60.0%）存在中央瘢痕，表明中央瘢痕在甲状腺癌中具有一定的敏感度。中央瘢痕是相对少见但具有特征性的影像学征象之一，常见于肝脏局灶性增生结节、纤维板层肝细胞癌、肝血管瘤、胰腺浆液性囊性肿瘤、肾嗜酸细胞瘤、脾脏硬化性血管瘤样结节性转化［18-19］，此外，在脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞瘤、后肾腺瘤、乳腺放射状硬化性病变中也偶有报道［19-22］，但在甲状腺结节中的报道较为罕见。本组病例中央瘢痕多呈低回声表现，但也有少数呈高回声，这可能与瘢痕所处的分期有关。据报道，肿瘤内瘢痕可分为3类：（1）炎症性瘢痕：包含大量炎症细胞、坏死和疏松的纤维组织，可见明显水肿，为瘢痕修复早期阶段；
（2）血管性瘢痕：由丰富的血管穿过致密或疏松的纤维组织构成，为瘢痕修复中期阶段；
（3）胶原纤维性瘢痕：主要由致密、硬化的胶原组成，为瘢痕修复晚期阶段［15］。本研究将甲状腺结节中央瘢痕的超声与病理对照分析，HE染色镜下显示为粉染的玻璃样变及胶原纤维，部分可见血管穿行其中，这可能是超声表现为轮辐状血流特征的病理基础。
本研究超声显示中央区粗钙化的结节7例，其中病理证实6例为良性（2例滤泡性增生及4例腺瘤），1例为恶性（髓样癌）。既往文献报道中央区粗钙化常出现在良性结节中，而微钙化更常见于恶性结节，特别是乳头状癌中［23］。这是由于中央区粗钙化多因结节内纤维组织增生影响血供而发生营养不良性纤维化、钙化［23］。但这种情况也可以发生在髓样癌中，其原因可能是髓样癌腺腔分泌的淀粉样物质包裹降钙素沉积的钙盐所致。因髓样癌的发病率总体较低（1%～2%）［24］，且有相应的检验指标可以辅助诊断（降钙素、癌胚抗原），故临床中对于检验指标正常的单纯中央区粗钙化更倾向于良性诊断。病理学上微钙化通常为一簇簇的砂砾小体，其具体形成机制目前仍有争议，多数学者认为砂砾体的出现可能是由于肿瘤乳头处血管基底膜增厚，继而出现血栓、钙化及肿瘤细胞坏死和临近肿瘤的淋巴管坏死、钙化等［25-27］。虽然微钙化的出现与恶性疾病高度相关，但在某些情况下，影像学检查也容易发生误判，本研究中4例结节超声提示微钙化，结合术后病理并回顾动态影像反复观察病灶，发现微钙化其实为短线状高回声。此外，周边区域的微钙化容易被忽略，其原因是靠近边缘，以及实质回声杂乱或呈等回声及偏高回声时，对比度不够清晰。周边微钙化的形成原因可能与结节周围血管及癌细胞增殖迅速有关［28］。
鉴于传统超声特征诊断效能不高，本研究采用了2017版ACR TI-RADS及2020版C-TIRADS分类标准联合中央瘢痕及中央区粗钙化的诊断方法，结果显示与常规诊断方法（TI-RADS）相比，ACR TI-RADS联合中央瘢痕及中央区粗钙化、C-TIRADS联合中央瘢痕及中央区粗钙化的诊断效能均有所提高，提示中央瘢痕与中央区粗钙化对于甲状腺轮辐状血流结节的良恶性鉴别诊断具有重要价值。
本研究存在一些局限性。首先，将中央区粗钙化作为阴性指标，虽可提高联合诊断效能，但样本量仅7例，其有效性尚需要通过增加样本量来进一步验证。其次，恶性结节中滤泡癌例数较少，仍需更多的临床数据支持。
综上，本研究结果表明，甲状腺结节超声检查出现轮辐状血流时，应警惕恶性可能，若结节最大径＜1.0 cm应考虑髓样癌可能，及时建议患者完善降钙素、癌胚抗原等相关检验，避免漏诊。联合中央瘢痕及中央区粗钙化可提高超声诊断的准确性。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 李旭：设计研究、数据收集和分析、起草论文；
林宇：数据收集和分析、病理图片读取；
成一鸣：研究设计、数据收集和分析；
赵晓宇：研究设计、数据分析整理；
苟涛华：数据收集、整理、分析；
张艳：研究选题和指导、数据解释、修改论文
参 考 文 献
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（收稿日期：2023-10-20）
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