龙晓芳 陈荣彬 钟嘉豪 赵才涛 黄列生 韦忠恒
【关键词】阑尾肿瘤；
阑尾黏液腺癌；
输尿管粘连
中图分类号：R735.36文献标志码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.016
阑尾黏液腺癌是一类较为罕见的肿瘤，目前少有相关报道。本文报道1例右江民族医学院附属医院收治的阑尾黏液腺癌致输尿管周围组织严重粘连的病例并进行文献复习，以增加临床医师对该疾病的认识。
1病例介绍
患者，女，55岁，因“右下腹痛1月余”入院。患者自诉2022年7月无明显诱因下出现右下腹间断性隐痛，无放射痛，可自行缓解，偶有腰痛，患病后于2022年8月3日至我院泌尿外科门诊行泌尿系平扫+二维重建CT平扫检查：回盲部见一不规则团状等、低混杂密度灶，边缘模糊，大小约55mm×70mm×79mm，周围脂肪间隙模糊（图1）。诊断：回盲部病变，感染性病变？当时未行特殊处理，后于2022年8月6日至我院行结肠镜检查，肠镜回报：回盲部黏膜改变性质待查；
回盲部病检结果：（回盲部）黏膜慢性炎，富于嗜酸性粒细胞。后为进一步明确诊断于2022年8月8日至我院胃肠外科门诊就诊，门诊拟“回盲部肿瘤”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，体重无明显变化，大小便未见明显异常。
入住胃肠外科后完善相关检查。消化道肿瘤：铁蛋白812ng/mL，肿瘤相关抗原199（CA199）472U/mL；
尿常规：隐血（+2/LP），白细胞（-），酮体（-）；
大便常规：隐血（阳性），甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血常规、肝肾功能均未见明显异常。CT平扫：可见右下腹回盲部团片状等、低混杂密度影，管壁较均匀增厚，较厚处约6mm，周围脂肪间隙模糊，可见絮状渗出影，周围可见淋巴结，短径约10mm，阑尾显示不清。CT增强扫描：右下腹回盲部管壁呈明显强化，强化不均匀，内低密度未见强化，邻近肿大淋巴结强化欠均匀（图2）。诊断：考虑回盲部恶性病变并周围淋巴结轻度肿大。肠镜检查：循腔进镜至回盲部，结构变形紊乱，可见结节状不规则隆起，表面充血潮红，披污秽苔，有接触性出血，钳9块组织送检。退镜观察，距肛门约32cm乙状结肠处可见一宽基隆起，大小约0.6cm×0.6cm，表面充血潮红，余所见肠段肠腔形态正常。直肠黏膜未见异常。Boston评分：RC1分，TC2分，LC2分，合计5分（图3）。诊断：①回盲部肿物，性质待查；
②结肠息肉？内窥镜活检病理诊断：回盲部腺癌。
患者诊断阑尾腺癌明确，在我院胃肠外科行右结肠癌根治术+肠粘连松解术，术中见肿瘤位于回盲部，大小约6cm×6cm，回肠与升结肠粘连，部分大网膜包裹，回结肠系膜可见多枚肿大淋巴结。打开右侧腹膜，在分离肿瘤周围组织时，因输尿管与周围组织粘连，没有明显的界线，分离时导致右侧输尿管全层断裂，后在输尿管断端处置入输尿管支架，并予间断缝合修补输尿管。术后病理：（右半结肠回盲部肿物）阑尾黏液腺癌，G3，癌侵及回盲部、结肠、回肠（T4b），脉管未见癌栓，神经未见癌侵及，回肠断端、结肠断端均未见癌侵及。扁平隆起为增生淋巴滤泡。余肠黏膜呈慢性炎症改变，未见癌侵及。结肠周查见淋巴结21枚，其中1枚可见癌转移（1/21），1枚淋巴结被膜可见癌侵及。pTNM分期pT4bN1M1，免疫组化结果：COX2（+），CK20（+），CDX2（+），Vilin（+），Ki-67细胞增殖指数50%，CEA（+），HER-2（1+，阴性），PMS2（+），MLH1（+），MSH6（+），MSH2（+），p53（无义突变），MUC2（+），MUC6（-）（图4）。分子病理诊断：人Septin9基因甲基化检测呈阴性（-）。胸苷激酶：0.42，KRAS基因为突变型，第2外显子的第12密码子Gly12Val基因目标位点突变；
BRAF基因为野生型，未检测到BRAF基因目标位点突变。NRAS基因为野生型，未检测到NRAS基因目标位点突变。术后恢复尚可，转入肿瘤科行XELOX方案化疗：奥沙利铂130mg/m2，即180mg*d1+卡培他滨1000mg/m2，即1.5g，bid*d1～14，Q3W，并辅予水化、护肝、护胃、止吐等治疗，化疗过程顺利。出院2个月后患者病情恢复尚可，术后随访至今无不适，复查上下腹部CT平扫+增强示回盲部见条片状致密影，呈术后改变，术区管壁未见明显增厚，邻近脂肪间隙模糊，内见絮状高密度影，周围见小淋巴结显示，右侧肾孟肾盏见少量积液（图5）。出院5个月后患者病情恢复尚可，术后随访至今无不适，复查上下腹部CT平扫+增强示回盲部见条片状致密影，呈术后改变，术区管壁未见明显增厚，邻近脂肪间隙模糊，内见絮状高密度影，周围见小淋巴结显示，右侧肾孟肾盏积液较前减少（图6）。
2讨论
急性阑尾炎是全球最常见的腹部急症之一［1-3］，而原发性阑尾癌较为罕见［4］。阑尾黏液腺癌是原发于阑尾黏液上皮的恶性肿瘤，是阑尾以特征性黏液上皮增生伴有细胞外黏液和推挤性肿瘤边缘的肿瘤，目前尚无明确的病因或危险因素，任何年龄均可发病，多发生在60～69岁，女性患者约为男性患者的4倍［5］，其转移方式主要为淋巴转移、种植转移、直接浸润［6］，在临床较为罕见。根据病理学特征WHO将阑尾腺癌分为4类，即黏液腺癌、结肠型腺癌、杯状细胞癌和印戒细胞癌［7］，黏液腺癌是一种比较罕见的恶性肿瘤［8］，是由于突破阑尾浆膜层的腺体细胞进入腹腔中，在腹腔内产生黏液，所以称为黏液性肿瘤。
阑尾黏液腺癌早期症状不明显，容易漏诊，可出现右下腹痛的症状体征［9］，易误诊为急性阑尾炎。发病机制为癌肿堵塞阑尾管腔，致腺体分泌排出障碍，黏液堆积致管腔内压力升高［7］。随着病情的进展，阑尾黏液肿瘤可侵犯全层达浆膜外脂肪，并与周围组织粘连。专家共识指出部分患者以阑尾炎收入院行阑尾切除术，对于怀疑阑尾炎的患者在进行阑尾切除术时必须考虑到阑尾肿瘤的可能。术后病理提示恶性肿瘤需及时追加肿瘤根治术。
阑尾黏液肿瘤患者临床表现各不相同，且无特异性检查，术前易漏诊和误诊。学者们一致认为病史采集和全面的体格检查对阑尾肿瘤的诊断是非常必要的。有研究报道血清肿瘤标志物CEA、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125）和糖类抗原242（CA-242）等指标明显升高对本病的诊断有提示意义［10］。放射科影像检查在阑尾黏液肿瘤的诊断中起着至关重要的作用，需尽早行胸腹部和盆腔CT、结直肠镜辅助阑尾肿瘤的诊断。有13%～42%的阑尾肿瘤患者同时患有结直肠肿瘤，因此当肿瘤侵犯结直肠时，肠镜检查是很有必要的［5，11］。患者如以腹痛入院，入院前CT检查提示回盲部见一不规则团状等、低混杂密度灶，入院后需尽早完善下腹部CT和肠镜检查。阑尾黏液腺癌的CT表现也具有一定的特征性，如肿块一般呈分叶状或囊实性混杂，囊壁及囊内分隔厚薄不均，囊壁可轻度或明显增强，囊性部分不强化。本例患者的CT影像学表现较典型，肠镜提示乙状结肠可见一宽基隆起，表面充血潮红，考虑息肉可能。病理学是阑尾黏液腺癌诊断的金标准。本例患者为55岁的中老年女性，以“右下腹痛1月余”入院，肠镜检查循腔进镜至回盲部，可见结构变形紊乱，结节状不规则隆起，表面充血潮红，披污秽苔，有接触性出血。CT影像考虑回盲部肿物，双侧附件未显示，需要鉴别该肿瘤是消化道原发还是卵巢黏液性肿瘤原发浸润或者转移而来，鉴别诊断主要包括：①回盲部黏液腺癌。两者镜下表现无明显差异，但阑尾黏液腺癌免疫组化CK7、CDX2阳性相对较强，且MUC5A阳性。②腹膜假黏液腺瘤。腹膜假黏液腺瘤本身是一个临床用词，指腹腔内的肿瘤性黏液细胞持续产生黏液，缓慢但不断增长的黏液形成胶样腹水，但术中未见腹膜存在肿物，通过免疫组化可支持来源于阑尾的腹膜假黏液腺瘤，如免疫组化CK20和MUC2阳性，而MUC1、CA125、CK7、PR和ER均为阴性。③结缔组织黏液瘤。该类患者肿瘤生长于消化道肠壁上，且由腺上皮异型增生浸润而成，而非结缔组织内，镜下见肿瘤细胞从黏膜层异型增生往下浸润。④右侧附件黏液性肿瘤。该类患者肿物位于消化道，影像学双侧附件未显示，镜下两者表现类似，区分困难，免疫组化CK7、PAX8阳性，CK20阴性，而阑尾黏液腺癌CK7约33％阳性，CK20阳性，PAX8阴性。
阑尾黏液腺癌一般以手术治疗为主，对于已确诊为原发性阑尾黏液腺癌的患者，均主张行右半结肠切除术治疗［7］。对于局限性肿瘤，手术切除可达到根治效果，术后复发率低；
对于发生腹膜转移的阑尾腺癌患者，为了达到消灭病灶的目的，推荐使用CRS联合腹腔内化疗（例如HIPEC）。阑尾黏液腺癌无论组织学如何，辅助化疗均显示出显著的OS益处，对于Ⅰ～Ⅲ期的黏液腺癌患者，全身化疗可以提高5年的生存期［12］。除此之外，有专家共识曾提出将肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗治疗策略作为胃癌、卵巢癌、肠癌等腹腔、腹膜广泛转移的推荐治疗方案［13］，腹腔热灌注化疗主要用药方案一般为洛+5-FU，灌注温度42℃［14］。本例患者诊断阑尾黏液腺癌（pT4bN1M1ⅢC期PMMR）明确，根据治疗规范，尽早行结肠癌根治术，手术中分离粘连大网膜、回肠、升结肠肠管，术中见腺癌侵犯周围组织，致输尿管与周围组织严重粘连，在分离肿瘤周围组织时因界限不清导致输尿管全层断裂，腹腔探查未见乙状结肠、横结肠、降结肠等侵犯转移。通过与患者和家属积极沟通，术中采用了结肠癌根治术+肠粘连松解术+输尿管松解术+输尿管损伤修补术，术后恢复可，转入肿瘤科，根据患者年龄、患者及家属意愿等相关因素综合评估拟定治疗方案，术后行XELOX方案化疗，并辅助予水化、护肝、护胃、止吐等治疗，化疗过程顺利。患者病情恢复尚可，术后随访至今无不适，加强随访。
阑尾为蚯蚓状的细小盲管，长5～7cm，属腹膜内位器官。而成人输尿管全长5～35cm，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆，属腹膜后器官，阑尾黏液腺癌致输尿管周围组织严重粘连罕见，目前少有报道。值得一提的是本例患者于2022年8月3日行泌尿系平扫+二维重建CT平扫未见肾盂输尿管积水，2022年8月9日行上下腹部平扫+增强可见肾盂输尿管少量积液，提示患者梗阻时间短，患者突发肾盂输尿管积水可能由于腺癌侵犯腹膜及周围组织，导致右侧输尿管和周围组织粘连，右侧输尿管受压导致右侧肾盂输尿管积水。尿隐血试验阳性可有多种原因，如泌尿生殖系统的肾或尿路结石、肿瘤、肾炎等［15］。本例患者的尿常规隐血呈阳性，肾盂输尿管少量积液，不排除肿瘤压迫上段，导致输尿管管腔狭窄梗阻引起尿隐血阳性及右侧肾盂输尿管积水的可能。阑尾黏液腺癌侵犯腹膜及周围组织，甚至腹膜外的输尿管时，可致输尿管与周围组织严重粘连，在分离肿瘤周围组织时，因输尿管与周围组织粘连无明显界限，易导致输尿管损伤。本例患者根据术中所见，考虑肿瘤未侵及右侧输尿管，仅粘连严重导致分离时损伤，遂于术中进行损伤修补。有报道指出，结直肠癌手术患者术前预防性放置输尿管支架，对术中识别输尿管、避免或减轻输尿管损伤具有重要意义［16］。在临床工作中，对于阑尾黏液粘连的腺癌伴腹腔粘连严重时，术者应警惕术中的风险和各种意外的发生，增强风险意识，术中仔细识别输尿管，避免或减轻输尿管损伤。
综上所述，阑尾黏液腺癌致输尿管周围组织严重粘连是临床上较为少见的病例，术前诊断困难，临床上应仔细鉴别，主要依靠病理活检确诊，以手术治疗为主，根据临床病理分期及肿瘤亚型选择合适的化疗方案。值得一提的是术者在术中检查发现阑尾黏液腺癌伴腹腔粘连严重时，应警惕腹腔与输尿管粘连，必要时可术前预防性放置输尿管支架。
参考文献
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