贺煜竣 ，苗芙蕊 ，范郁山 ，张芳之 ，张鹏翼 ，何就杰 ，贺彩 ，羊璞 ，王淼东
1.广西中医药大学针灸推拿学院，广西 南宁 530001；
2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001
良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是以尿液存储及膀胱排空障碍为临床特征的中老年男性常见病[1]。BPH发病率较高，50岁以上男性人群发病率近40%，70岁以上高达70%～80%[2]，严重影响患者的生活质量。临床上，BPH治疗药物效果不理想，手术治疗风险较大且术后并发症较多，患者依从性差[3]。近年来有Meta分析发现，针灸治疗BPH疗效显著，其疗效不亚于α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂等，且不良反应少[4-6]。目前针灸治疗BPH尚无处方共识，缺少对核心穴组及经络、用穴等多方位分析，难以为临床提供确切的选穴依据和理论支持。本研究运用数据挖掘技术探究针灸治疗BPH的选穴规律，以期为今后的临床实践和研究方向提供参考和循证依据。
1.1 文献来源与检索策略
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、维普期刊全文数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library收录的针灸治疗BPH的临床观察文献，检索时间范围为建库至2023年2月10日。语种为中文或英文，不限定是否使用盲法。采用主题词与自由词结合的检索方式。中文数据库检索式为：(＂前列腺肥大＂ OR ＂良性前列腺增生症＂ OR＂良性前列腺增生＂ OR ＂前列腺增生症＂ OR ＂前列腺增大＂OR ＂前列腺增生＂ OR ＂前列腺良性肥大＂ OR ＂大体积前列腺＂ OR ＂前列腺肥大症＂ OR ＂良性前列腺肥大＂ OR＂前列腺良性增生＂ OR ＂前列腺良性增生症＂) AND (＂针灸＂ OR ＂电针＂ OR ＂针刺＂ OR ＂针＂ OR ＂艾灸＂ OR ＂灸＂OR ＂刺络＂ OR ＂刺血＂ OR ＂埋线＂ OR ＂穴位注射＂)。并启用同义词扩展。英文数据库检索词包括hypertrophy、hyperplasia of prostate、benign prostatic hyperplasia、acupuncture、 moxibustion、 pricking blood、 point injection。
1.2 文献纳入标准
①研究对象为BPH确诊患者，符合《良性前列腺增生症中西医结合多学科诊疗指南（2022 版）》[7]、《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南（试行版）》[8]及其历史版本诊断标准；
②治疗手段以针对经络或腧穴刺激为主，单用或合用其他中医类手法；
③有完整的腧穴组方；
④采用公认规范的疗效评价或结局指标，且结果显示针灸疗法具有显著疗效；
⑤原始研究文献。
1.3 文献排除标准
①综述、个案、专家经验、动物实验文献；
②针对单一经验穴研究的文献或无具体腧穴组方的文献；
③耳针、腕踝针等非体针；
④单臂研究中样本量不足10例，双臂及多臂研究中针灸组样本量不足10例的文献[9]；
⑤重复文献（包括中文文献的英文版）只取发表年份最近者[10]。
1.4 数据库建立及数据规范化处理
将文献导入EndNote X9.2，去除重复文献后，由2名研究成员根据纳入和排除标准独立对文献进行初筛和复筛，核对筛选结果。采用Cochrane系统评价手册对文献质量进行评价[11-12]。提取处方中的腧穴，若文献涉及多证型辨证取穴只录入主穴，单一证型录入主穴+配穴[13-14]。将提取的处方录入Excel2019，建立针灸治疗BPH的处方数据库。
参考《经络腧穴学》[15]、《经外奇穴名称与定位》[16]对腧穴名称进行规范，并补充完善腧穴的归经、部位和特定穴归属。
1.5 数据分析
使用Excel2019对腧穴的使用频次、归经、部位、特定穴进行描述性统计分析。
采用SPSS Modeler 18.0 对腧穴进行关联规则分析。通过多次试验设置最佳最低支持度和最低置信度，最大前项设为2，并绘制复杂网络图。
采用SPSS Statistics 26.0对高频腧穴进行探索性因子分析，对处方数据进行KMO检验和Bartlett球形检验。若KMO＞0.5且P＜0.05则对其进行因子分析，选取最大方差旋转，提取公因子成分；
若KMO＜0.5或P＞0.05则不适合进行因子分析。
采用SPSS Statistics 26.0 对高频腧穴进行聚类分析，并绘制聚类树状图。
2.1 文献检索结果
共检索出5 498篇文献，根据纳入和排除标准进行筛选，最终纳入303篇文献，提取303首腧穴处方。文献筛选流程见图1。
图1 针灸治疗BPH文献筛选流程
2.2 文献质量评价
纳入文献中有203篇为随机对照试验，对其进行文献质量评价发现，偏倚风险主要来自未具体描述随机方法，未提及分配隐藏、盲法的实施。
2.3 腧穴使用频次
共使用103个腧穴，总频次为1 424。频次前5位腧穴分别为关元（188 次，13.20%）、中极（157 次，11.03%）、三阴交（130 次，9.13%）、肾俞（96 次，6.74%）、气海（79次，5.55 %），见表1。
表1 303首针灸治疗BPH处方常用腧穴（频次≥15）
2.4 腧穴归经
任脉腧穴使用频次最高（530次，37.22%），其次为足太阳膀胱经（391次，27.46%）。腧穴数以足太阳膀胱经最多（25 个，24.27%），其次为督脉（16 个，15.53%）。见表2。
表2 303首针灸治疗BPH处方腧穴归经
2.5 腧穴部位分布
腹部腧穴使用频次最高（657次，46.20%），其次为腰骶部（393 次，27.64%）、下肢部（312 次，21.94%）。腧穴数以腹部最多（27个，26.47%），其次为下肢部（25 个，24.51%）、腰骶部（23 个，22.55%）。见表3。
表3 303首针灸治疗BPH处方腧穴部位分布
2.6 特定穴归属
103个腧穴中有62个属于特定穴，使用总频次为1 370。交会穴使用频次最高（531次，38.76%），其次为募穴（366次，26.72%）。腧穴数以五输穴最多（20个，24.69%），其次为交会穴（18 个，22.22%）。见表4。
表4 303首针灸治疗BPH处方特定穴
2.7 腧穴关联规则分析
设置最低支持度为10%、最低置信度为80%，得出21组腧穴组合。按支持度高低排序，前5位腧穴组合为：关元→三阴交-中极，关元→气海，关元→水道，中极→水道-关元，关元→水道-中极，见表5。其复杂网络图显示，核心穴组为“关元-中极-三阴交”，见图2。
表5 303首针灸治疗BPH处方腧穴关联规则（支持度≥10%，置信度≥80%）
图2 303首针灸治疗BPH处方核心腧穴网络（支持度≥10%，置信度≥80%）
2.8 探索性因子分析
将频次≥15腧穴设为高频腧穴，进行探索性因子分析。KMO检验及Bartlett球形检验结果显示，KMO=0.633，P＜0.000 1，提示适合进行因子分析。对主成分进行分析，通过碎石图提取出特征值＞1的8个公因子（见图3）。运用具有Kaiser标准化的正交旋转后的因子载荷，选择载荷系数绝对值＞0.5的腧穴进入公因子提取，结果见表6，同时得出旋转后的空间载荷图（见图4）。
表6 303首针灸治疗BPH处方高频腧穴公因子（|载荷系数|＞0.5）
图3 303首针灸治疗BPH处方高频腧穴公因子提取碎石图
图4 303首针灸治疗BPH处方高频腧穴旋转后空间载荷图（|载荷系数|＞0.5）
2.9 高频腧穴聚类分析
对频次≥15的高频腧穴进行聚类分析，结果见图5。当标度约为21.25时，针灸治疗BPH的高频腧穴可以分为7类：①上髎、下髎、中髎、次髎；
②会阳；
③曲骨、横骨；
④神阙；
⑤肾俞、膀胱俞、秩边；
⑥太溪、太冲、关元、气海、三阴交、阴陵泉、中极、水道、归来；
⑦足三里。
图5 303首针灸治疗BPH处方高频腧穴（频次≥15）聚类树状图
BPH属中医学“精癃”“癃闭”范畴[17]。《素问·宣明五气篇》言：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”可见膀胱气机在本病的发病中占有重要地位。现代医家认为，肾气虚衰为其发病之本，基本病机为三焦失司，膀胱气化不利，病变部位在精室，且与肝、脾、肺相关。治疗以温肾纳气为主，同时辨证佐以健脾、疏肝等，以恢复膀胱气化功能。
从腧穴频次来看，最常使用的腧穴是关元、中极、三阴交、肾俞和气海。关元为足三阴经、任脉之交会穴，《针灸大成·妇人门》有“一切冷惫：灸关元”，关元具有培元固本、补益下焦之功[18]。中极为膀胱之募，也是足三阴经和任脉之所会。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》言：“中极下元虚寒病，一切痼冷总皆宜。”中极可补肾气、利膀胱，适用于各种小便疾患[19]。三阴交为肝、脾、肾三经的交会穴，可健脾、养肝、滋肾，适用于多种小便疾患[20]。肾俞为肾之背俞穴，《针灸大成·阴疝小便门》有“肾脏虚冷……可选肾俞”，可见肾俞具有补肾纳气、益肾壮火等功效，是治疗小便疾患的要穴[21]。气海为先天元气汇聚之所，《医学入门》有“气海……主一切气疾，阴证痼冷”，具有益气助阳功效[22]。由此可见，针灸治疗BPH的常用腧穴多具备温肾纳气的功效，温肾纳气为治疗的核心。
从腧穴归经来看，针灸治疗BPH多取任脉和足太阳膀胱经。任脉为阴脉之海，统领诸阴经脉气，且任脉与肾经并行于腹部，肾与膀胱相表里。本研究结果显示，任脉多选取关元、中极、气海等具有温肾补气作用的腧穴。BPH小便异常与膀胱气机直接相关，选取膀胱经旨在调节膀胱贮存和排泄尿液的功能。
从腧穴分布来看，针灸治疗BPH多选取腹部腧穴，其次为腰骶部。腰骶部和腹部均为前列腺的体表投影区。“腧穴所在，主治所在”，腰骶部和腹部的腧穴可起到近治作用。同时腹为诸阴经之会，故体内水湿易聚集于此，选取腹部诸穴有助于利水渗湿[23]。“经脉所过，主治所及”，选取下肢部的腧穴可发挥腧穴的远治作用，体现出标本根结理论在临床上的应用[24]。
从特定穴归属来看，针灸治疗BPH多选取交会穴，其次为募穴，交会穴可治疗本经及所交经脉之病症，BPH病机涉及多个脏腑，选取交会穴可以“一穴治多经”。本研究结果显示，交会穴中以关元、中极、三阴交为主。关元、中极均为任脉与足三阴经之交会，三阴交是足三阴经之交会，刺之有利于脾主运化水湿、肾主水、肝主疏泄的功能。募穴为脏腑之气输注于胸腹部的腧穴，同样以中极和关元为主，中极为膀胱募，可直接调节膀胱的气机。关元为小肠募，刺之有利于发挥小肠主液、泌别清浊的功能，以调节水液代谢。
关联规则分析结果显示，“关元-三阴交-中极”“关元-气海”“关元-水道”等组合的支持度较高，临床研究发现这些穴组能有效改善BPH患者的生活质量、前列腺体积、尿动力学等指标[25-26]。其中“关元-三阴交-中极”为“尿三针”，是岭南针灸名家靳瑞教授创立的靳三针疗法中用于治疗小便异常类疾病的穴组[27]。实验研究表明，针灸上述腧穴治疗BPH的可能机制在于降低血清Ⅱ型5α还原酶、双氢睾酮、促进前列腺细胞凋亡等途径抑制前列腺增生[28-29]。复杂网络图更直观地显示出“关元-中极-三阴交”可作为针灸治疗BPH的核心腧穴。
因子分析得到8个公因子。F1为次髎、中髎、上髎、下髎，此为八髎穴，为膀胱经腧穴，依据针灸近治原则，其可调理膀胱气机以利小便[30]。F2为关元、气海、阴陵泉，旨在温肾纳气、健脾利湿。F3为肾俞、膀胱俞，选取肾与膀胱之背俞穴，调理肾与膀胱以调节小便。F4为曲骨、横骨，选取腹部任脉与肾经腧穴，是本病在腹部的局部取穴。F5为太溪、太冲，补肾结合疏肝，以通调水道。F6为水道、归来，是本病在腹部的局部取穴。F7为阴陵泉、百会，取益气升阳之意。F8为足三里，可健脾益气，补后天以资先天。
聚类分析得出7个有效聚类。聚类1为八髎穴，与F1一致；
聚类2为会阳，以散发水湿、补阳益气，适用于肾阳虚衰者；
聚类3曲骨、横骨与F4一致；
聚类4神阙培元固本，适用于肾气虚者；
聚类5肾俞、膀胱俞、秩边，为腰骶部腧穴，以发挥近治作用；
聚类6选取太溪、关元、气海、三阴交、阴陵泉，肝、脾、肾同调，并配合中极、水道利尿，归来行气，标本同治；
聚类7足三里与F8一致。
本研究关联规则分析和聚类分析结果存在一定差异，主要体现在关联规则中八髎穴之间的关联性较低，其原因可能在于，关联规则分析是按照腧穴同时出现的概率进行排序，聚类分析则将同时出现的腧穴归为一类。八髎穴之间的关联性较其他高频腧穴频次低，因而支持度和置信度较低，按照设置条件未能得出其相关性。且聚类分析需结合专业知识进行截距划分，故可能得出与关联规则分析不同的结果。
本研究运用数据挖掘技术分析针灸治疗BPH的常用腧穴处方，揭示针灸治疗BPH遵循温肾纳气的治疗原则，并得到核心腧穴，可为临床治疗BPH提供参考，并为合理用穴提供依据。
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