成娟 吴惠蓉
[摘要] 随着医学模式和社会环境的不断变化，在医学人文教育领域中，以叙事医学为主的医学人文学科应运而生，并在不断发展的过程中成为各临床实习教育中的重点环节之一。本文对近年来叙事医学在内科学实习教育中的应用情况进行简要综述，以期为叙事医学在医学教育领域的应用提供借鉴。
[关键词] 叙事医学；
内科；
临床实习；
教学实践
[中图分类号] G632 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.024
现代医学发展日新月异，医学模式也从古代朴素的整体医学模式，近代生物医学模式演变到目前生物–心理–社会医学模式。医学模式越来越重视患者的社会属性，也越来越强调“身心同治”。实习阶段是医学生由学生转变为临床医生的阶段，加强实习医学生医患沟通能力的培养，成为临床实习带教工作中非常重要的环节。
叙事医学由Rita Charon教授在2001年提出，指“由叙事能力所实践的医学”，叙事能力为“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力[1]”。叙事能力和人文素养是对医生素质的基本要求，而叙事医学可以充分挖掘个体的叙事能力，靠近患者内心世界，从而开辟科学与人文之间的交流通道，在医患之间建立情感联系、使医生同患者产生共情[2-3]。
1 叙事医学概念及主要内容
阿瑟·克莱曼于1988年在The Illness Narratives Suffering一书中提到了病痛叙事（illness narrative）；
2001年，Rita Charon从人文医学角度提出叙事医学，使叙事医学逐渐成为一门独立学科和一种新型医疗模式。Charon认为，尽管现代医学在疾病诊疗方面取得了令人瞩目的成就，但医生有时缺乏认识患者痛苦程度的能力，缺乏对正处于痛苦中的患者表达同情的自觉，甚至缺乏和患者共同面对疾病的勇气，而叙事医学可以在一定程度上解决这些问题。
细读和反思性写作是叙事医学的基本理念，细读能够更好地培养学生认识、吸收、解释并被疾病的故事感动的能力，反思性写作是实践叙事医学的工具[4]。人与人之间的共情、人与人之间的关联性和对人类的情感，尤其对负面情感的关注正是叙事医学的“三焦点”：临床工作本质是人与人的关系，患者往往会产生消极情感，对患者的消极情感不重视，就无法真正与患者形成情感连接，甚至导致医患冲突，医务人员自身的消极心态，又使其工作态度更加消极。关注、再现和归属是“三要素”：叙事医学关注的重点是正在遭受疾病痛苦的患者，他们有自己的人生经历与喜怒哀乐；
强调关注患者的“心理–社会”因素及患者的故事再现是指创造性地接受了被关注的讯息，并通过自己的语言表达，为其赋予特殊的价值；
而归属是对关注和再现的内容进行凝练，从而建立起“四关系”：医务工作者与患者、与自我、与同事和与社会之间的信任关系[5-7]。
2 叙事医学在内科实习教育中的应用
叙事医学自2006年开始就受到了国内外专家和教育者的普遍重视，杨晓霖于2011年研究了美国相关课程中人文元素对我国医疗教育和医疗事业的益处，《叙事医学》刊物于2018年正式出版发行，叙事医学从此正式进入学术界和医学教育界的研究范畴[8]。在积极引荐国外理论的同时，学者将叙事医学理念与医学人文结合做出了诸多探索。
2.1 叙事医学教育在国内医学教育中的应用
临床基本技能教育是国内高校内科实践教学的关键部分，这一环节也是医学生对医学的认知从基础医学向临床医学过渡的关键，是各医科院校对教学模式进行创新和改革的重要环节。叙事医学的应用正是将医学人文教育渗透到临床基本技能教学中的有效途径。
有研究提出了一些叙事医学的应用策略：①互通教学理念。“以人为本”是叙事医学与临床技能教育理念的共通点，通过提升医学生共情、反思以及与患者互动的能力，提高医学生将人文与现实有机结合的临床实践能力。②通过学习叙事医学课程来引导学生细读叙事文学作品，并组织学生开展临床技术的实际应用并完成平行病历的写作，同时采用多元化临床技能教学课程，充分调动学生积极性，提升教育效果。③互用教学资源。受益于现代科技与多媒体的迅速发展，医学知识与技术也拥有了更加多样化的教育资源，医学文学作品和临床叙事案例的增加，能进一步丰富临床技能的教育资源，进而丰富课堂内容[9]。
另有研究提出叙事医学在内科实习教育中的应用形式包含精细的文学作品阅读以及叙事性的反思写作。研究者认为同理心是一种可以通过阅读叙事文学作品来提升的技能，精细化的阅读能够使读者将对故事中人物的情绪移情于现实中的患者，从而更容易与患者共情，并增强同理心[10]。反思性写作是指通过回顾和总结经验，对缺乏具体解决办法的社会问题进行反思和整理过程中产生的复杂心态，最后达到自我意识的成长[11]。张雅静等[12]的研究则提出了诸如在教育过程中加入叙事医学相关的课程、应用叙事医学充实教学素材、开展口才教学模式、开展叙事训练、设计并应用虚拟情境以及建立叙事能力培训体系等一些具体应用措施。
2.2 内科实习教育模式的创新与尝试
医学教育模式和教育理念在不断发展和进步，使用何种教学模式才能让学生对患者社会属性更加重视，是近年来临床教学探索的重点。基于问题的教学法（problem-based learning， PBL）以问题为基础，通过学生分组讨论、相互交流来解决问题，已成为国际上较流行的一种教学方法，它倡导学生独立地发现、提出、分析和解决问题，教师在整个辅导过程的充当辅助引导角色[13]。关于PBL在内科实习教育中的应用研究认为PBL具有诸如对激发学生自主学习的积极性和主观能动性颇有益处，在培养学生求知欲、活跃学生思维方面具有独到的优势等优点[14-15]。
基于病例的教学法（case-based learning， CBL）由PBL发展而来，是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。具体实施措施是以典型的临床案例为基础，老师针对案例提出问题，然后引导学生对案例进行讨论分析，最后得到临床决策。近年来关于CBL在内科教学中的应用研究也颇为热门，CBL也被证实具有增加学生学习兴趣、锻炼自主学习能力的优点[16-17]。关于CBL与其他教学模式联合应用的研究也指出，与CBL联合确实可以获得良好的教学效果，学生的课程体验感也更佳。
基于团队的教学法（team-based learning， TBL）的运作过程则是先由学生组成团队自主学习，然后多个团队共同讨论，最后由老师指导。其理念是“以学生为中心”，学习的主导权在学生，教师负责促进与引导。医学是需要团队协作的学科，TBL对促进团队协作精神的培养颇有益处，许多研究和调研结果也都证实，应用TBL后，学生的团队协作能力与自主学习能力都明显有所提升[18-19]。研究证明目前已广泛用于医学教育、评估和研究中的标准化患者教学对激发学生学习主观能动性大有裨益，有助于强化学生对理论知识的记忆和应用[20-21]。
2.3 内科实习教育中叙事医学的应用
现阶段由医患矛盾所引发的纠纷不断增加，一些研究认为这种现象既有患者自身原因、媒体负面报道以及现行医疗制度的原因，也有医务人员工作压力大导致对工作的倦怠以及对患者的躯体疾病过度关注而忽视了患者的精神健康的因素[22]。提高医学生的医患沟通能力，是缓解医患关系的必然要求，而学习叙事医学课程，正是提升医患沟通能力的有效方式。
2.3.1 内科实习教育中叙事医学应用现状 孙凤杰等[23]探索了叙事医学联合PBL与CBL整合模式应用在医患沟通中的效果，证明了叙事医学与这两种教学模式的整合确实能够提高学生的医患沟通技巧。循证医学（evidence-based medicine， EBM）是建立在各种数据之上的，完全无视主体性、个人认知或偏好等感性因素的实用学科，而叙事医学作为连接临床与人文社会科学的桥梁，可以与循证医学进行互补。严楠等[24]就通过在行医过程中的真实经历来引发对循证医学与叙事医学的联合应用进行思考，最终得出了“叙事医学要与循证医学共同构成医学的骨架”的结论。杨晓霖等[25]认为叙事医学与循证医学二者并不矛盾，均是全方位培养医学人才的需要，且混合应用益处良多。其他相关研究也证实叙事医学应用于临床教学中确实有提高了学生的沟通能力、对疾病的诊断能力以及学生的综合素质、考核成绩等优点[26-28]。医疗行为是涉及人际关系、社会道德、价值观念、经济条件等多范畴的社会行为，良好的医患关系离不开共情，叙事医学可以一定程度地满足社会对医务人员在这方面的要求。叙事能力有助于提升临床医生在医疗活动中对患者的共情能力，一些就医学生共情能力的培养方面所做的探索研究结果提示，学生叙事能力的增强与其对医患共情的理解呈正相关，证实叙事医学教育可以有效提升培养医学生共情能力[29]。
2.3.2 内科实习教育中叙事医学应用存在的问题 叙事医学在内科实习教育中仍面临一些问题。第一，目前医学教育中实践教学相对较少，导致医学生缺乏实践经验，无法通过自己的实际经历来构建故事。第二，叙事医学需要讲述者具备高质量的叙述能力和演讲技巧，这要求实施的医生不仅医学知识扎实，还要具备良好的口才和表达能力，同时实施叙事医学过程中需要保证病例的隐私和保密性，在实践中的应用较为困难。
2.3.3 内科实习教育中叙事医学应用发展对策 第一，加强医学生实践教育，使其积累更多的实际经验，创造丰富的故事素材。第二，培养教师的叙事医学教育能力，提高其教育水平和技巧，更有效地指导和评估学生的叙事能力。第三，加强医学生和医生之间的互动和经验分享，增强他们的叙事能力和医学素养。第四，建立相关的法规和规范，确保病例分享的合法合规，加强患者知情同意教育，提升医患间理解与支持。
3 结语
特鲁多曾说过：“医学关注的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和诊疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要用沟通中体现的人文关怀去弥补。”叙事医学作为人文医学的新形式，已经成为我国医学教育培训和临床应用实践的热点问题并呈现出井喷式的研究趋势，近年来的多项相关研究也确实证实了叙事医学应用到内科实习教育中可以获益。但叙事医学与现有内科教育模式联合应用的引入和推广还面临诸多挑战，为此，应号召多方协作，系统性地建设适合我国的叙事医学课程和配套的评估体系，继续深入挖掘叙事医学在内科实习教育中的具体应用方法。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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