王泽熙 刘帅
【摘要】 目的 探讨肾脏超声在脓毒性休克患儿液体复苏前后肾脏灌注改变的临床特征。方法 以2021年2月- 2022年7月医院收治的脓毒性休克的患儿作为研究对象，将补液试验后床旁超声监测每搏量（stroke volume，SV）增加（△SV）≥12％为容量反应阳性，选取26例容量反应阳性的患儿为阳性组和26例容量反应阴性的患儿为阴性组。监测患儿液体复苏前和复苏6h后肾动脉阻力指数（resistive index， RI）和能量多普勒超声（power doppler ultrasound， PDU）半定量评分。结果 两组患儿在液体复苏前RI值和PDU评分差异均无统计学意义（P>0.05）；
液体复苏6h后，两组患儿的RI及PDU评分均明显改善，但阳性组患儿改善程度均优于阴性组患儿，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 肾脏超声可以对脓毒性休克患儿液体复苏前后肾脏灌注情况做出评估，在临床工作中有一定指导作用。
【关键词】 脓毒性休克；
液体复苏；
肾脏灌注；
容量反应性；
肾脏超声
中图分类号 R459.7 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）13--04
Clinical study of renal perfusion changes by ultrasound in children with septic shock before and afer fluid resuscitation Wang Zexi， Liu Shuai. Hebei Children"s Hospital， Shijiazhuang 050031， China
【Abstract】 Objective Explore the clinical value of renal ultrasound in assessing changes in renal perfusion before and after fluid resuscitation in children with septic shock. Method Fifty two pediatric patients with septic shock admitted to the hospital from February 2021 to July 2022 were selected as the study subjects. Based on the bedside ultrasound monitoring of whether the increase in stroke volume （SV） （△ SV） ≥ 12% after fluid replacement test， they were divided into volume reaction positive group， volume reaction negative group， and positive group， with 26 cases in each group. Monitor the semi quantitative scores of renal artery resistance index （RI） and power Doppler ultrasound （PDU） before and 6 hours after fluid resuscitation in patients. Results There was no statistically significant difference in RI and PDU scores between the two groups of patients before fluid resuscitation （P>0.05）; After 6 hours of fluid resuscitation， the RI and PDU scores of children in the volume response positive group were significantly improved compared to those in the volume response negative group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Renal ultrasound can evaluate the renal perfusion before and after fluid resuscitation in children with septic shock， and has a certain guiding role in clinical work.
【Key words】 Septic shock; Fluid resuscitation; Renal perfusion; Volumetric reactivity; Renal ultrasound
脓毒性休克是儿童重病监护病房（PICU）收治的主要疾病之一，其发病率及死亡率高，严重威胁儿童健康[1]。脓毒性休克是脓毒症最严重的症候群，因严重感染继发而导致促炎和抗炎免疫系统激活，这是一种潜在致命的临床疾病，当身体的组织和器官受到感染时，会导致免疫抑制。该病进展快，易合并多器官功能障碍，其中肾脏最常受累。近年来脓毒症急性肾损伤患病率显著增加，儿童脓毒性休克是发生急性肾损伤的危险因素，约有25%～50%的急性肾损伤源于脓毒性休克[2-5]。临床主要是根据尿量及肌酐值来评估肾脏灌注情况，但在疾病发生早期（24h内）无特异性改变，当患者仅出现轻中度肾功能不全时，肌酐对微小的肾小球滤过率降低并不敏感。近年来，随着重症超声的快速发展，肾脏超声也在广泛应用，肾脏血流灌注改变，包括肾宏观循环（大血管，如肾动脉）和微观循环（直径<20μm的小血管），在急性肾损伤的发生中起重要作用。本研究通过测定肾动脉阻力指数（resistive index， RI）和能量多普勒超声（power Doppler ultrasound， PDU）半定量评分方法，监测脓毒性休克患儿液体复苏前后肾脏灌注的改变，为进一步指导临床实践提供参考依据，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2021年2月- 2022年7月医院收治的脓毒性休克的患儿作为研究对象，纳入标准：均符合《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识2015版》[6]和2012版儿童严重脓毒症及脓毒性休克治疗国际指南[7]中脓毒性休克的诊断标准。排除标准：腹腔高压患儿；
先天性心脏病、心肌病、严重心律失常、肺动脉高压、严重心功能不全；
腹部外伤等无法行肾脏超声检查。所有患儿进行液体复苏时，行补液试验评估容量反应性，补液后行床旁超声测，将△SV≥12％[8-10]作为为容量反应阳性的标准，选取26例容量反应阳性的患儿为阳性组和26例容量反应阴性的患儿为阴性组。本研究通过医院医学伦理委员会的审批，所有患儿家属均签署知情同意书。
1.2 超声监测方法
在液体复苏前对所有患儿行肾脏超声检查，患儿取仰卧位，应用意大利百胜公司多功能超声仪，选择3.5 MHz凸阵超声探头，置于腋中线或肋弓下缘进行测定。所有超声监测指标均由通过中国重症超声协作组规范培训获得合格证书的医师完成。
1.3 观察指标
（1）RI值：测量双侧肾脏叶间动脉的RI值，然后行能量多普勒显像，获得最佳的血流图像后保存备离线测量分析。
（2）PDU评分：采用肾血流分级[11]对患者的超声图象进行评分，共包括4级，分别评定为0～3分。0分为检查不到肾脏血管；
1分为肾门可见少许血管；
2分为大部分肾实质内可见叶间血管；
3分为整个肾脏可见肾血管显像至弓状动脉水平。
1.4 数据分析方法
运用 SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；
计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验，不符合χ2检验条件的采用Fisher精确概率检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿一般临床资料比较
两组患儿性别、年龄、体重、预警评分等一般临床资料差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患儿肾脏超声指标比较
液体复苏前，两组患儿的RI及PDU评分差异均无统计学意义（P>0.05）；
液体复苏6h后，两组患儿的RI均降低，而PDU评分较则升高，但阳性组患儿的RI明显低于阳性组，而阳性组患儿的PDU评分明显高于阳性组，差异具有统计学意义（P<0.05） ，见表2。
3 讨论
儿童脓毒性休克PICU常见的危重症之一，也是PICU经常关注的重点，其发生率及死亡率高，据相关文献报道，我国PICU脓毒性休克的病死率可达47%[12]，而脓毒性休克患儿易合并多器官功能障碍，其中肾脏最为受累。因感染导致的急性肾损伤的患儿病死率高达50%，脓毒性休克合并急性肾损伤是因休克引起的肾脏缺血再灌注[13]，而急性肾损伤会影响脓毒症患儿的预后，若患儿同时患这两种疾病，病死率将显著增高。因此早期关注肾脏灌注情况对治疗脓毒性休克有着重要的意义。早期我们通过监测患儿的尿量及肌酐值的改变来推测肾脏灌注情况，近年来，随着超声的快速发展，肾脏超声作为一种简单实用无创的工具，通过测定RI及PDU评分来评估患儿肾脏情况，从而为儿科临床工作带来一定便利。
传统监测肾脏的指标如肌酐及尿素氮，其敏感性不高，评价肾脏灌注的意义有限，而核磁或核素显像不易连续性监测，价值不高。超声作为新兴的监测手段，其具有无创、动态、实时、可床旁等特点，临床应用广泛。目前，超声评估肾脏灌注的常用指标有RI和PDU评分。多普勒超声测定RI是一项简单、便捷的操作手段，国外相关文献报道[14]，通过测量120 例健康受试者肾脏血管三个不同部位收缩期和舒张期流速，发现在叶间-弓状动脉间水平的RI 是最为均一的。因此，临床上常测量叶间动脉水平的RI值来评估肾脏灌注。本研究也是通过测定叶间动脉的RI值来评估肾脏灌注情况。RI值理论上范围在0～1之间，通常认为0.60是肾脏RI的正常值，而0.70是其上限值[15]。然而RI值受多种因素的影响，如患儿的年龄、氧合、心率、脉压差及操作者的熟练程度等，其准确性降低[16-17]。所以临床上常联合PDU评分动态评估肾脏灌注情况。PDU是利用血液中的红细胞能量来显示血流信号，其不受血流及血流与声束夹角的影响。据相关研究报道[18-19]，PDU半定量评分较RI在评价肾脏灌注情况更简单、易行，更能提供类似的肾脏功能评估。本研究通过测定RI和PDU评分联合评估脓毒性休克患儿复苏前后的肾脏灌注情况，便于临床工作。
本研究通过对脓毒性休克患儿，在液体复苏前后，应用多普勒超声对患儿各个时间段的RI值和PDU评分进行记录，结果显示液体复苏6h后容量反应阳性组患儿的肾脏指标RI值及PDU评分较容量反应阴性组明显改善，说明患儿肾脏灌注在积极治疗后明显改善，并通过超声监测手段动态反应出来，这与Sharma RK等人[20-22]的研究结果相一致，这也提示我们应用多普勒超声可以帮助临床医师了解肾脏灌注情况，操作简单、方便，减少患儿抽血机会，降低痛苦。
综上所述，肾脏超声可以对脓毒性休克患儿复苏前后肾脏灌注情况做出评估，在临床工作中有一定指导作用，今后需加大样本量进一步研究，积极发展超声在儿科领域的应用。
4 参考文献
[1] Fleischmann?Struzek C， Goldfarb DM， Schlattmann P， et al.The global burden of paediatric and neonatal sepsis：
A systematic review[J]. Lancet Respir Med， 2018，6（3）：223?230.
[2] Kaddourah A，Basu RK，Bagshaw SM，et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically iii children and young adults[J].N Engl J Med，2017，376（1）：11-20.
[3] Li C，Wu J，Li Y，et al. Cytoprotective effectof heat shock protein 27 against lipopolysacchride-induced apoptosis of renal epithelial HK-2 cells[J].Cell Physiol Biochem，2017，41（6）：2211-2220.
[4] Harrois A，Grillot N，Figueiredo S，et al.Acute kidney injury is associated with a decrease in cortical renal perfusion during septic shock[J].Crit Care，2018，22（1）：161.
[5] Fitzgerald JC，Basu RK，Akcan-Arikan A，et al.Acute kidney injury in pediatric severe sepsis：an independent risk factor for death and new disability [J].Crit Care Med，2016，44（12）：2241-2250.
[6] 中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会儿童重症医师分会. 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）[J].中国小儿急救医学，2015，22（11）：739-743.
[7] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign：
International guidelines for management of severe sepsis and septic shocl，2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.
[8] Lai C， Shi R， Beurton A， et al. The increase in cardiac output induced by a decrease in positive end-expiratory pressure reliably detects volume responsiveness：
The PEEP-test study[J]. Crit Care， 2023，27（1）：136.
[9] Daniel De Backer，Nadia Aissaoul，Maurizio Cecconi，et al.How can assessing hemodynamics help to assess volume status[J].Intensive Care Med.2022，8（10）：1-13.
[10] Baxter GM， Ireland H， Moss JG. Colour doppler ultrasound in renal transplant artery stenosis：
Which doppler index[J].Clinical Radiology ，2015，50（9）：618-622.
[11] 尹万红，王小亭，刘大为，等.重症超声临床应用技术规范[J].中华内科杂志，2018，57（6）：397-417.
[12] 北京地区PICU脓毒症调查协作组. 北京地区两家医院儿科重症监护病房486例脓毒症分析[J]. 中华儿科杂志，2012，50（3）：178-183.
[13] 张伟东，王幸丽，杨红，等.儿童重症监护病房脓毒症患儿发生急性肾损伤的高危因素分析[J].安徽医学，2019，40（10）：1156-1159.
[14] Knapp R， Pl?tzeneder A， Frauscher F， et al. Variability of Doppler parameters in the healthy kidney：
an anatomic -physiologic correlation[J]. J Ultrasound Med，1995， 14（6）：427-429.
[15] Keogan MT， Kliewer MA， Hertzberg BS， et al. Renal resistive indexes：variability in Doppler US measurement in a healthy population[J]. Radiology， 1996， 199（1）：165-169.
[16] Boddi M， Bonizzoli M， Chiostri M， et al. Renal Resistive Index and mortality in critical patients with acute kidney injury[J]. Eur J Clin Invest，2016，46（3）：242 -251.
[17] 罗竟超， 邱晓华， 邱海波. 肾动脉阻力指数在重症患者急性肾损伤评估中的作用[J]. 中华内科杂志， 2014， 53（6）：496-498.
[18] Bemardes LS， Francisco RP， Saada J， et al. Quantitative analysis of renal vaseularization in fetuses with urinary tract obstruction by three - dimensional power -Doppler[J]. Am J Obstet Gynecol，2011，205（6）：572.
[19] Schnell D， Reynaud M， Venot M， et al. Resistive index or color - doppler semi -quantitative evaluation of renal perfusion by inexperienced physicians：
results of a pilot study[J]. Minerva Anestesiol， 2014， 80（12）：1273 -1281.
[20] Sharma RK ，Pasqualotto FF ，Nelson DR ，et al .The reactive oxygen species-total antioxidant capacity score is a new measure of oxidative stress to predict male infertility.[J].Human Reprod ，2016，14（11）：28-45.
[21] Carp H ，Janoff A .In v itro suppression of serum elastase-inhibitory capacity by reactive oxygen species generated by phagocytosing polymorphonuclearleukocytes .[J].J Clin Invest，2016，63（4）：793-799.
[22] Handberg E，Johnson BD ，Arant CB ，et al .Impaired coronary vascular reactivity and functional capacity in women：
results from the NHLBI women"s ischemia syndrome evaluation（WISE） study[J]. J Am College Cardiol，2016，47（3）：100-130.
[2024-05-24收稿]