蒋青峰 何涛 李时超 李五生
【摘要】 肛瘘是肛肠疾病中常见的复杂疾病，中医药在肛瘘的治疗中具有独特的优势，尤以中医外治法为显著。将肛瘘的中医外治法归纳为手术切开法、挂线及拖线法、中药熏洗法、中药外敷法、针灸5类，总结5种中医外治法在肛瘘术后疼痛、创面愈合、减轻瘢痕中的应用，并系统探讨中医外治法在肛瘘术后炎性渗出期、肉芽组织生长期、上皮生长期中的应用，以期为临床工作者在肛瘘手术过程治疗中合理运用中医外治法提供参考。
【关键词】 中医；
外治法；
肛瘘
中图分类号 R657.16;R244 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）13--05
肛瘘是肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道。以20～40岁的男性多见，在我国其发病率约占肛管直肠疾病的1.67%～3.60%，在国外为8%～25%[1]，是常见的肛门直肠疾病。肛瘘根据开口及瘘管数量可分为单纯性肛瘘、复杂性肛瘘；
根据瘘管是否穿过外括约肌深层可分为低位肛瘘、高位肛瘘。临床表现主要以局部反复肿胀、疼痛、流脓以及病情多变、不能自行愈合为特点，严重危害人民群众的生命健康。肛瘘是中医药的优势治疗疾病，尤以中医外治法为特色。中医外治法是指以中医基础理论为指导，将药物应用相应的治疗方式施用于皮肤、孔窍、经络、俞穴等部位，以发挥其疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治疗方法[2]。将肛瘘的中医外治法归纳为手术切除法、挂线及拖线法、中药熏洗法、中药外敷法、针灸5类。阐述5种中医外治法、总结中医外治法在肛瘘术后并发症中的应用、探讨中医外治法在肛瘘术后不同时期中的应用，以期为临床工作者运用中医外治法治疗肛瘘提供参考。
1 肛瘘的中医外治法
1.1 切开法
切开法是把患处切开，使疮疡毒随脓泄，肿消痛止，逐渐向愈的一种手术方法，切开法源于《内经》之铍针“治腐肿者刺腐上，视痈大小深浅刺”，此法其后一直沿用至今。目前切开法是低位单纯性、低位复杂性肛瘘的主要治疗方法。对于高位肛瘘，需配合挂线疗法，该法疗效可靠，不损伤肛门括约肌深部，不会造成肛门失禁，但术后疼痛明显、创面肉芽生长时间较长[3]。此外，切开法还可运用于肛周脓肿的单纯切开手术、肛周皮下脓肿的切开引流手术、肛裂手术。目前也有对该法的创新术式如视频辅助下肛瘘切除术，该术式具有对瘘管可视、不损伤肛门括约肌、不影响外观、术后恢复快、一期治愈率高等优点[4-6]。李淑菊[7]采用肛瘘镜行VAAFT术治疗98例复杂性肛瘘患者，结果显示该术式可缩短住院时间，减轻术后第3、5、7天的疼痛，对术后的肛门功能影响更小。
1.2 挂线及拖线法
祖国医学挂线疗法历史悠久，古代挂线疗法是依靠重力将药线持续不断地收紧，以线代刀将瘘道缓缓切开，同时切断组织也随之生长，药线并起引流作用，该法主要运用于肛瘘疾病，具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志的作用[8]。挂线疗法发展到今天，其挂线方式以及挂线材料已经有了极大的创新，目前挂线深度可分为高位顶点挂线、中位挂线、低位挂线；
挂线方式主要分为挂实线、虚挂线。拖线法[9]是在中医学“腐脱新生”的疮面修复理论基础上，将传统药捻疗法、挂线疗法与现代微创理念有机结合的一种疗法，是一种保留括约肌的中医外科肛瘘治疗技术。
1.2.1 挂实线 挂实线又称紧线法，即通过橡皮筋的持续弹力慢性切割所紧的肛直环，而切割处随切随长，肛直环不致锐性切断而失禁；
根据挂线次数可分为一期紧线与分期紧线；
其方法主要包括分期挂线紧线、双股线挂线、微力舒适挂线、多股线挂线、挂线黏膜瓣推移及黏膜下挂线[10]。该法利用慢性切割作用剖开瘘管内口，主要适用于高位肛瘘的慢性炎症阶段[11]，但由于挂实线法随着治疗过程进展必须不断调节紧线力度，并且该法时间较长以及会导致较高的肛门失禁率，故可采用切开法与挂实线联合的治疗方式，既利用了挂实线的切割作用，又减少了挂线时间、保护了肛门功能。陈伟等[12]发现挂实线术联合瘘管部分切开术治疗，能有效降低患者术后的疼痛，缩短伤口愈合时间与住院时间。
1.2.2 虚挂线 虚挂线，又称松弛挂线、保留括约肌挂线术、非勒割性挂线术，即在术中挂线，不紧线，仅起引流作用，待创面新鲜组织充填后抽线，方法主要包括持续挂线、瘘管渐进式外移。该法主要应用于肛瘘、肛周脓肿的感染成脓期[11]，具有引流瘘道感染坏死组织及肠道分泌物作用，为肉芽组织的增生、创面愈合提供环境条件，同时线的刺激作用使局部纤维化，对一些复杂性的肛瘘或伴发其他疾病的肛瘘，在不适合采用其他治疗方法的情况下，松弛挂线可作为长期引流，提供缓解症状的目的[13]。但单用虚挂法的治愈率并不高[14]，对于高位肛瘘、复杂性肛瘘，仍需配合切开法治疗。目前有文献报道，经肛括约肌间切开松弛挂线引流术[13]借鉴LIFT的括约肌间入路方法，联合松弛挂线引流出括约肌间、括约肌上或括约肌外感染坏死组织，更能保护患者肛门功能、提高生活质量、减少并发症。此外，也可采用虚实结合挂线的方法，将虚挂线的引流功能与实挂线的切割功能相结合，其具有以下优点[15]：①挂线但不紧线，不仅减轻患者疼痛，亦可避免因紧线勒断肛直环影响肛门括约肌功能；
②挂线是一种异物源，可刺激局部组织产生炎症反应，有助于括约肌与周围组织粘连固定，缩小括约肌断端分离后的距离，保护括约肌功能。③仅需对部分肛管直肠环勒割，不完全勒断肛直环，组织损伤小，术后疤痕小。王洪保[15]采用虚实结合挂线法治疗高位复杂性肛瘘效果显著，能减轻患者术后疼痛，减少瘢痕面积，促进创面愈合，保护肛门功能。
1.2.3 拖线法 拖线是将祛腐生肌药物掺于贯穿瘘管的丝线上，通过每日来回拖拉摩擦，达到祛腐生肌、促进肉芽生长的一种中医特色方法，适用于各种类型需引流的肛瘘，也可用于马蹄形肛周脓肿、克罗恩病肛瘘、尾骶部藏毛窦、肛周急性坏死性筋膜炎等[16]。其优点是无须切开皮肤、管道或过多切除肛门周围肌肉组织，可保护瘘管周围的正常组织，保护肛周肌肉的形态及生理功能，减少瘢痕挛缩畸形[9]。拖线法通常与垫棉法配合应用，帮助肛门周边被坐压的皮肤更好地与肌肉融为一体，使创面能够贴合地更为紧密，减少渗液，避免创腔中大量积聚分泌物，加速组织粘连闭合，以达到快速愈合的目的。彭军良等[17]采用拖线（置管）垫棉疗法治疗复杂性肛瘘临床效果较好，并发症较少，治愈率高，复发率低，创面愈合更快，肛门内外括约肌损伤更少，术后肛门功能恢复更快更好。
由于肛瘘类型较多，故治疗方法也多样化，每种方法都有各自的适应证，要根据“因人而异”“因瘘而异”制定个性化的挂线及拖线方法。
1.3 中药熏洗坐浴法
中药熏洗坐浴是利用中药煎煮后的药液对患部进行洗涤和熏蒸，坐浴时能使热力和药力直接作用于患部，使药液中的有效成分透过创面组织以及皮肤附属器官进行吸收，从而达到最佳治疗效果[18]。《内经》中就有“其有邪者，渍形以为汗”“寒者热之，热者寒之……摩之浴之”等记载，其中“渍形”“浴之”即代表熏洗。熏洗能很好地解决血液循环和局部炎症问题，其作用机制可能有[19]：①药物的温热作用：温热刺激可使创面周围的血液循环加快，使血液的回流改善，从而促进局部炎症的消退；
②药物的局部治疗作用：药液熏洗坐浴，可使药物的有效成分直接作用于创面，达到抑制肛瘘术后创面细菌繁殖、减轻创面炎性反应及渗出的作用；
③局部清洁作用：液体洗剂外用能保持创面清洁，有利于创面肉芽组织的生长和上皮的形成，从而促进创面愈合和减轻创面症状作用。
中医认为温热的药液蒸汽和药液的直接浸泡可使肛周皮肤气血经络温通，外邪疏散，毒气得解，腐肉得脱，具有活血止痛、收敛消肿的作用，可以改善肛周淋巴循环和血液循环，缓解肛门括约肌痉挛，从而缓解术后并发症[20]。笔者根据肛瘘的特点，总结了肛瘘的中药分期熏洗经验，在肛瘘的急性发作期，治法以清热利湿、清热燥湿、清热解毒、清热凉血为主，代表中药有黄柏、苦参、金银花、蒲公英、地榆、五倍子、三七等[21]，可明显缓解肿痛症状。陈富军等[22]发现消肿止痛汤能减轻术后疼痛及肛缘水肿，促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间。在肛瘘的术后恢复期，湿热挟瘀为肛瘘术后并发症发生的主要病机，故以清热燥湿、消肿止痛、活血化瘀、敛疮生肌为用药基本原则[23]，常用代表中药有黄柏、苦参、芒硝、蒲公英、大黄、五倍子、白矾、苍术、金银花、地榆等。唐国伟等[24]研究表明中药熏洗方可促进组织代谢、血液循环，消除出血水肿，减轻症状。有研究发现苦柏液熏洗可促进肛瘘患者创面愈合，减小创面面积，促进肉芽组织生殖，减轻创面水肿及疼痛感，进一步抑制创面细菌生长。
1.4 中药外敷法
中药外敷法是将一味或数味中药制成的散剂、膏剂等敷于患者的病灶之处或周围，并予相应敷料及医用胶布固定的方法，起到解毒消肿、行气活血进而促进伤口愈合的作用，主要以活血化瘀、解毒镇痛、消肿散结、敛疮生肌等作用的中药为主，如乳香、没药、血竭、紫草、当归、白芷等药物[25]。其中油膏以消肿止痛、生肌为主要作用，常用有黄连膏、湿润烧伤膏、九华膏、生肌玉红膏、消炎生肌膏等；
散剂按功效可分为清热解毒（如意金黄散、锡类散）、提脓化腐（九一丹、红升丹）、生肌收口（生肌散、八宝丹、白竭散）[26]。因中药外敷以辨证论治为基础，直接作用于创面，并且操作简单，易于普及，故在临床创面愈合过程中有很好的推广价值。司中华[27]将生肌散外敷治疗107例肛瘘患者，结果显示患者创面愈合时间明显缩短，并在术后7天、14天、21天创面渗液较对照组明显减少。唐剑[28]采用生肌玉红膏联合LIFT治疗复发肛瘘患者，研究指出该法有效率更高、创面愈合更快、术后并发症更低。
1.5 针灸疗法
针灸疗法是中医最常用的一种外治法，包括针法、灸法、穴位敷帖、耳针、埋线等，《针灸甲乙经》所言：“痔痛，攒竹主之……痔篡痛，飞扬、委中及承扶主之。”对肛肠手术后患者实施针灸治疗可起到调和阴阳、疏经通络及解痉止痛的作用，常用的穴位有承山穴、大肠俞穴、长强穴、次髎穴，也可选择百会穴、足三里穴和太冲穴。该法主要用于肛瘘术后止痛、促进创面愈合、改善术后尿潴留等，其机制与提高疼痛阈值、增加疼痛耐受力，降低疼痛敏感性有关[29]。有研究表明艾灸具有增加局部血流灌注量，改善微循环之功[30]，也可保护创面，抑制多种病毒、细菌、真菌繁殖[31]。李鹏等[32]发现温和灸可以改善创面血流、促进肉芽组织增生；
张靖等[33]发现艾灸能治疗肛瘘术后尿潴留，增强膀胱逼尿肌的收缩能力，促进排尿。
2 中医外治法在肛瘘术后并发症中的应用
2.1 中医外治法减轻肛瘘术后疼痛
中医学认为术后疼痛是由金刃创伤损害皮肉、血脉和脏腑，导致营卫不和、气血凝滞、经络阻滞不通而痛，因此肛肠疾病术后疼痛的病机多为气滞血瘀或血虚而致经络阻滞不通而痛；
西医学认为术后疼痛的病理基础首先是手术切割切口时组织和神经的损伤，组织损伤后即产生炎症递质，即致痛因子，而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。针灸止痛在临床上应用较广，针灸能调和气血、疏通经络、行气活血化瘀，通则不痛，达到术后镇痛目的，其中针埋联合治疗镇痛效果尤为明显[34]。中药熏洗、外敷也同样具有止痛作用，熏洗使药力和热力直接作用于患处，痉挛的括约肌得以松弛，局部的血液循环及淋巴循环得以改善，而使经络通畅，水肿消散，疼痛缓解，从而达到消肿止痛的作用[35]。缓解术后疼痛中医治法主要为清热祛湿、排脓解毒、活血止痛为主，常用高频中药有清热祛湿类：黄柏、苦参、黄连、黄芩、苍术、大黄、防风；
清热解毒类：冰片、马齿苋、野菊花、连翘、金银花、紫花地丁、蒲公英；
托毒排脓类：皂角刺、黄芪、甘草；
活血止痛类：当归、赤芍、没药、乳香；
利湿消肿类：白芷、枯矾、芒硝；
收敛止血类：五倍子、白及；
燥湿止痒类：蛇床子[36]。以上药物根据患者病情，审证求因、随证加减共奏止痛之效。黄斌等[37]发现肛洗一号熏洗方能够缓解术后疼痛、减少创面愈合时间、降低术后并发症。沈菲菲等[38]发现自制散瘀消痛散可促进肛瘘术后患者创面愈合，减轻疼痛，提高生活质量。
2.2 中医外治法促进肛瘘术后创面愈合
创面愈合是指发生组织缺失后，局部组织经过再生、修复和重构等一系列活动进行修补的病理生理过程[39]。但由于肛门部位功能的特殊性，影响伤口愈合的原因较多，如每日排便会污染伤口、术口处的细小毛细血管瘀滞阻塞导致血液和淋巴液回流不畅从而术后水肿、术后创面坏死组织液化物的排出等均会导致患者创面愈合缓慢、迁延、疼痛加重，延长住院时间，影响正常的生活和工作[40]。临床上促进肛瘘术后创面愈合主要采用熏洗法和外敷法，其中常用中药的作用机制主要表现在控制炎症反应、促进生长因子分泌、促进肉芽形成、抑制细胞凋亡等方面[41]。王凤飞等[42]收集了治疗肛瘘术后常用熏洗药使用频次较高的10种中药有黄柏、苦参、芒硝、蒲公英、金银花、苍术、五倍子、大黄冰片和赤芍，多为有清热解毒、燥湿功效的中药；
王松等[25]总结发现用于肛瘘术后创面愈合的外敷中药中，使用频次较高的中药依次为冰片、血竭、紫草、当归、白芷和炉甘石等，用药以收敛止血、消肿生肌类中药为主。孙凤伟等[43]研究发现中药熏洗可显著提高临床疗效，缩短创面愈合时间，改善肛门功能，降低术后复发率，减少创口部位的炎性分泌物量与出血量，改善创面疼痛及水肿症状，加速创口愈合。杨元红等[44]用祛腐生肌坐浴联合艾灸可有效减轻肛瘘术后疼痛，促进创面愈合。彭军亮等[45]研究发现敛瘘膏可加速肉芽生长，减轻术后肛门疼痛，促进创面愈合。
2.3 中医外治法减轻术后瘢痕形成
病理性瘢痕分为瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，持续性炎症反应是导致病理性瘢痕发生的主要原因。中医认为肛门手术术后多淤，手术亦属致病因素中的金刃伤，手术时不可避免造成流血，气随血脱，气虚则血行无力而成淤。目前中药已被广泛应用到肛瘘术后瘢痕的防治[46]，大多数中药是通过抑制创面炎症、调控胶原的合成来发挥作用从而实现减少瘢痕形成，提高愈合质量，其中已发现白及、血竭[47]、白僵蚕[48]等中药疗效显著。有研究[49-50]发现紫黄生肌膏可促进肛瘘创面愈合、减少瘢痕形成。宋磊等[51]报道花草祛瘢汤具有清热解毒、活血止痛的作用， 可有效抑制肛瘘术后病理性瘢痕的出现。
3 中医外治法在肛瘘术后不同时期中的应用
中药外治法基于中医“辨证论治”理论，故不同时期的肛瘘所用方法、药物也不尽相同。肛瘘术后以肉芽的生长为期，可分为炎症期、肉芽组织生长期、上皮生长期[52]，炎症期以清热祛湿、解毒消肿为主，肛肠术后的创面由于伤口感染、炎性渗出物、粪便的污染，属中医的热毒证，常表现为伤口脓性分泌物及渗出液较多，味臭难闻，红肿热痛明显，此时选用以清热解毒为主的中药方剂，可有效减轻炎症反应，减少渗液，提高生长因子表达水平，促进创面愈合，代表熏洗方有银花黄汤[53]、苦参汤[54]，代表外敷药物有如意金黄散[55]、锡类散[56]；
肉芽生长期推荐用药以祛腐生肌为主，祛腐生肌是中医治疗创面的经典理论，用去腐生肌方剂外敷能够有效促进创面愈合、防止感染[57]，代表熏洗方有硝矾洗剂[58]，代表外敷药物有生肌玉红膏、硝硼散[59]；
上皮生长期推荐用药以活血化瘀为主，肛肠术后创面常表现为气滞血瘀，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，加之新血未能及时产生，创面缺乏气血滋养，肉芽组织不能迅速生长，此时使用以活血化瘀为主的中药方剂外用或口服，遵从了中医化瘀利于生肌的理念，代表熏洗方有桃红四物汤[60]，外敷药物有白竭散[61]。
4 小结
肛瘘手术是一个较长时间的污染型手术，术后可能出现疼痛、出血、水肿、便秘、尿潴留、瘢痕等各种并发症，增加患者术后痛苦，影响生活质量。系统性总结了肛瘘的中医外治法分类，并总结了中医外治法在肛瘘术后并发症以及肛瘘术后不同时期中的应用，发现中医外治法的最大特色在于中医理论的指导下，根据个体差异，在不同时期选择适合的药物与方法进行对症治疗，进行辩证治疗是其疗效显著的关键所在。但目前存在的不足为所述方药大多为自拟方，差异较大，无法比较；
且多数文献是对临床疗效的评估，缺乏相关机制研究，不利于中医外治法的推广，未来仍需进一步研究。
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[2023-12-18收稿]
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