韩 潇 陈聪颖 倪建波 董育玮 汪佩文 蒋立人 何 金 万 荣 周 慧
孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）是一种罕见的慢性良性直肠溃疡性疾病，其患病率为（1～3.6）/10 万[1]。回顾性研究报道，SRUS 患者的确诊年龄为10～82 岁，平均确诊年龄为41 岁[2-3]；
男性与女性的发病率差异无统计学意义[3-4]，但也有研究报道，在合并精神疾病或肠易激综合征的SRUS 患者中以女性多见[5]。SRUS 和孤立性直肠结核在临床上均较罕见，SRUS 合并直肠结核的病例尚未见报道。现将上海交通大学医学院附属第一人民医院收治的1 例SRUS 合并直肠结核患者报告如下。
患者，男性，63 岁，因“排便困难1 月余，加重6 d”于2022 年2 月15 日收治入院。患者2021 年2 月9 日在外院行肠镜检查示距肛门10 cm 可见肠管环周黏膜结节样增生伴缩窄，部分表面糜烂，质硬、易出血，肠镜不能通过，诊断为直肠病变伴狭窄。其后症状加重，出现食欲减退，排便困难，6 d未排便，夜间肛门有白色黏液漏出，经抗炎通便等治疗后症状无明显缓解。自2022 年1 月15 日起出现排便困难，服用麻仁丸后2～3 d 排便1 次，粪便成形呈棕黄色，伴里急后重、肛门刺痛及坠胀感，无明显便血、腹痛、恶心、呕吐、停止排便排气、发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗等。2022 年1 月29日在外院行PET-CT 检查示直肠壁广泛稍增厚，糖代谢略增高，最大SUV 值约5.9，考虑直肠炎性病变可能；
两侧肺气肿及慢性炎性反应。患者近1 个月内体质量降低2.5 kg，遂至上海交通大学医学院附属第一人民医院胃肠外科就诊并被收治入院。初步诊断：直肠占位性病变伴梗阻；
胃癌根治术后。患者于2018 年4 月19 日接受腹腔镜下胃癌根治术（毕I，D2），术后病理结果示胃窦近幽门浅表溃疡型低分化腺癌，术后接受了化学治疗。患者否认结核史及家族聚集性疾病史。
入 院 查 体：身 高154.5 cm，体 质 量47.7 kg，BMI 20.0 kg/m2。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）20 mm/h；
T-SPOT 阳 性（结 核 感 染T 细 胞A 抗 原35 斑点数、结核感染T 细胞B 抗原20 斑点数）；
血常规（包括嗜酸性粒细胞）、免疫球蛋白及其亚型、血清肿瘤标志物、抗核抗体（ANA）和抗可提取核抗原抗体（ENA）等自身免疫病指标、粪便钙卫蛋白、粪便细菌培养均未见异常，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（－）；
巨细胞病毒IgG、风疹病毒IgG、单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 抗体均为（＋）。
患者入院后于2022 年2 月15 日行经肛门直肠部分切除术，术中见距肛门4 cm 处直肠黏膜增生伴表面糜烂，病变环绕肠管1 周，质偏硬，触之易出血，肠腔明显狭窄，指尖不能通过。病理示直肠肿物，黏膜慢性炎性反应伴固有层充血、水肿，局部呈锯齿状病变改变，部分平滑肌增生（见图1）；
送检组织内未见恶性肿瘤。2022 年2 月17 日上、下腹部CT 血管造影（CTA）示胃术后，吻合口未见异常，直肠中远段恶性肿瘤（MT）并浆膜面受侵可能；
盆腔MRI 增强检查示直肠中下段MT（图2）。患者于2022 年3 月2 日行腹腔镜下乙状结肠造瘘术，术中见腹膜折返处直肠浆膜增厚，盆底腹膜上见2 枚直径为1～2 cm 的结节，术中冰冻病理示纤维组织，未见明显异型增生；
将乙状结肠中段自左下腹拖出行双腔造瘘术。腹膜结节术后常规病理示纤维组织增生，局灶见间皮细胞，未见干酪样肉芽肿；
免疫组织化学 检 查 结 果 示A 片CK（＋/－）、CEA（＋/－）、EMA（＋/－）；
B 片CK（ 灶＋ ）、CEA（＋/－）、EMA（灶＋）、WT1（灶＋）、Calretinin（－）、Ki67（2%＋）、D2-40（灶＋）。为进一步明确诊断，于2022年3 月9 日行肠镜检查，从乙状结肠端造瘘口进入，在距造瘘口10 cm 处见一个约0.6×1.0 cm 的溃疡病灶，上覆白苔，距造瘘口18 cm 处肠腔狭窄无法进镜，狭窄近端1/2 周肠管黏膜隆起性病变，表面红肿、粗糙、糜烂，质地偏硬；
狭窄远端隐约可见正常黏膜；
诊断为直肠病变伴肠腔狭窄，直肠溃疡（图3）。直肠活体组织病理示黏膜慢性炎，固有层内见少量含色素细胞；
分子病理示结核分枝杆菌荧光抗酸染色（－），真菌荧光染色（－）。
图1 2022 年2 月15 日肠镜下取直肠活体组织的病理图像 H-E 染色 A ×40 B ×200
图2 2022 年2 月17 日盆腔MRI 增强图像
图3 2022 年3 月9 日肠镜检查图像 A 距乙状结肠端造瘘口10 cm 处见溃疡病灶 B 距乙状结肠端造瘘口18 cm 处肠腔狭窄，狭窄近端1/2 周肠管黏膜隆起性病变 C 结肠黏膜呈片状红色
综上所述，本例患者虽有胃癌手术史，但多次活体组织病理检查均未发现肿瘤细胞，且相关血清肿瘤标志物无异常，暂不支持肿瘤性病变的诊断。患者的ESR 轻度升高，病理检查未见干酪样及非干酪样肉芽肿，结核分枝杆菌荧光抗酸染色（－），粪便钙卫蛋白、炎性反应指标及自身免疫病指标、免疫球蛋白及其亚型均无异常，无关节、脊柱等胃肠道外症状，无咳痰、低热、盗汗等症状，暂不支持炎症性肠病（IBD）或肠结核的诊断。患者外周血及直肠组织病理均示嗜酸性粒细胞无异常，并否认既往过敏史，不支持嗜酸性粒细胞性胃肠炎的诊断。由于患者有明显的直肠狭窄，里急后重症状严重，且无恶性肿瘤诊断依据，经过多学科讨论后给予患者甲强龙治疗（每日1 次，每次40 mg）。此外，由于患者虽无活动期结核的证据但T-SPOT 阳性，故在使用激素时采用预防性抗结核治疗（治疗方案为异烟肼片每日1 次，每次0.3 g；
利福平每日1 次，每次0.45 g；
美沙拉嗪缓释片每日4 次，每次1 g；
碳酸钙片每日2 次，每次0.75 g；
酪酸梭菌活菌片每日3 次，每次20 mg）。直肠症状发作时用消炎痛栓或帕瑞昔布钠缓解症状。患者治疗后里急后重及排黏液便的情况无显著改善，暂予出院。
患者于2022 年6 月来院复诊，2022 年6 月20日直肠MRI 平扫＋增强示直肠MT：T3CN0Mx，直肠系膜筋膜（MRF）（＋），肠壁外血管浸润（EMVI）（＋）。2022 年6 月22 日复查肠镜，回盲瓣黏膜未见异常，距肛门10 cm 处见黏膜肉芽样增生（图4），肠腔狭窄无法进镜，其余肠镜下表现与2022 年3月9 日相似，诊断为直肠增生性病变伴肠腔狭窄。直肠活体组织病理示距乙状结肠端造瘘口18 cm 处结肠黏膜慢性炎；
直肠黏膜慢性炎伴隐窝上皮增生，固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，黏膜肌层增厚伴部分肌纤维局灶增生至固有层隐窝之间。免疫组织化学结果示平滑肌肌动蛋白（SMA）（＋）、肌间线蛋白（Desmin）（＋）。分子病理示结核分枝杆菌荧光抗酸染色（＋），见图5。综合患者的诊治过程及多次直肠组织病理示黏膜局部腺管区呈锯齿状改变，黏膜肌层增厚伴肌纤维局灶增生至固有层隐窝之间等特征性病理表现，考虑诊断为SRUS。此外，病程中患者T-SPOT 持续阳性，复查肠镜分子病理示结核分枝杆菌荧光抗酸染色（＋），提示可能合并直肠结核。该患者最终诊断为SRUS 合并直肠结核。治疗措施为：（1）调整生活方式，多吃富含膳食纤维的食物；
（2）柳氮磺胺砒啶类药物局部抗炎，帕瑞昔布钠清热止痛，调节肠道菌群，给予四联规范抗结核治疗（异烟肼每日1 次，每次0.3 g；
利福平每日1 次，每次0.45 g；
乙胺丁醇每日3 次，每次0.75 g；
吡嗪酰胺每日3 次，每次0.5 g），并辅以保肝药物和弥可保。治疗2 周后，患者里急后重及黏液便症状好转后出院。
图4 2022年6月22日肠镜示距肛门10 cm处见黏膜肉芽样增生，肠腔狭窄无法进镜
图5 2022 年6 月22 日结核分枝杆菌荧光抗酸染色（＋）
SRUS 的发病机制尚未完全明确，可能与排便困难有关，长时间用力排便使直肠黏膜进入肛管，导致黏膜出血、水肿和溃疡[6]。其病因较多，包括直肠脱垂、肠套叠、盆底肌矛盾收缩、直肠创伤、放射线损伤和使用麦角胺栓剂等[7]。SRUS 患者多有距肛门10 cm 以内的直肠溃疡，需与IBD 及良、恶性肿瘤等相鉴别。SRUS 的诊断主要依据临床表现、内镜及病理检查结果等。SRUS 的主要临床表现为血便（91%）、黏液便（68%）、排便习惯改变（26%）、直肠或肛门疼痛不适和里急后重（24%）等[5,8]，多数患者有排便困难和排便时间延长[9-10]。内镜下可见直肠远端孤立性溃疡、黏膜红斑、息肉样或结节样病变，常在距肛门3～15 cm（尤其是7～10 cm）处的直肠前壁出现单个直径为1～2 cm的线形、圆形或三角形边界清晰但不规则的溃疡，其病变也可能是多发性的，甚至可能合并直肠狭窄[11]。病理检查是诊断SRUS 的金标准，可见黏膜表面糜烂或浅溃疡形成，隐窝及黏膜腺体变形增生，固有肌层增生及纤维化，平滑肌细胞向黏膜固有层生长，存在炎性反应、出血及血管扩张充血等；
SRUS 的典型病理特征为隐窝结构扭曲和黏膜固有层纤维肌性闭塞、黏膜肌层纤维化并增厚，尤其是隐窝之间出现肌纤维可与IBD 相区别[3,11]。此外，其他检查也可辅助诊断，如排便造影可明确直肠脱垂及直肠排空延迟，超声内镜可发现高回声的黏膜下层增厚及固有肌层的低回声带伴高回声中间层，肛门直肠测压示压力增高[3,7]。SRUS 的治疗取决于症状的严重程度及病因。初始治疗包括患者宣教、使用容积性轻泻药、高纤维膳食、使用甾体类抗炎药或柳氮磺胺砒啶类药物局部灌肠、避免用力排便及损伤肛门的物理因素等[7]。对于初始治疗后症状无明显改善的患者，可采用生物反馈治疗以增加直肠黏膜血流量[12]。对于初始治疗和生物反馈治疗无效且症状严重的患者，建议手术治疗，根据直肠脱垂、肠套叠、出血及肠腔狭窄等情况选择腹侧直肠固定术、直肠脱垂黏膜切除术、经腹部或经会阴直肠切除术或结肠造瘘术等[7]。本病例因直肠梗阻无法解除且无肿瘤诊断依据，遂行乙状结肠造瘘术。
本病例合并直肠结核，孤立性直肠结核的特点是病变局限于直肠，而小肠、结肠无病变。既往研究报道肠结核好发于回盲部，原因可能与结核分枝杆菌易侵犯回盲部淋巴组织有关，其他好发部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠、胃和食管等，单独累及直肠者较罕见；
可能与宿主防御机制异常有关，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、补体缺乏症及使用免疫抑制剂等[13-15]。直肠结核无特异性临床表现，便血是较常见的症状（88%），其他症状包括排便困难、里急后重、黏液便、肛门疼痛、腹泻等，而发热、盗汗等结核症状较少见[15-16]。肠镜下直肠结核可表现为溃疡或肠腔狭窄，病变多距肛门7～10 cm，典型病变为大小不等的环形或线性溃疡，周围组织增生呈结节状，特征性病理表现为干酪样坏死[17]。由于直肠结核的临床症状不典型，病理表现为典型干酪样肉芽肿的患者较少，故临床诊断较为困难，结核分枝杆菌荧光抗酸染色（＋）、结核分枝杆菌PCR 检测和细菌培养有助于诊断[18]。本病例的首发症状为排便困难、里急后重、肛门坠胀感，而无明显结核症状，经分子病理检查示结核分枝杆菌荧光抗酸染色（＋）确诊直肠结核。因此，临床上对于疑似直肠结核的患者，应详细询问病史并进行T-SPOT、结核菌素试验等相关检查，应注意与SRUS 或克罗恩病等相鉴别，需多次行肠镜及病理检查，如行诊断性抗结核治疗有效也可协助诊断。
临床医生需对SRUS 和直肠结核加深了解，以提高诊断率并减少误诊、漏诊。对于本病例，本治疗组采用“二元论”解释了患者的临床表现和相关实验室、影像学、内镜及病理检查结果。由于SRUS 或胃癌术后化学治疗导致患者免疫力下降，加之激素治疗导致潜伏性结核转为活动期，这些因素可解释病程中2 次直肠活体组织病理检查均可见SRUS 的特征性病理表现，即隐窝结构扭曲，局部黏膜呈锯齿状改变，黏膜肌层增厚，肌纤维局灶增生至隐窝之间，但第1 次分子病理示结核分支杆菌荧光抗酸染色（－），经过激素治疗后复查结果转为（＋）。有研究报道，当宿主免疫缺陷时易发生结核[13-15]。SRUS 合并直肠结核的机制尚不清楚，有待进一步研究。
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