王莲慧，徐子恒，舒锦，万贝妮，刘昕
（江西省儿童医院输血科，江西 南昌 330006）
新生儿溶血病（HDFN）指母婴血型不合所引起的胎儿或新生儿免疫性溶血性贫血、黄疸、胎儿水肿、肝脾肿大、胆红素脑病等一系列临床表现的疾病[1]。胎儿从父亲遗传了母亲所缺乏的红细胞抗原[2]，携带此类抗原的红细胞经胎盘进入母体并刺激母亲产生相应的IgG 类免疫性抗体[3]，该类抗体可通过胎盘引起胎儿特异性抗原抗体反应，使胎儿在宫内或出生后大量红细胞被破坏。近年来，HDFN 的检出率呈逐年上升趋势[4]，引起HDFN 的血型抗原中以ABO 系统最为普遍，其次是Rh 系统，Lewis、Kell、Kidd、Duffy 等系统引起的HDFN 也有报道[5-6]。本研究收集本院2021 年4 月至2022年1 月以来922 例疑似HDFN 的高胆红素血症患儿标本，进行溶血病检测并分析，了解HDFN 的血清学检测结果及其临床意义，分析检测结果在临床中的应用价值，以期辅助临床提高治疗效果。
1.1 病例资料 2021 年4 月至2022 年1 月期间我院送检的疑似HDFN 高胆红素血症患儿标本，确认为HDFN 的患儿247 例，年龄区间从1～34 d，总胆红素区间从58 到620 μmol/L 不等，EDTA-K2抗凝管采集患儿静脉血2 mL，采集标本后立即完成新生儿溶血病检测。
1.2 试剂与仪器 ABO 标准试剂红细胞、抗体筛选细胞、抗体鉴定谱细胞、抗人球蛋白试剂均为上海血液生物医药责任有限公司产品；
新生儿溶血病检测卡、抗人球蛋白检测卡均由长春博迅生物有限公司提供。所有试剂均在有效期内使用。使用仪器如下：日本久保田公司KA-2 200 血型专用离心机，金坛HH-W420 水浴箱，Baso2005-2 型离心机，长春博研血型血清学专用离心机。
1.3 方法
1.3.1 新生儿溶血病检测 对所有的新生儿血标本进行ABO、RhD 血型鉴定及直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验，以上各种试验方法均按照《全国临床检验操作规程》[7]操作，抗体释放试验常规采用热放散法，必要时采用酸放散方法进行。
1.3.2 抗体鉴定 针对怀疑为非ABO-HDFN 患儿标本，采集患儿母亲血标本，用患儿红细胞放散液和（或）母亲血清进行抗体鉴定，试验过程严格按照《全国临床检验操作规程》执行，根据抗体特异性，进一步检测患儿及母亲相应抗原，根据需要挑选不规则抗体相应抗原阴性的ABO 同型细胞，鉴定有无合并ABO-HDFN。
1.3.3 统计分析 选择SPSS 26.0 统计分析软件进行统计学分析，分类数据及计数资料采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 新生儿溶血病确诊病例中男女性别构成情况922 例疑似HDFN 的高胆红素血症患儿标本中，男性患儿591 例，确诊HDFN 者130 例，检出率21.99%。女性患儿331 例，确诊HDFN 者117 例，检出率为35.3%，女性患儿检出率高于男性患儿（χ2=19.28，P<0.05），见表1。
表1 HDFN 确诊病例中男女性别构成情况
2.2 引起新生儿溶血病的抗体特异性分布情况本研究共收集的922 例患者标本，确诊为HDFN的247 例，其中231 例（93.5%）由ABO 血型系统引起，15 例（6.1%）由Rh 系统（抗-D、抗E、抗Ec）引起，1 例由MNS 系统（抗-M）引起，见表2。
表2 引起HDFN 的抗体特异性分布及构成比
2.3 ABO 血型抗体检出差异 统计本研究中有完整数据的ABO-HDFN 的患儿母婴血型，确诊ABO溶血159 例，抗-A 抗体引起HDFN 86 例，检出率为58.5%，抗-B 引起HDFN 73 例，检出率39.9%，抗-A 抗体引起的HDFN 明显高于抗-B 抗体，有统计学意义（χ2=11.311，P<0.01），见表3。
表3 ABO 血型抗体检出差异情况
2.4 新生儿溶血病检测结果与患儿日龄的关系
2.4.1 HDFN 血清总胆红素随日龄的变化趋势 计算各不同日龄阶段总胆红素平均值，患儿总胆红素峰值出现在第5 d（375±50.3）μmol/L，见图1。
图1 HDFN 血清总胆红素随日龄的变化情况
2.4.2 HDFN 检出率与患儿日龄之间的关系 统计不同日龄患儿HDFN 检出率，患儿出生后1 d 内HDFN 检出率为50.5%，2 d 为52.8%，3 d 后HDFN 检出率明显降低，（χ2=82.029，P<0.01），见表4，此结果说明随着患儿日龄的增加，HDFN 检出率呈下降趋势。
表4 HDFN 检出率随患儿日龄的变化情况
2.4.3 溶血三项试验与患儿日龄之间的关系 溶血三项试验中，直接抗人球试验阳性率最低（29.6%），血清抗体游离试验阳性率85%，抗体释放试验最敏感（99.6%），直抗试验（χ2=40.711，P<0.01）和血清抗体游离试验阳性率 （χ2=20.766，P<0.01）随日龄增加而降低，见表5。
表5 不同日龄患儿溶血三项试验阳性率情况
引起新生儿溶血病发生的原因较多，母婴血型不合是HDFN 最常见的病因。新生儿发生HDFN后如未得到及时诊断和救治，可引起严重溶血性贫血、胆红素脑病等并发症，是临床上造成新生儿死亡的重要因素之一[8]，因此及时对新生儿进行溶血病血清学检测，有助于HDFN 的早期诊断[9]。在此次研究的922 例疑似HDFN 的高胆红素血症患儿中，确诊由血型抗体引起的HDFN 共247 例，检出率26.79%，其中女性患儿阳性检出率35.3%，高于男性患儿阳性检出率21.99%（χ2=19.28，P ＜0.05），与杨璇等[10]报道一致，与李亚等[11]报道不同，考虑本研究标本来源未随机覆盖所有新生儿，可能存在选样偏倚，该结果无法明确女性HDFN 的发病率要更高。
临床上以ABO-HDFN 最常见，Rh 系统引起的HDFN 次之。本研究中247 例HDFN 确诊病例中，ABO 血型系统引起的231 例，占93.5%，Rh 血型系统引起的15 例，占6.1%，MNS 血型系统引起的1 例，占0.4%。在ABO 血型系统引起的HDFN中，ABO-HDFN 发生的严重程度与母体内IgG 型抗-A/抗-B 抗体效价[12]、新生儿红细胞上A/B 抗原结合位点的数量、胎盘屏障作用及IgG 亚型类别不同等因素相关[13]。按母婴血型不同，分析本研究中有母婴血型数据的抗-A、抗-B 抗体引起的阳性病例发现抗-A 抗体引起的HDFN（58.5%）明显高于抗-B 抗体（39.9%），卡方检验χ2=11.311（P＜0.01），差异有统计学意义。此结果与Matteocci A[14]、朱洁妤[15]等报道一致，推测与新生儿红细胞表面A 抗原数量比B 抗原数量更多有关，同时A 抗原免疫原性强于B 抗原，更易诱导机体产生免疫应答，但不排除因地区ABO 血型分布比例不同造成的差异性。
随着各级实验室检测技术的提高，Rh 血型系统引起的HDFN 也越来越多地被发现。本研究中确诊Rh-HDFN 共15 例，7 例为抗-D 引起，8 例为抗-E/Ec 引起。据研究，在随机人群和孕妇中检出的不规则抗体最多的为抗-E 抗体[3,16]，与本研究中检出抗-E（包括抗-Ec）最多的结果一致，但此结果与国内外HDFN 相关文献[4,17]报道检出的抗体类型分布略有不同，推测是因为部分抗-E 抗体效价低，在临床上易被漏检，也可能与江西地区的地区差异性相关。随着我国全面二胎政策的放开，其他血型系统引起HDFN 的概率也在升高。本研究中发现1 例抗-M 抗体引起的HDFN，用常规热放散未放散出阳性结果，在患儿需要输血时，因交叉配血困难而被发现，经过盐水法和4℃抗筛鉴定发现抗-M 抗体存在。在本研究中，非ABO-HDFN 共16例，其中15 例患儿母亲为二胎及以上多产妇，提示对有多胎、流产、死胎、输血史的患儿母亲，应及时进行Rh 血型系统分型检测等溶血病筛查的检测，避免非ABO-HDFN 的漏检。
进行性黄疸增高是HDFN 的特征性症状，多出现在出生后2～5 d，常与生理性黄疸并存，也常因被误诊而延误治疗。计算不同日龄段血清总胆红素的平均值发现，出生后血清总胆红素呈进行性增高，在日龄第5 d 时达峰值（375±50.3）μmol/L，提示病理性黄疸持续时间较长。根据不同日龄HDFN 的阳性检出率分析，新生儿日龄越小，HDFN阳性检出率越高，日龄超过3 d 时HDFN 检出率明显下降，当日龄≥5 d 时阳性率更低（χ2=82.029，P＜0.01），该结果与薛雷[18]等报道一致，提示新生儿出生后3 d 内进行溶血病检测对HDFN 诊断极其重要，有利于HDFN 的确诊及治疗，减缓疾病的迅速发展。
HDFN 确诊依赖于血清学溶血三项试验，即直接抗人球试验、抗体游离试验和抗体释放试验。根据日龄分组，直接抗人球试验阳性率（χ2=40.711，P＜0.01）和抗体游离试验（χ2=20.766，P＜0.01）随日龄的增加而降低，差异有统计学意义。推测由于母体内免疫性IgG 抗体效价越高，对胎儿红细胞致敏的能力越强，发生HDFN 的危险性越高。新生儿出生后体内的致敏红细胞和游离抗体数量多，体内的致敏红细胞随日龄的增长而破坏 （直接抗人球试验阳性率下降），游离的抗体也随日龄增长逐渐被代谢而消失（抗体游离试验阳性率下降）。三项试验中抗体释放试验阳性率最高，最敏感（99.6%），仅一例抗-M 抗体引起的HDFN 常规抗体释放试验结果为阴性。因此，临床上发现新生儿出现异常的血清总胆红素增高，应及早及时地采集标本送检，有利于提高HDFN 的阳性率和准确率。
综上所述，临床上对于疑似HDFN 的患儿，特别是3 d 内的新生儿，应做到早送检、早诊断、早干预、早治疗，以切实降低HDFN 的并发症和后遗症的发生概率。同时，本研究存在一定的局限性，作为一所省级儿童医院，未来得及获取所有新生儿母亲的血型资料，因此对ABO 血型不合引起的HDFN 病例分析未做到全面覆盖。在条件允许的情况下，建议开展更多大样本和多中心的前瞻性研究，以进一步对HDFN 有更深的了解和掌握，为临床诊断提供更多可靠依据[19-20]。
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