李兴艳 陈林兴 张凤仙 王优 胡泽蓉 张亚嘉 何丹 施晓蕾
摘要：多囊卵巢综合征（PCOS）是临床常见的女性内分泌紊乱性疾病，亦是妇科的疑难病证，严重影响患者的身心健康。本文系统总结了张良英教授从体型辨识、病证结合、审因论治三大方面，治疗多囊卵巢综合征60余年的经验。张老认为，多囊卵巢综合征肥胖型以痰湿阻滞证常见，治宜健脾化痰除湿；
瘦人型以肾虚证常见，治宜补肾滋肾为主。以此法辨证论治多囊卵巢综合征，取得良好临床疗效，本文对张良英教授治疗PCOS的临床经验进行总结，为临床诊疗提供参考。
关键词：多囊卵巢综合征；
张良英；
临床经验
中图分类号：R711.75
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（2023）07-0001-03
张良英教授为全国名中医，云南中医药大学终身教授，首批中医传承博士后合作导师，云南省国医名师，云南省荣誉名中医，全国第二、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床、教学、科研工作60余载。笔者有幸随诊张良英教授，并在其学术继承人、云南省名中医、第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈林兴教授指导下，现将张良英教授诊治多囊卵巢综合征的临证经验总结如下。
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期及育龄女性最常见的一种内分泌紊乱疾病，以生殖功能障碍及糖代谢异常并存［1-2］。其临床表现主要为月经后期、量少、甚至闭经，或阴道不规则流血，不孕，痤疮，多毛，肥胖以及黑棘皮等；
远期并发症可有子宫内膜癌、高血压、糖尿病及心血管疾病等［3］。中医学根据PCOS的临床特征及表现，将其归属于“月经后期”“崩漏”“闭经”“不孕”等范畴［4］。各国报道的育龄女性PCOS的患病率为5%～10%［5］。根据我国部分调查资料显示，按鹿特丹标准，我国育龄妇女的PCOS的患病率为5.08%-11.5%；
青春期PCOS，我国患病率约为5.74%，国外为8.3%～9.13%［6］；
且有逐年增加的趋势，临床就诊人数较多，严重影响患者的身心健康，张良英教授主张及早对本病进行诊断及规范治疗。
1 关于多囊卵巢综合征的发病机制
张良英教授临床诊治多囊卵巢综合征患者，首重望诊，依体型将患者分为肥胖型和瘦人型。认为肥胖型以痰湿为患居多，其核心病机为脾虚痰湿内盛，阻遏经络、气机，使气血、冲任不畅。《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”此类患者多后天禀赋素弱，脾气不及，以失健运之权，因虚而生内湿，湿阻气机，肝郁内生，郁火化热；
或脾运不健，肝血不足、冲任不充，临床表现为虚实夹杂或本虚标实，以脾气、脾运亏虚为虚为本，痰湿、瘀滞、郁热为实为标。针对多囊卵巢综合征的诊疗研究中，更多学者与医家关注的是肥胖型患者，认为痰湿体质为多囊卵巢综合征的多发体质［7］，但张良英教授就临床过程中发现，有大量的瘦人型多囊卵巢综合征患者，也需临床医师关注，其临床代谢方面与肥胖型存在不同特征［8］，需探讨其有别于肥胖型患者的中医病因病机，给予针对性的診疗。张良英教授认为肾虚为瘦人型多囊卵巢综合征的根本病因，《傅青主女科》：“经原非血也，乃天一真水，出自肾中”。肾精是为女子生长、发育之本，肾虚精血不足，不能充养冲任二脉，以致胞宫血海不能按时满溢，亦不能凝精成孕。或肾气亏虚，无力行血，冲任不充，经血迟至；
或肾阳不足，阳虚寒凝，冲任虚寒，水泛湿聚为痰；
或肾阴虚损，虚热内生，水不涵木，肝郁化火。如《医学正传》云：“经水全借肾水施化，肾水既乏，则经血是以干涸”。
2 关于多囊卵巢综合征的诊治思路
张良英教授根据多囊卵巢综合征多态性的临床表现，依据患者月经后期、稀发、闭经、崩漏及不孕进行中医论治。并强调，在诊断多囊卵巢综合征时，一定要结合性六项监测及超声检查。
多囊卵巢综合征临床表现月经周期推后、稀发、甚至闭经者，张良英教授强调应结合超声检查，若患者子宫内膜厚度≥0.8cm，脉象偏滑数有力，冲任气血充盈，可予经验方调经I号加减，药物组成主要有：丹参、当归、泽兰、赤芍、川芎、党参、泽兰、川牛膝、醋香附、苏木、台乌、枳壳、桂枝、生甘草，该方当归补血、活血、止痛为君药；
川芎、赤芍、丹参、苏木、泽兰活血化瘀调经为臣药；
川牛膝引血下行，醋香附、枳壳、党参调气行滞，以达到气行则血行的目的，桂枝、台乌温经通络以行血，六药共为佐药；
甘草调和诸药，缓急止痛，为使药。全方补而不滞，攻不伤正，滋而不腻，温而不燥，攻补兼施，共奏养血活血、理气行滞之功。若患者子宫内膜菲薄，脉沉细无力，气血不充，若滥用行气活血、破血通经的药物，“以见血为快”，透支机体精血，反而会加重气血耗伤，增加后续调治的难度；
应在辨证的基础上，或补肾益精、或健脾祛湿、或养阴清热，先调补阴阳，滋养冲任，充盛血海，待子宫内膜增厚≥0.8cm，再因势利导，予调经I号加减，使血海溢下、经血下行。若停经时间较长，呈闭经之态势，以中药治疗收效不佳，应中西医结合治疗，在中药辨证论治的同时，配合雌孕激素周期疗法，促使月经来潮，以防长期单一雌激素作用子宫内膜导致的异常子宫出血及子宫内膜恶变等风险。
多囊卵巢综合征表现为崩漏的患者，张良英教授认为，若阴道流血日久，或量崩如注，阴血耗伤，若不及时止血，恐阴血暴亡，血脱亡阳，以致阴阳离决，此宜“急则治其标”，以止血为要，《兰室秘藏》“论崩主脾肾之虚，治法重在温补”，张老根据自己多年的临床实践认为，脾肾虚损者较多，先天肾气不足、或后天脾气虚损，天癸充养不足，冲任不固，封藏失司，统摄无权，胞宫藏泻失序，经血不能按期而下；
因于热者，肾阴虚损，阴虚则内热，热扰冲任，迫血妄行；
因于虚者，肾阳虚损，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，或素体脾肾气虚者，行血、摄血无力。《傅青主女科·血崩昏暗》“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，张老在出血期治疗除采用止血药物外，还重用益气之品升提摄血，配伍健脾固肾之药固冲治本，以经验方止崩I号为主加减治疗，其药物组成主要有：炙黄芪、党参、白术、山茱萸、炙升麻、熟地黄、白芍、阿胶20 g（烊化兑服）、赤石脂、芡实、续断、菟丝子、益母草、甘草。方中炙黄芪、党参补气升提、固冲摄血，共为君药；
白术、山茱萸、续断、菟丝子健脾固肾、益气统血，四味相滋，以旺脾肾之精血，养先后天之气，熟地、白芍养血益阴，阿胶滋阴止血，益母草化瘀止血，芡实、赤石脂收涩固冲止血，均为臣药，升麻升阳举陷，以增强气对血的固摄作用为佐药；
甘草调和诸药为使药。全方诸药合用，补肾健脾益气、滋阴养血固冲、收涩化瘀止血，充分体现了“塞流”与“澄源”并举、“补肾”与“健脾”并施、“收涩”与“化瘀”并重的妇科止血特色。但出血期也并非全然见血止血，还应结合B超提示子宫内膜厚度及患者气血耗伤情况，若患者流血量少、持续未净，B超检查子宫内膜偏厚，脉象有力气血未耗伤，则以“通因通用”，方选调经I号加减理气活血、祛瘀通经，促使经血顺利下泻，在经血通畅后，再用上法止血。出血停止后，则谨守病机，重视“脾肾虚损”的内在病理因素，治疗始终贯穿健脾补肾以治其本，运用中药序贯调治，并根据患者的寒热虚实，以固本培元恢复正常的月经生理和稳定的月经生理周期。
多囊卵巢综合征是临床不孕症最常见的原因之一，在无排卵性不孕中的占比高达80%［9］。《丹溪心法·子嗣》提出“肥盛妇人……不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，导痰汤之类；
若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。……宜凉血降火，养血养阴等药可宜”。多囊卵巢综合征育龄期患者有生育要求，张良英教授认为，主要责之脾肾。肾主生殖、藏精血，所藏之精血乃孕育之物质基础；
精化气则为肾气，肾气盛则天癸至，任脉通，冲脉盛，方有子；
而子核内藏之精珠（卵泡），即肾所藏司生殖之先天之精，其发育成熟及顺利排出，依赖于肾阴阳的滋养及肾气的鼓动；
若肾阴不足，精血不充，则难以滋养卵泡发育、成熟，肾阳及肾气不足，无以温煦、鼓动卵子排出，故肾气主宰生殖。脾为后天之本，气血生化之源，后天健运，则先天得养，若脾虚运化失常，气血生化不足，无力滋养精卵，或水湿内聚而生痰，复困脾气，痰湿壅塞冲任胞宫，以致经脉闭阻不通，精卵难以排出，终致不孕。张良英教授自拟助孕1号方加减运用，其药物组成主要有：菟丝子、覆盆子、巴戟天、续断、紫石英（先煎）、党参、白术、熟地黄、当归、女贞子、制首乌、甘草、沙参。方中菟丝子、覆盆子、补骨脂、续断和紫石英为君药，补肾阳，促排卵；
党参、白术补气健脾；
熟地黄、当归、制首乌，补血盈冲任，共为臣药；
女贞子和沙参补肾阴，寓阴中求阳之意，为佐药；
使以甘草调和诸药。全方以补为主，补中有泻，共奏补肾健脾、填精养血之功。肾阴虚合两地汤益阴填精，并酌加紫河车育阴潜阳；
肾阳虚加二仙汤、肉苁蓉温肾助阳；
高泌乳素血症加浮小麦、小茴香；
痰湿困阻加法夏、浙贝母、胆南星燥湿化痰。多囊卵巢综合征患者多月经周期延后，在调经助孕过程中，若月经稍延后，不急予活血通经之品，仍予补肾健脾温阳为主，以防早期受孕而临床未及时发现，运用活血动血之药损伤胎元。
3 关于多囊卵巢综合征的诊疗特点
3.1 首重望诊，辨识体型，以辨虚实寒热 对多囊卵巢综合征的诊断，张良英教授依据多囊卵巢综合征的西医诊断标准及患者临床表现，进行中、西医病名的诊断。辨证过程中，首重望诊，依体型将患者分为肥胖型和瘦人型。认为肥胖型多为脾虚痰湿阻络、泛溢肌肤，若壅塞肌肤、脂膜则表现为肥胖、多毛；
若水湿困脾，气化不利，气血生化乏源，则形有余而气不足，为虚胖，宜健脾温肾、燥湿化痰；
若痰湿郁而化热，则面部痤疮，甚则透脓，伴见面红口干，为湿热内蕴，宜健脾祛湿、清热化痰。方用苍附导痰汤加减治疗，常用药物：苍术、制香附、胆南星（先煎）、党参、法夏、茯苓、续断、当归、丹参、怀山药、神曲、生甘草。方中苍术芳香醒脾、升阳燥湿，二陈燥湿和胃化痰，以健运生痰之源，胆南星燥湿化痰，神曲消积除满，配气中血药香附理气行血，党参、山药健脾益气，续断补肾益气，当归、丹参养血活血，甘草调和诸药。全方标本兼治、脾肾同调，共奏健脾补肾除湿，化痰通络养血之功。临床根据其寒热虚实，若脾虚湿重，加浙贝母、生山楂、石菖蒲、神曲、鸡内金健脾祛湿；
若兼见热象、痤疮明显，加牡丹皮、刺蒺藜、夏枯草、玄参、麦冬滋阴清热消痤。瘦人型多囊卵巢综合征主要病因为肾虚，肾虚精血不足，不能濡养肌肤经脉，以致形体消瘦，肾虚尤以肾阴虚多见，张良英教授主要选用自拟经验方补肾I号加减治疗。常用药物：菟丝子、补骨脂、续断、党参、白术、山药、熟地黄、女贞子、枸杞子、淫羊藿、甘草。方中菟丝子、补骨脂、续断、淫羊藿温肾益精，党参、白术、山药健脾益气以滋后天养先天，熟地填精益髓养血，女贞子、枸杞子滋补肝肾；
全方益肾气、滋肾阴、温肾阳以旺阴阳之本，佐以健脾益气充经血之源。临证：肾阳虚甚者加巴戟天、仙茅、紫石英；
阴虚有热，痤疮、便秘合两地汤、加皂角刺。
3.2 健脾益肾，周期序贯，以平气血阴阳 张良英教授认为，多囊卵巢综合征调经需治本，其本在脾肾，在辨证论治的基础上，以“阴阳学说”为基础，选用极具中医特色的调周法［10］，主张根据月经周期不同时期的气血阴阳动态消长变化，分阶段用药，并注重阴阳互根，力求阴阳平衡相济。经后期冲任胞宫空虚，应滋肾养血以主，常以经验方补肾I号为主，若为肥胖型则在健脾祛湿的苍附导痰汤基础上，加滋阴养血之品，促进卵泡的生长发育和子宫内膜的修复再生，若子宫内膜生长缓慢，可酌情加血肉有情之紫河车、肉苁蓉以补肾益经填髓，调理冲任，并大阴中求阳之目的，亦为经间期的阴阳转化奠定基础。经间期阴血至盛，阴极阳生，处于“氤氲之候”，应辅以温阳行气活血之品，酌加赤芍、丹参、制香附、皂角刺、枳壳、巴戟天、杜仲等，以促使卵子顺利排出。经前期为阳长重要阶段性，须阴阳双补、气血双调，在经后期用药的基础上，加补骨脂、杜仲、覆盆子、紫石英、鹿角霜等。行经期血海满溢，阴阳具盛，重阳转阴，治宜因势利导、活血通经，引血下行。若患者月经过期不至，无经来先兆（小腹胀满、乳房胀痛等），脉象沉细无力，尤其是有生育要求的患者，张老主张继予补肾填精养血为主，以血海充盈满溢为期。在治疗过程中，对于有生育需求的患者，张老主张超声监测卵泡发育情况，以抢抓阴阳转化之机，适时合阴阳，促进胎孕成。
4 验案举隅
王某，女，19岁。2021年6月4日初诊，阴道流血44 d未净。患者既往月经尚规律，近8月因学习任务重、压力大，经常熬夜至凌晨，2020年10月开始出现月经紊乱，月经2～3月1行，每次行经需1月方净，偶感小腹隐痛，腰酸。pmp：1月27日～2月23日，lmp：4月22日，量时多时少，少时点滴而行，量多时可浸透2～3片卫生/d，色红，夹小血块，至今未净，偶感小腹隐痛，腰酸，口干欲饮，五心烦热，尤以夜间明显，手足不能覆被，无头晕，偶感乏力。额头、下颌及胸背部痤疮明显。舌质淡红，苔薄黄，脉细而有力，略数，尺脉沉。患者未婚，否认性生活史。身高160 cm，體重54 kg，就诊当日行血常规、凝血检查未见凝血障碍、贫血及感染征象。甲功检查也在正常范围。性激素检查：LH：19.6 IU/L，FSH：6.81 IU/L，PRL：171.0 mIU/L，E2：162.0 pmol/L，P：＜0.16 nmol/L，T：1.94 nmol/L。肛门B超：1.双侧卵巢多囊样改变；
宫内膜过后回声不均（内膜1.4cm）。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：崩漏（肾气阴两虚证）。中医治则：滋阴补肾、活血理气行滞，拟方经验方调经I号。黄芪30 g，生地黄12 g，丹参15 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎15 g，党参15 g，泽兰12 g，川牛膝15 g，香附12 g，台乌10 g，枳壳12 g，桃仁10 g，红花10 g，女贞子12 g，枸杞子15 g，麦冬15 g，生甘草5 g。服药3剂，每剂药煮4次，每天服3次，嘱患者清淡饮食，忌辛辣香燥。2021年6月11日二诊，患者诉服药后流血增多，色鲜红，腰酸较前减轻，无腹痛，五心烦热较前好转，月经干净第2天。调整处方，换用补肾I号加减，生地15 g，山药10 g，山茱萸10 g，丹皮12 g，当归15 g，白芍15 g，炙黄芪30 g，太子参10 g，女贞子15 g，旱莲草12 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，续断15 g，炙甘草5 g。并根据月经不同周期的特点及患者症状变化，随症加减，中药调周序贯治疗4月，患者月经周期恢复正常，经期6～8 d干净。
按语：本案例为青春期患者，阴道流血44 d未净，结合患者体征、B超及激素检查，中医诊断为崩漏，西医诊断为多囊卵巢综合征。患者青春期后肾气不充，长期熬夜耗损阴精，肾阴虚损，阴虚则内热，热扰冲任，迫血妄行，以致发为本病。多囊卵巢综合征临床表现多样，本例患者表现为月经淋漓不尽，但结合检查发现，气血尚未耗伤太过而内膜偏厚，故治以通法，以经验方调经I号活血养血，理气行滞，促使经血完整、顺利的下泄，完成阴阳交接转化，祛旧血，为后续调周生新做基础，方中为防活血之后经血妄行，加黄芪益气固冲摄血，通中有固，行血而不妄走。血止后，緊抓肾阴虚而生内热之本，结合滋阴调周法，以补肾I号方加减补肾健脾、滋阴清热、填精养血，终使先天肾气充盛、后天脾气健运、机体阴阳完实，月经滋生有源，藏泻有司，故经候如常。
5 小结
多囊卵巢综合征作为青春期及育龄期女性月经紊乱、内分泌代谢异常、生殖功能障碍、精神心理问题的常见疾病，患病率逐年升高，具有临床表现多样、迁延难愈、病情易反复的特点，对患者生理心理均造成严重影响。目前中医药治疗多囊卵巢综合征是研究的热点与方向，经过对中医经典理论、不同学术流派核心内涵及名老中医学术思想的不断挖掘，从理、法、方、药等各种层面涌现出了许许多多的治疗方法，在临床当中占据了越来越重要的位置。本文从体型辨识、病证结合、审因论治三大方面，对全国名中医张良英教授治疗多囊卵巢综合征的多年临床经验进行总结，希望为临床治疗本病提供切实可行、行之有效的思路与方法。
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（收稿日期：2022-09-23）
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