夏洪乐,王景双,沈润斌,冯元超,贺 达,刘振利
跟骨是足部最大的跗骨,在人体负重及行走方面起着至关重要的作用。由于跟骨及其周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,所以跟骨骨折治疗困难且后遗症多,预后较差[1-2]。75%的跟骨关节内骨折常伴有严重功能障碍,例如骨折复位不良、足跟增宽、足弓塌陷、关节僵硬、行走疼痛等[3-4]。目前跟骨关节内骨折的治疗尚无统一共识[5-6]。微创内固定治疗跟骨关节内骨折因具有创伤小、关节面显露良好、切口并发症少等优势[7],已逐步应用于临床。2018年1月～2020年1月,我科采用微创钢板和常规网状钢板内固定治疗57例跟骨骨折患者,本研究比较两种方法的疗效,报道如下。
1.1 病例资料本组57例,均系高处坠落致跟骨骨折,按照内固定方法不同将患者分为微创组(采用微创钢板内固定治疗,27例)和常规组(采用常规网状钢板内固定治疗,30例)。① 微创组:男25例,女2例,年龄22～68(49.15±11.23)岁。左侧11例,右侧16例。骨折Sanders分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型8例。有张力性水疱者10例,无张力性水疱者17例。伤后至手术时间1～4(2.44±1.12) d。② 常规组:男29例,女1例,年龄33～64(47.97±9.02)岁。左侧14例,右侧15例。骨折Sanders分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型9例。有张力性水疱者12例,无张力性水疱者18例。伤后至手术时间5～10(6.26±3.18)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。手术均由同一术者主刀完成。
1.2 手术方法腰麻。患者健侧卧位,患肢大腿根部上充气式止血带。① 微创组:自外踝尖下方约1 cm处做切口,切口远端指向第4跖骨基底部,向前略过跟骰关节,向后略过外踝尖。切开皮肤及皮下组织,显露趾短伸肌起点后向上将其剥离,清除跗骨窦内脂肪组织,显露距下关节面。若关节面显露或复位困难,则切开下方腓骨肌腱鞘。将腓骨长短肌向上牵开,打开Gissane角下方的外侧壁骨块,充分显露塌陷关节面后推顶关节面复位距下关节,直视下使跟骨关节面紧贴距骨,并用1枚ø 2.0 mm克氏针临时固定。自切口向后下方紧贴骨面做潜行剥离,于跟骨结节处垂直打入1枚ø 3.0 mm克氏针进行牵引,恢复跟骨高度、宽度及纠正内翻移位,平行于跟骨体以1枚ø 2.0 mm克氏针临时固定维持内翻复位,置入合适大小的微创钢板。C臂机透视钢板位置合适后打入合适长度的锁定螺钉固定,并在跟骨体部后方通过小切口拧入螺钉,再次透视跟骨侧位、轴位确认内固定位置及骨折复位情况满意后,生理盐水冲洗切口,放置1根引流条,间断缝合关闭切口,无菌敷料包扎。② 常规组:自外踝尖上方约1 cm高度处,即外踝后缘和跟腱前缘连线的中后1/3交点做L形切口的纵向部分,横向部分选自第5跖骨基底处足底皮肤红白交界处,向后方延伸与纵向部分切口相交(切口交汇处也可是弧形),紧贴跟骨外侧壁的骨膜上方锐性剥离皮瓣,上方剥离至距下关节处,前方剥离至跟骰关节。打开腓骨长短肌腱鞘并向上方牵开,克氏针阻挡皮瓣辅助显露,掀开跟骨外侧壁骨片,观察距下关节骨块塌陷情况。以距下关节面为模板,复位塌陷骨块并用ø 2.0 mm克氏针临时固定,于跟骨结节处垂直打入1枚ø 3.0 mm克氏针进行牵引,恢复跟骨高度、宽度及内翻移位,平行于跟骨体以1枚ø 2.0 mm克氏针临时固定维持内翻复位,置入合适大小的网状跟骨锁定钢板。C臂机透视确认骨折复位、内固定位置满意后打入合适长度的螺钉固定,再次透视确认骨折复位及内固定位置满意后拔除临时固定的克氏针,若关节面粉碎严重可于术后1个月拔除克氏针。生理盐水冲洗切口,放置1根引流管,采用改良褥式法缝合切口,无菌敷料包扎。
1.3 术后处理两组术后处理方法相同。术后给予抗生素预防感染。术后2～3 d拔除引流条或引流管。患者术后第2天开始在医师指导下进行主动踝关节屈伸活动练习,每次尽力背伸并坚持3～5 s后放松,每天练习100次以上。微创组术后约14 d拆线,常规组术后约18 d拆线。两组患者拆线后均可酌情下床活动,术后6周开始拄拐部分负重行走,并逐步开始完全负重行走。
1.4 观察指标① 围手术期指标:切口长度,术中出血量,手术时间,术后抗生素使用时间,住院时间,并发症发生情况。② 临床观察指标:完全下地负重时间,末次随访时行走情况,疼痛VAS评分,AOFAS踝-后足评分,足内、外翻活动度。③ 影像学指标:Böhler角,Gissane角。
两组均顺利完成手术。患者均获得随访,时间10～14(12.11±1.24)个月。
2.1 两组围手术期指标比较切口长度、术中出血量、手术时间、术后抗生素使用时间、住院时间微创组均明显短(少)于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。并发症发生情况:两组术中均无神经、血管损伤等并发症发生;术后微创组2例发生切口轻度浅表皮缘坏死,经换药处理后切口均愈合,1例出现跟骨后外侧局部皮肤酸痛,并发症发生率为3/27;术后常规组10例发生切口皮缘部分坏死(2例切口坏死较深),经换药处理后切口均愈合,8例出现跟骨后外侧局部皮肤疼痛不适,并发症发生率为18/30。术后并发症发生率微创组明显低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组围手术期指标比较
2.2两组临床观察指标比较① 完全下地负重时间:微创组为51～64(58.67±3.26) d,常规组为 55～65(60.20±2.85) d,两组比较差异无统计学意义(t=-1.897,P=0.063)。② 末次随访时行走情况:两组患者均可完全负重行走,微创组3例主诉长时间行走后足跟部轻度胀痛,常规组5例主诉长时间行走后足跟部胀痛不适。③ 疼痛VAS评分:见表2。两组术后6个月均明显低于术后1个月(P<0.01);术后1、6个月微创组明显低于常规组(P<0.01)。④ AOFAS踝-后足评分及足内、外翻活动度:见表2。两组末次随访时均明显高(大)于术后1个月(P<0.01);术后1个月、末次随访时微创组均明显高(大)于常规组(P<0.01)。
表2 两组临床观察指标比较
2.3 两组影像学指标比较见表3。Böhler角、Gissane角:两组末次随访时均明显大于术前(P<0.01);末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
表3 两组影像学指标比较
2.4 两组典型病例见图1～6。
图1 患者,男,39岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常规网状钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折;B.术后第3天X线片,显示跟骨高度和宽度恢复良好,Böhler角、Gissane角恢复良好,内固定位置满意;C.术后6.5个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意 图2 患者,男,42岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常规网状钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折;B.术后X线片,显示跟骨高度和宽度恢复良好,Böhler角、Gissane角恢复良好,内固定位置满意;C.术后10个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意 图3 患者,女,34岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常规网状钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折;B.术后X线片,显示跟骨高度和宽度恢复良好,Böhler角、Gissane角恢复良好,内固定位置满意;C.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意
图4 患者,男,33岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用微创钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折;B.术后X线片,显示跟骨高度和宽度恢复良好,Böhler角、Gissane角恢复良好,内固定位置满意;C.术后10.5个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意 图5 患者,男,46岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用微创钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折;B.术后X线片,显示跟骨高度和宽度恢复良好,Böhler角、Gissane角恢复良好,内固定位置满意;C.术后8个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意 图6 患者,男,51岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用微创钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折,宽度增加、高度丢失;B.术后X线片,显示跟骨高度和宽度恢复良好,Böhler角、Gissane角恢复良好,内固定位置满意;C.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置满意
3.1 外侧L形入路治疗跟骨骨折的不足自1902年Morestin提出了切开复位技术,从此拉开了跟骨骨折外科治疗的序幕。目前跟骨手术方式多样,但每一种术式都各有利弊,最佳治疗方法尚无统一共识。跟骨骨折经典的手术入路是采用外侧L形入路,该入路能充分显露跟骨外侧壁、距下关节面及跟骰关节面,更利于术者直视下操作复位[8]。但该入路切开较大,易导致跟骨外侧壁附近局部组织粘连严重,而且切口首尾端均靠近腓肠神经,均存在损伤神经的可能,另外,广泛的剥离软组织及对软组织牵拉也易破坏皮瓣血供导致术后皮瓣感染、坏死[9]。因此,传统L形入路对患者局部皮肤软组织条件要求相对比较严格,患肢需充分消肿,这无疑延长了手术等待时间及住院时间,而且较长的切口、广泛的显露及改良褥式缝合法亦增加了出血量和延长了手术时间[10]。
3.2 微创钢板内固定治疗跟骨骨折的优势近年来随着精准介入外科理念的推广,微创手术方式治疗跟骨骨折获得了满意疗效。微创钢板具有与正常跟骨Gissane角接近的解剖形态,与复位后的关节面匹配程度更高。而且其形态符合跟骨三点支撑解剖学特点,无过多螺钉孔,同时钢板更小、更薄,减小了皮下置入钢板体积,从而减少了过多的皮下剥离和降低了钢板置入难度,较传统钢板优势明显。本研究中,切口长度、术中出血量、手术时间、术后抗生素使用时间、住院时间微创组均明显短(少)于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这与庞晖 等[11]研究结果一致。术后1、6个月疼痛VAS评分微创组均明显低于常规组(P<0.01);术后1个月及末次随访时的AOFAS踝-后足评分及足内、外翻活动度微创组均明显高(大)于常规组(P<0.01)。这可能与微创入路能够保留跟腓韧带及保护腓骨肌腱鞘,减少了肌腱的滑动移位和局部粘连有关。影像学指标末次随访时两组均明显大于术前(P<0.01),两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明两种手术方式均能较好纠正跟骨内翻及跟骨高度和宽度。需要注意的是,本研究中常规组更易发生跟骨后外侧皮肤局部疼痛不适症状,考虑与术中为了使钢板尽可能紧贴距下关节面及骨皮质,故钢板选取易偏大,由此造成钢板后缘压迫足跟后外侧皮瓣有关。
3.3 微创钢板内固定治疗跟骨骨折的注意事项尽管微创钢板内固定治疗跟骨骨折具有优势,但也应注意到其局限性:① 微创切口显露距下关节面视野有限,对于Sanders Ⅳ型骨折无法进行良好显露及固定,因此对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折,需严格把握手术适应证。② 微创入路手术过程需用到牵拉、撬拨等复位技术,对术者手术技术要求较高,一般需术者具有一定的切开复位经验。③ 小切口亦有术中神经损伤可能,术中应注意保护。
综上所述,与常规网状钢板内固定相比,微创钢板内固定治疗跟骨骨折具有创伤小、关节面显露良好、手术时间短、住院时间短、并发症发生率低的优点,且患者踝关节功能恢复更满意。
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