李栋，王策
（中国医科大学附属盛京医院小儿心脏科，沈阳 110004）
心肌致密化不全又称海绵状心肌病，大部分患儿以左心室心肌致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）为主，过去由于临床诊断技术的限制以及临床上对该病认知不够全面，LVNC的误诊、漏诊率偏高，随着临床诊断技术的发展，儿童LVNC的检出率越来越高。澳大利亚研究者最新的回顾性研究［1-2］指出，儿童LVNC发病率大约为0.11/100 000，并且存在性别差异［3］。由于目前除影像学诊断外，没有其他较为明确的儿童LVNC诊断标准，导致这些数据大多描述的只是左心室解剖学特征，而不一定是疾病本身［4］。本文针对LVNC的临床特征、诊断方法、目前可行的治疗手段及不同患者预后情况进行综述，旨在为LVNC的诊治及预后提供参考。
由于LVNC的临床表现复杂多变且没有特异性，临床上常无任何症状，也可能出现呼吸困难、胸痛、心悸等多种症状，因此临床上常出现误诊漏诊情况。左心室收缩功能下降的患者主要表现为心功能不全、心律失常和血栓栓塞［5］。荷兰的1项调查研究［6］显示，包括成人和儿童在内的327例患者中，心力衰竭（简称心衰）发生率约为27%，这在LVNC患者出现的所有症状中最为常见。心律失常是LVNC患者猝死的一个重要因素，在LI等［7］的研究中，46例LVNC患者均出现了心律失常的症状，儿童心律失常的发病率可能略低于成人［1，8］。血栓栓塞同样是LVNC患者常见的症状，在STÖLLBERGER等［9］对144例LVNC患者的研究中发现，约15%的LVNC患者出现血栓栓塞症状，血栓通常来自肌小梁间深陷的隐窝，具体表现为脑卒中或心脏栓塞等。除了以上常见的三大主要症状以外，OJEMOLON等［10］报道的1例LVNC患者出现反复性晕厥症状，这在LVNC患者中非常罕见，而且在对该患者随访过程中发现晕厥的发生由心律失常引起，患者发作前通常会伴随心悸症状。因此，在复发性晕厥尤其是伴有心衰和心律失常患者的鉴别诊断中，LVNC也应考虑在内。IVANOV 等［11］对209例诊断为LVNC的转诊患者进行了长达82个月的随访，共记录了如下临床事件：134例死亡（其中30例心脏因素死亡），91例充血性心衰，16例中风，12例恶性室性心律失常，39例有多个临床症状。另外，LVNC患者常常伴有神经肌肉疾病，可能会出现疲劳以及肌肉酸痛等症状，并伴有肌酸激酶升高［12］。
目前，超声心动图是LVNC最常使用的诊断方法。在过去的队列研究［13-15］中建立了特定的超声心动图标准，目前被广泛采用的LVNC诊断标准主要为JENNI诊断标准。JENNI等［13］通过对34例LVNC患者的调查研究建立了4个清晰的超声心动图诊断标准：（1）孤立性心肌致密化不全（不合并其他心脏畸形）；
（2）包括致密层和非致密层2层结构，并且非致密层心肌的厚度与致密层心肌的厚度比值>2（幼儿>1.4）才可以诊断，需要注意测量时间是在收缩期；
（3）病变区域一般位于心尖部（>80%），也有部分患者的侧壁和下壁会受累。（4）彩色多普勒可以看到有血流相通，但是需要注意的是血流不和冠状动脉循环相通。
最近的LVNC患病率系统回顾研究［16］结果显示，LVNC的诊断会受到患者生理状况和病理特征的影响，而影像学技术的发展使LVNC的诊断标准逐渐清晰，在心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance，CMR）技术出现后，LVNC的 患病率高达14.79%，比基于超声心动图诊断的患病率（1.28%）高出了12倍。在ROSS等［16-17］的调查中显示，目前LVNC诊断标准范围广泛以及缺乏真正的“金标准”，因此临床上存在误诊的情况。为了改善这种情况，研究者们提出应当根据具体的临床表现以及不同人群等因素结合影像学技术来做出诊断，而不仅仅是单纯的通过影像学技术判断。并且许多研究者根据临床调查已经在逐步探索更精确、更通用的诊断标准。KISS等［3］在回顾性研究中进行了男女对照研究，并发现男性和女性的左心室肌小梁质量差异很大，因此认为应考虑性别对形态学诊断标准的影响。
此外，为了减少LVNC的过度诊断，RAMCHAND等［18］提出影像技术和血浆生物标志物联合应用的诊断方法，证明了当心肌致密层显著变薄、B型利钠肽升高或左心室扩张的情况下，患儿的临床不良表现风险更大，并且在这种情况下，也能有效地控制LVNC的过度诊断。
目前临床上对儿童LVNC并没有特定的治疗方法，主要原则依旧是对症治疗和预防性治疗。针对偶然发现的无症状LVNC患儿可以考虑长期随访，暂时不予治疗。但对于并发了难治性心衰的患儿需考虑进行心脏移植，通常在进行心脏移植前会选择植入心脏辅助装置进行过渡［19-20］，但最终因心肌异常从而出现右心衰导致失败的概率很大［21］，有研究［22］报道了2例植入心脏辅助装置后疗效及预后良好的病例，说明这种方法在对LVNC患儿长期管理甚至作为心脏移植的长期替代疗法是可行的。目前临床上主要针对LVNC的三大并发症进行治疗［23］。
3.1 心衰的治疗
尽管对于成人心衰已经有了比较完善的治疗管理方案，但对于儿童心衰的管理依然不够完善。儿童心衰的病因与成人常见的缺血不同，更多见于先天性心脏病。因此，儿童心衰的治疗管理手段与成人也有一定的区别。儿童心衰发生时，通常会有疲劳、呼吸急促和运动不耐受甚至更严重的症状。目前临床上广泛接受的治疗原则包括消除病因及控制症状和疾病进展［20］。心衰患儿首要任务为关注其一般状况，合理安排营养支持，对于LVNC患儿应同时关注其氧分压变化，必要时进行通气支持，其他的临床用药包括应用利尿剂，同时密切监测其电解质平衡。此外，LVNC患儿若存在左心收缩功能障碍的情况还应给予地高辛增强心肌收缩力，目前临床上比较公认和推荐的其他药物还有β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）等［20，24］。虽然药物治疗能够改善心衰患儿的生活质量，但仍有部分患儿因疾病进展或其他因素导致预后不佳，这些患儿应该考虑植入心脏辅助装置甚至心脏移植［20，25］。
3.2 心律失常的治疗
对于部分室性心律失常患儿，导管射频消融术能够有效地改善心律失常症状并可以逐渐停止服用抗心律失常药物［26］。在严重的心律失常患儿中，若其左心室射血分数明显降低，植入式心脏除颤器能够非常有效地预防室性心动过速和心脏猝死的发生［27］。同时，这些患儿都应进行抗心律失常药物辅助治疗，但由于一些药物存在未知的风险，所以临床上应谨慎选择药物［24］。
3.3 血栓栓塞的治疗
有研究［5］认为所有的LVNC患者都需要预防性口服抗凝药，也有研究［28］建议心脏收缩功能下降、射血分数<40%和有血栓栓塞或心房颤动史的患者使用抗凝剂。针对单个患儿进行抗凝治疗，目前大多采用CHADS2/CHADS2-Vasc评分评估LVNC患儿发生血栓栓塞的风险，指导临床用药［23，29］。
此外，有研究［30］显示，通过手术切除非致密化的心肌小梁对于改善LVNC患者的左心室舒张及收缩功能有重要意义，并且能够通过消除病因有效解决心衰等严重症状，这也为LVNC的治疗提供了新的思路，但其长期预后仍有待进一步研究。
有研究［31］指出，LVNC患者预后与左心室收缩功能障碍的严重程度密切相关。伴随诸如心衰、心律失常、血栓栓塞等并发症的患者预后会更差，死亡率也比无症状患者更高［1］。而孤立性LVNC以及保留射血分数的患者长期存活率与普通人群相似［32］。儿童LVNC与成人LVNC的预后存在差异［31］。
在儿童LVNC随访报告中，患儿预后情况差别较大，在对澳大利亚1987年至1996年所有儿童LVNC患者进行的约10年随访调查显示，近一半的患儿死亡或接受了心脏移植，只有20%的患儿在10年的随访中心脏功能正常［1］，而日本的一项随访调查显示仅11.1%患儿预后较差［33］。这种情况除了与左心功能障碍有关外，还可能与患儿是否同时伴有其他合并症有关，孤立型LVNC患儿的预后可能会更好。值得注意的是，研究［1］发现合并Barth综合征患儿的预后要优于孤立型LVNC患儿，这可能是由于在针对Barth综合征的基因筛查中，会偶然早期诊断出LVNC。随着现代医疗技术的发展和临床上对LVNC认知的提升，以及积极医疗手段的应用，儿童LVNC的预后比之前有所改善。
LVNC患儿预后差异较大，因此对LVNC患儿尽早发现、尽早干预、尽早治疗是目前临床中的重要任务。目前LVNC症状复杂且没有特异性，临床上也没有明确的诊断标准，过度诊断的情况仍然时有发生。因此，尽快完善统一儿童LVNC诊断标准和寻找更加完善的检查手段对患儿的治疗以及预后有重大意义。
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