陈 东,周 全,冉学军,蒲川成,胡 敏,周 勇
胸腰椎骨折主要采用手术治疗,传统开放手术置钉点的定位均基于脊柱后方骨性结构,需要广泛暴露脊柱后方的肌肉,创伤大、出血多。近年来微创肌间隙入路在脊柱骨折及脊柱融合手术中得到广泛应用[1-5]。以多裂肌肌腱为参考定位置钉点极大地减小了暴露范围,减少了手术创伤。2018年1月～2020年1月,我科采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗29例胸腰椎骨折患者,报道如下。
1.1 病例资料本研究29例,男15例,女14例,年龄24～67(53.31±8.61)岁。伤椎部位:T111例,T127例,L114例,L27例。骨折AO分型:A1型4例,A2型1例,A3型23例,C1型1例。致伤原因:高处坠落伤12例,车祸伤7例,跌倒伤6例,重物砸伤4例。伤后至手术时间3～7 d。术前根据CT测量肌间隙与棘突的距离、置钉角度等参数。
1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位,透视下确定手术节段,体位复位。采用正中切口肌间隙入路,依次切开皮肤、皮下,达到棘突水平,棘上韧带及筋膜层保留少许软组织,以防术后韧带筋膜缺血坏死。双侧各旁开约2 cm,切开腰背筋膜。寻找多裂肌肌腱在上关节突的附着点(见图1A、B的a点,该点等同于腰椎上关节突的乳突、胸椎横突的上节结),充分暴露多裂肌的腱性部位及在上关节突的附着点,用双极电凝止血器处理置钉区域血管,确定置钉点的开口部位(见图1A、B的b点,该点位于a点下方约2 mm处),头尾选择垂直多裂肌肌腱走形方向,置入定位钉(见图1C)。透视确认满意后常规置钉、安置连接棒、撑开复位,彻底止血,逐层缝合切口。
图1 置钉点的选择 A、B.脊柱后方肌肉结构示意图及骨骼标本三维重建,a点为多裂肌肌腱在上关节突的附着点,b点为置钉点;C.术中置钉情况 图2 术后CT评估螺钉对关节突的侵扰
1.3 术后处理常规应用止痛药,切口换药1～2次。术后第2天开始佩带支具下床活动,佩带支具3个月。术后定期复查。
1.4 观察指标及疗效评价记录手术情况、疼痛VAS评分以及并发症发生情况,测量椎体Cobb 角,计算伤椎前缘高度百分比。根据术后CT(见图2)和Seo分类法评估螺钉对关节突的侵扰:0级——未侵入关节突关节;1级——螺钉钉体结合部影响关节突关节,未侵入关节内;2级——侵入关节突关节。
手术均顺利完成。患者均获得随访,时间6～32个月。手术时间 60～95 (73.97±10.38)min,术中出血量 20～100(50.65±26.65) ml。29例共置入172枚螺钉,其中122枚对关节突0级侵扰,50枚1级侵扰,干扰率为29%,无误入椎管和椎体外置钉现象。2例术后诉下腰部疼痛,考虑由外伤导致腰部软组织挫伤所致,给予理疗及外用消肿止痛药后症状消失。1例因既往脊柱后凸畸形,皮肤张力较大导致切口愈合不良,经换药后愈合。1例术后出现胃出血,经内科相关治疗后顺利出院。末次随访时内固定位置良好,无松动,脊柱力线正常。疼痛VAS评分、椎体Cobb 角及伤椎前缘高度百分比:术后及末次随访均较术前明显改善(P<0.01),末次随访与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 手术前后疼痛VAS评分、椎体Cobb角、伤椎前缘高度百分比的比较
典型病例见图3～5。
图3 患者,女,43岁,L1椎体骨折,AO分型A1型,采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩骨折;B.术前CT,显示以椎体上缘压缩为主;C.术前MRI,显示L1椎体新鲜骨折;D.术后X线片,显示骨折复位;E.术后1年X线片,显示骨折愈合 图4 患者,男,46岁,L1椎体骨折,AO分型A1型,采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩骨折;B.术前CT,显示以椎体下缘压缩为主;C.术前MRI,显示L1椎体新鲜骨折;D.术后X线片,显示骨折复位;E.术后1年X线片,显示螺钉无断裂,骨折愈合 图5 患者,男,40岁,L1椎体骨折,AO分型A2型,采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩骨折;B.术前CT,显示骨折纵向劈裂;C.术前MRI,显示L1椎体新鲜骨折;D.术后X线片,显示骨折复位;E.术后1年X线片,显示骨折愈合
经椎弓根置钉的置钉点定位方法既往以骨性结构为基础,需要暴露脊椎的椎板、关节突及横突根部,然而该处有横突间肌附着、脊神经后支及血管分布,暴露范围广、对神经血管及软组织的损伤大,可能增加术中出血、影响患者早期下床活动[6-9]。以关节突相连的肌肉肌腱等组织来定位置钉可避免上述缺点。
本研究中,手术从深层多裂肌和最长肌之间的间隙进入,识别关节突,由于关节突关节下方有血管分布,若从软组织置钉则出血多,故选择关节突最高点外下约2 mm处为置钉点。本方法的优点:① 通过肌腱及关节突定位不需要过多暴露肌肉和骨性结构,术中血管清晰可见,可完全避开血管,置钉位置恒定可一次置钉成功,减少术中透视和术中出血量,缩短手术时间。本组手术时间60～95 min,术中出血量20～100 ml,与相关研究[10-12]中手术时间及术中出血量比较均显著改善。② 术中保留关节囊、多裂肌及回旋肌在脊柱的附着,减小手术创伤,减少术后肌肉脂肪变的发生,有利于术后椎体撑开后高度的维持。本研究结果显示,疼痛VAS评分、椎体Cobb角、伤椎前缘高度百分比术后及末次随访均较术前明显改善(P<0.01),末次随访与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。③ 置钉点位于关节突关节的外下角,对关节突干扰小。本研究中螺钉对关节突干扰率为29%。
术中确定多裂肌肌腱在上关节突的附着点的注意事项:① 用S形拉钩向棘突侧牵开同时下压,由于多裂肌肌腱在上关节突的附着点高出同平面,对拉钩形成阻挡,结合该处呈乳白色同时连接多裂肌肌腱的特征可识别。② 用示指探及突出点关节突,再结合上述特征可辨认。③ 对于肌肉较为发达的患者可用中号血管钳卡于关节突内侧,再结合上述特征可辨认。④ 寻找多裂肌肌腱在上关节突的附着点可能与横突上的副突相混淆,可结合有肌肉相连的特征即可鉴别。
综上所述,采用多裂肌肌腱定位法置钉治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少和患者恢复快等优点,疗效满意。本研究不足:病例少,随访时间短,还需要增加病例、延长随访时间以进一步观察疗效。
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