董又鸣 陈燕华 司徒慧宜 唐芳 邹涛 萧蕙
医务社会工作是在医疗健康领域通过与医疗团队合作，综合运用社会工作的专业价值、理论、方法和技巧，协助服务对象应对与疾病和治疗相关的社会心理问题，并促进社区全面健康的服务，其服务内容基本回应患者及其家庭“心理-社会”多层面的问题和需求[1-2]。美国最早于1905年在麻省总医院成立了社会工作组织，我国医务社会工作发展较晚，目前处于探索阶段[3-5]。近年来，慢性病患病、发病率呈上升趋势，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%，医护人员的慢性病救治和服务压力也在不断增加[6-7]。因此，推进慢性病患者医务社会工作服务势在必行。国内存在各地区开展医务社会工作的时间不同、资金投入和人员配比各有侧重、公众对医务社会工作的认知较少、社会认可度较低等因素，制约着医务社会工作的进一步开展与实施。与医护人员的密切合作是医务社会工作首要且基本的工作内容，医护人员对医务社会工作的认知不足、与医务社会工作者（以下简称医务社工）的配合不够也会阻碍医务社会工作服务顺利开展[8-9]。由于目前国内关于慢性病患者医务社会工作服务的研究相对较少，且尚未关注与其合作紧密的医护人员对慢性病患者医务社会工作服务的认知及需求情况。因此，本研究从医护人员的视角出发，研究其对慢性病患者医务社会工作服务的认知及需求，以期为进一步推进慢性病患者医务社会工作服务提供参考。
1.1 研究对象
使用目的抽样法，于2021年9月—10月选取广州市某三级甲等医院医护人员进行半结构式访谈。以差异最大化为原则，考虑到学历、职称、工作年限、是否接触过慢性病管理医务社会工作的经历等方面的因素，选择最具代表性的研究对象，访谈人数的最终确定以不再析出新主题为原则。医护人员纳入标准：在职且在岗；
本科及以上学历；
在慢性病管理中心出诊，或从事慢性病相关工作；
工作年限≥10年；
知情同意，自愿接受本研究，能够充分表达感受。医护人员排除标准：处于试用期、轮转及进修阶段。本研究共纳入12名研究对象，无中途退出或拒绝参与的受访者，访谈到第12个人时，没有再出现新的慢性病患者医务社会工作相关信息，考虑到访谈资料信息达到饱和，不再增加样本量。12名受访者包括5名副主任医师、3名副主任护师、3名主管护师及1名主任护师，年龄为（41.08±5.76）岁，工作年限为（15.5±6.33）年。受访者一般资料见表1。本研究已通过广东省中医院伦理委员会批准，伦理审批号为ZE2021-268-01。
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1.2 研究方法
本研究采用现象学研究方法，由1名具有质性研究经验且从事慢性病管理研究工作的人员和1名从事慢性病管理医务社会工作的博士研究生完成。深入访谈和观察符合纳入标准的医护人员，样本量以资料饱和为原则。根据文献查阅和专家意见初步编制访谈提纲，预访谈5名医护人员后，删除与研究目的相关性水平低的问题，增加急需关注且与研究目的相关性高的问题，结合专家意见，最终完善并确定访谈提纲[10]。访谈提纲：①谈一谈您对医务社会工作的理解，比如您觉得医务社工是做什么工作的；
②是否听说或者了解过医务社会工作；
③最希望以怎样的方式进一步了解医务社会工作；
④请根据当前的医改政策、医患关系及工作现状，谈谈医务社工介入医院工作有无必要，为什么；
⑤请结合您平时工作及对医务社会工作的了解/猜想，谈谈医务社会工作与您的工作是否有联系、互补或者阻碍之处，阻碍之处是什么；
⑥是否愿意向患者介绍医务社会工作，更愿意以哪种方式介绍，是否愿意参与宣传医务社会工作；
⑦若医务社工介入医疗工作，您最希望他们协助您医疗工作中的哪些环节，具体内容是什么，以及合作过程中可能存在哪些难题；
⑧请谈谈您对医务社会工作有无意见及建议，具体是什么。
1.3 资料收集方法
采用一对一的半结构式访谈法，与受访者面对面收集资料。访谈前，与受访者约定好访谈时间，说明访谈背景、目的、方法、内容等，并告知遵循保密原则，访谈录音内容仅用于本次研究使用。通过现场咨询、微信联系等方式征得受访者同意后，在交流方便、不受干扰的环境下进行访谈。在访谈过程中，访谈者运用追问、总结、回应等多种访谈技术进行有目的性、有针对性的访谈，鼓励受访者积极表达真实感受，同时观察并记录受访者的面部表情和心理状态，如表情、语气、语调、语速等，访谈时间为20～30 min，征得受访者同意后，全程录音[11-12]。
1.4 资料整理和分析方法
由2名研究者采取Colaizzi 7步分析法分析、归纳并提炼主题。以人工编码为主，使用NVivo 11.0软件对访谈资料进行辅助分析。访谈结束后于24 h内将语音转录为文字，转录过程中遇到有差异的部分，再次与受访者确认，最终形成访谈文本。反复仔细阅读访谈资料，对重要且有意义的陈述进行归类、编码，有异议的部分由研究团队讨论后决定，最终对编码后的内容进行汇总，归类并提炼主题，再次与受访者就编码内容进行核实，以确保主题的准确性。
2.1 主题一：医护人员认同慢性病患者医务社会工作服务介入临床的重要性
2.1.1 协助慢性病照护
综合性三级甲等医院患者多，诊疗任务重，医院人力资源有限，特别是在慢性病管理方面，为了做好疾病管理，生活方式改变、宣传教育、服药依从性等方面都需要多方协助。N3：“慢性病患者这么大的群体，不是只有医生、护士就能解决医疗问题，需要医务社工、营养师、心理师和各方面的资源来协助。”N6：“现在这种带病生存的状态稳定的患者越来越多，治疗用药方面也不需要太多调整，我们更多可能是去帮他处理这些心理问题，还有就是教他调理好不良的生活方式的方法，让病情更稳定。需要更多的力量，包括医务社工的力量。”N9：“有些慢性病患者不愿意在医护人员面前表达疾病治疗以外的困难，比如长期治疗的费用难以负担、居家无人照护等，医务社工可以更多地去和患者沟通这些方面的问题，给予力所能及的帮助。”
2.1.2 链接资源
社会工作专业的主要使命是促进人类福祉并帮助满足所有人的基本需求，特别关注弱势、生活贫困者的需求。医务社工可积极链接社会资源，如爱心企业、基金会、非政府组织等团体组织，为患者提供社会支持。N3：“像医保政策等，真是没有那个精力去很细致地深挖里面的条条框框，可能需要医务社工来协助我们管理好患者。”N5：“除了住院患者，门诊患者也会有需求，比如经济压力啊，也有一些企业资助患者，医务社工在这些方面可以起到桥梁的作用，患者在就医过程中，确实减轻了压力。”N10：“在疾病末期，医务社工可以帮助患者组织公益募捐等。”
2.1.3 辅助开展慢性病健康教育活动
医务社工可以帮助更好地组织开展多种形式的利民活动，如社区慢性病健康教育活动、慢性病管理健康宣讲会等。N1：“像我们这次的病友会，医务社工也有参与，可以收集大家对相关活动的想法呀，使得活动的内涵、内容更丰富。感觉自己像多了个帮手一样。”N12：“最近医院组织我们下基层社区医院开展健康宣讲会，医务社工为我们联系场地，与社区医院工作人员进行沟通，发动社区居民来参加等，为我们和患者做了很多实事。”
2.1.4 辅助进行情绪疏导
访谈中部分医护人员认为，医务社工可以在情绪疏导方面起到辅助作用。N4：“患者有时认为自己在诊疗过程中被忽视了，医务社工可以有更多的与患者沟通的时间，解答患者问题，缓和患者的不满情绪。”N7：“慢性病患者治疗周期长，像一些疲于治疗、突然卒中的年轻患者和需要长期透析的肾病患者等。有些患者需要心理疏导，尽快让他们接纳现状，积极配合治疗。这些就需要有人辅助，医务社工就很合适。”
2.2 主题二：对医务社会工作的认知不足
2.2.1 概念混淆
访谈中部分医护人员对医务社工存在着“医务社工”与“义工”、“医务社会工作”与“医务志愿服务”概念混淆的情况。N4：“医务社工在社区防控管理期间负责上门送药等，提供帮助，在我印象中像社区义工一样。”N10：“他们类似于志愿者，自发自愿地为患者做一些事情，义务提供帮助。”
2.2.2 对医务社工服务实施成效持观望态度
访谈中部分医护人员表示对医务社工的介入持担忧态度，认为其工作实施的效果有待进一步观察。N1：“我不清楚医务社工具体在介入医疗过程中能起到多大的作用（担忧），比如患者转院的问题，我自己就能直接联系别的医院，就感觉没必要再去通过医务社工转介，他们对患者的情况了解不全面，反倒会比较麻烦。”N2：“像一些患者本身就是有焦虑、抑郁的症状，受器质性疾病的影响，这样的患者本身表达就少，这时医务社工能在这些方面起到多大的作用和帮助，还是需要实践、观察的。”
2.3 主题三：对慢性病患者医务社工角色的期待
2.3.1 预期指导
熟悉慢性病患者医务社会工作的医护人员期望慢性病患者医务社会工作能积极结合患者的社会因素，参与到患者疾病方案的制定中去，如入院后诊疗计划、出院后的疾病管理与预后等，为医护人员提供有价值的参考，从而为患者提供更佳的出院和入院准备服务。N6：“医务社工的身份起到一个桥梁作用，他能够了解患者的经济社会因素，并将其反馈给医护人员，可协助医生对诊疗用药计划、方案等作出调整，提高患者对疾病管理的依从性。”N7：“出院计划的讨论离不开医务社工，目前的话这个工作还是空白的，希望医务社工能够参与进来。”
2.3.2 跨学科专业结合能力有待加强
部分医护人员希望慢性病患者医务社会工作具有医学知识和社会工作经验，上门居家服务或者跟踪出院康复时，能够给出更专业的评价和康复指导。N3：“医务社工很多时候，不像专科护士一样专业，但经过培训和一段时间的实践之后，他们能帮我们很多。”N4：“比如说医务社会工作是刚出校门的学生，本身又不是学医的，也未必在沟通上能够起到多大的作用，他们可能也不懂如何联系转院。如果有医学背景和相关工作经验会更好。”
2.3.3 工作宣传
受访者中熟悉慢性病患者医务社会工作服务的医护人员表示会将医务社会工作主动介绍给有需要的患者，帮助慢性病患者医务社会工作的开展，同时也希望医务社会工作能积极主动向患者进行宣传。N6：“比如宣传板报做得更漂亮一点，做一些小册子介绍他们自己的服务内容。”N7：“希望能通过一些方式进行总结，写个公众号文章，讲一讲他们做得比较成功的案例，我们也能更清楚地体会到他们的工作模式。”
2.4 主题四：临床合作实践中存在的阻碍因素
2.4.1 安全防护保障不足
在访谈中，部分医护人员表示在与医务社工一起上门访视的过程中，他们应做好自身安全防护。N2：“医务社工女孩子比较多，和医务社工一起上门访视的话，对服务的对象需要提前评估好，特殊情况下需要配备录音、定位等设备。”N8：“上门访视前，联系好当地居委会，和居委会人员一起去，会比较安全。”
2.4.2 职责划分不清晰
行业标准是医务社会工作发展的重要制度支撑。在访谈中，部分医护人员表示在与慢性病患者医务社会工作合作的过程中，存在着职责划分不清晰的问题。N2：“现阶段，他们也做了不少的工作，从行业层面上，需要做一个标准化的东西，能有相应的文件出来规范他的工作范围和流程，遇到什么样的情况该怎么处理，怎么监管他们的工作等。”N6：“一起工作的话，明确双方的权利和义务，根据合同或者章程，双方工作起来会更加顺畅一些。”N11：“慢性病患者医务社会工作服务的实施还是有必要的，但一个行业的发展，还是需要有个相关的标准制定出来，会更规范。”
2.4.3 组织资源限制
组织资源限制的存在常被认为是阻碍团队合作和协作的关键因素。在访谈中，部分医护人员表示存在着与医务社工不在同一个办公地点、医务社工人力资源有限等问题，沟通和推动工作进展比较困难，有时无法及时为就诊患者提供帮助。N3：“可能想把这个做大的话，工作量也会增加，现在医务社工的工作量也挺饱和了。”（担忧）N5：“医务社工在医院设的办公地点不在慢性病管理这层楼，我更多是电话联系医务社会工作沟通，或者他们主动与我沟通。”
2.4.4 信息化管理欠缺
现代化医院办公要求应配备信息系统工作站，以清晰、透明地呈现服务项目和服务流程，创新信息系统，关注信息共享，以方便了解彼此的工作进展和患者的病历管理。被访谈的部分医护人员表示，建立社会工作信息化服务与管理平台，使用相同的办公系统，有利于彼此之间更好地沟通工作进展。N3：“医务社工经常在下班的时间还在和我汇报工作进展。”N5：“如果能有系统，我们点进去就可以看到工作进展到哪里了，这样我们合作起来会更方便，他们也有更多的精力去处理别的工作。”
3.1 慢性病患者医务社会工作服务是慢性病管理医疗服务的有益补充
在访谈中，部分医护人员表现出对慢性病患者医务社工作用的认同，集中体现在协助慢性病照护、链接资源、辅助开展慢性病健康教育活动及情绪疏导等方面。医疗政策补助、社会救助等链接资源的作用与史海[13]的观点一致，医务社工可通过链接医院和社会组织等各种社会资源，形成多元互助的支持网络，鼓励患者在面对疾病诊疗困难时，主动寻求解决问题的办法，发挥医务社工“助人自助”的救助理念；
协助慢性病照护、情绪疏导的作用与张莹等[14]、郭晓斐等[15]的观点一致，慢性病患者不仅自身需要心理疏导，其照护者也面临着心理和经济上的沉重负荷，对医务社工居家照护的需求也大；
此外，医务社工能协助临床医护人员联系社区举办慢性病管理健康活动，是临床医护人员下基层的有力帮手。王柳竹[16]的研究表明，医务社工社会工作的专业理念、方法和技巧有助于减轻医护人员的工作压力，提高工作满意度和整体医疗服务水平。在慢性病领域开展与医务社工的合作，以参与式协作和协调的方式围绕健康和社会问题进行共享决策，可以改善患者健康结局[17-18]。随着近年来慢性病患者急剧增加，各地区也在开展适宜的慢性病管理模式，而医务社工在医保政策的传达、推广健康教育活动等上下联动工作中，对慢性病管理医疗团队起着辅助作用，医护人员应积极推动多学科合作方案的探索与实践，使患者身心得到恢复，尽早回归社会，恢复正常生活[19-20]。
3.2 医护人员对慢性病患者医务社会工作的认知不足，对医务社工的角色期待存在差异
访谈结果显示，尽管大部分医护人员都肯定了慢性病患者医务社会工作服务的重要性，但是部分医护人员由于缺少相关培训和与医务社会工作的临床合作实践，导致对医务社会工作的概念界定不清晰、实际意义体会不深刻、对实施成效持观望态度等。在预期指导方面，部分熟悉医务社会工作的医护人员对医务社会工作存在着角色期待，他们希望医务社会工作能在患者的入院、出院或者转院方面起到辅助作用，以促进患者治疗方案与计划(如出院计划、居家照护计划等) 的最终确定，这与Farley等[21]的观点一致。在临床实践中，医务社工面临着诸如医学知识缺乏、医疗团队融入困难等问题，医护人员更期望医务社工能在工作中做到医学与社会工作专业结合，以满足临床需要[22]。医务社工具备整合医学与社会学资源的能力，有利于提高双方合作效率，促进互利共赢[23-24]。同时，医护人员期望慢性病患者医务社会工作能增加工作宣传力度，可以采用撰写公众号文章、宣传海报、小册子、讲课等方式宣传，主动沟通工作，增进医生、护士医务社会工作专业领域的了解，提高认知度和专业认可度。医护人员平时也可以通过组织开展“医-护-社工”团建、优秀案例经验分享会、工作汇报交流会等活动，积极进行学科之间的交流与沟通，以增进彼此的了解。医院可采取激励政策，鼓励医护人员积极发现需要医务社工介入服务的慢性病患者，激发医护人员的主动性。
3.3 积极克服阻碍医护人员与医务社会工作合作实践的因素
在访谈中，部分医护人员表示在上门访视时，对于特殊的患者，医务社工需要提前联系当地居委会人员一同前往，以保障自身职业安全。此外，行业标准是医务社会工作发展的重要制度支撑。医护人员作为与医务社工联系最密切的合作者，双方都应积极主动地参与到行业标准的制定中，为双方职责范围的划分和界定提供建议。医院或者医务社会工作服务机构应推进慢性病患者医务社会工作服务标准的制定，正确引导慢性病患者医务社会工作服务行为，促进医务社会工作服务规范化。医务社工自身在整合不同专业背景知识并将其介入临床实践的同时，更要明确自身的角色功能定位，即使掌握部分医疗知识，医务社工也应坚守职责分工与专业界限，避免为医疗纠纷埋下隐患[24]。同时，医务社工开展服务的组织资源条件（如人力资源、工资薪酬、办公环境等）的满足，有利于保障其服务质量，激发工作潜力及积极性。但是面对现实存在且可能无法立即改善的情况，医护人员应为医务社工到临床科室开展服务灵活安排工作场地，尽量创造安静、有利于双方沟通工作的时间和场所，提供良好的外部条件。医院及相关服务机构应注重信息化管理系统的建设，以方便医务社工和医护人员沟通工作进展，为配合医务社工开展慢性病患者医疗社会工作提供便利[25-26]。
本研究应用质性研究方法，深入分析并探讨了医护人员对开展慢性病患者医务社会工作服务的认知及需求，发现临床实践合作过程中出现的问题与困境，以期能为更好地推进医护人员与慢性病患者医务社工合作，进一步开展服务工作提供参考，本研究访谈提纲经研究组内部人员及相关专家结合预访谈反复推敲确定，访谈人员具有相应的访谈、分析能力，并与访谈对象建立了良好的信任关系，沟通交流顺畅。受访谈者所在医院的慢性病患者医务社会工作服务已得到初步实践，有了一定基础，在自身专业领域有独到的见解，回答访谈的问题，能结合自身工作经历、体验和感受提出观点，结果可信度高。由于仅选取一家广州市三级甲等医院，且受访者的观点受群体限制及所处医疗环境等的影响，研究存在一定的局限性。建议今后研究增加访谈对象的类别（如医务社工、慢性病患者、慢性病患者的照护者等）及数量，以增加访谈结果的可借鉴性，为开展更适宜本土化的慢性病患者医务社会工作提供参考意见。
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